【組成】制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白術(shù)9g，白芍9g。

【功用】溫陽化飲。

【適應(yīng)證】膀胱炎、腎炎、腎病綜合征，脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛諸證。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】王某，女，75歲。初診日期1964年8月20日。尿頻、遺尿、淋漓3個月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿頻，診斷為膀胱炎，用抗生素治療而愈。今年5月又出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，又用抗生素治療而療效不佳，因長期口服西藥，出現(xiàn)食欲差、惡心、頭暈等而求中醫(yī)診治，曾服木通、車前子、黃柏、益智仁、桑螵蛸、芡實(shí)等藥而未見明顯效果。現(xiàn)癥：尿頻、遺尿、淋漓，小腹麻木脹痛，心悸，頭暈，腰酸痛，惡心，納差，惡寒，四逆，苔白潤，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)遲，證屬里虛寒飲凝滯，治以溫陽化飲，予以真武湯：制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白術(shù)9g，白芍9g。結(jié)果：上藥服一劑，惡心、頭暈已，食欲改善，小便頻減，服3劑，諸癥皆已。

【解讀賞析】《傷寒論》第84條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身困動，振振欲瓣地者，真武湯主之。

316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利?；蛳吕?，或嘔者，真武湯主之。

在《傷寒論》中，真武湯的配比(組成)茯苓、芍藥、生姜(切)各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚(炮，去皮，破八片)。根據(jù)考古已有定論的研究結(jié)果，漢代一兩約合現(xiàn)代15g，生附子一枚大致在20~30g，假定生附子毒性為制附子的2倍。那么真武湯的組成應(yīng)為：茯苓45g，芍藥45g，生姜45g，白術(shù)30g，制附子25g。藥典中規(guī)定附子最高劑量為10g，以如此輕的劑量要力挽四逆為重之癥誠然難矣!無怪用之乏效，實(shí)際并非古方乏效，而是劑量太輕。

《古今名醫(yī)方論》趙羽皇謂：“真武一方，為北方行水而設(shè)。用三白者，以其燥能制水，淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱，必用為佐者何居?蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關(guān)，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主?故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也。”

汪苓友先生說：“真武湯，專治少陰里寒停水，君主之藥當(dāng)是附子一味，為其走腎溫經(jīng)而散寒也。水來侮土，則腹痛下利，故用苓、術(shù)、芍藥，以滲停水，止腹痛，四肢沉重是濕，疼痛是寒，此略帶表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍藥酸寒，當(dāng)減之，極是。然上證是里氣虛寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍藥之酸，以少斂中氣。若咳者，水寒射肺既加細(xì)辛、干姜以散水寒；不妨加五味子以斂肺，但五味子酸味太厚，不需半升之多也；小便不利者，不得云無伏水，乃下焦虛寒，不能約束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄腎氣也；若下利者，里寒者，故去芍藥加干姜；嘔者，水寒之氣，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜為嘔家圣藥，若去附子，恐不成真武湯矣?！?/p>

劉渡舟先生指出：“真武湯又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神，因本方有扶陽驅(qū)寒鎮(zhèn)水之功，所以名為真武湯。用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證，《傷寒論》說腹痛小便不利，此為有水氣，指出了本方正的病機(jī)關(guān)鍵所在。陰虛陽亢者多動風(fēng)，陽衰陰盛者每多動水。這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水，一般用苓桂劑進(jìn)行治療。如果病及于腎，陽氣虛衰，心悸頭眩站立不穩(wěn)振振欲僻地，則必須用真武湯進(jìn)行治療。服用真武湯后，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可能用苓桂劑溫藥和之?！?/p>

本方證多是陽虛不能化氣，陽虛不能化津，陽虛不能化血，陽虛不能化精立說，辨析病機(jī)，歸納治要，多為疑、難、頑、怪之疾?？蓺w納為少陰陽虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦而導(dǎo)致的多種病癥。①見于本臟：其人小便不利，或不通，或陰囊潮濕，或蓄水為疝，或帶下清稀，或經(jīng)淡如水，或遺精滑泄，或陽痿不舉，或體漸肥胖。②滯留體表：肢體酸軟，怯冷、重著、疼痛、水腫；或陽氣不足，表衛(wèi)不固，而體常自汗，或過汗亡陽，或易于感冒，或風(fēng)丹隱疹。③脾腎同病，升降失調(diào)：腹?jié)M、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘。④壅滯肝經(jīng)：脅肋脹痛，頭目眩暈，筋惕肉眶，肢體痿廢，呃逆。⑤水氣凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神異常。⑥水泛高原：或喘、或咳。⑦上干清陽，壅蔽七竅：頭部昏、脹、重、痛，頭發(fā)脫落，記憶減退；或鼻塞流涕，或噴嚏連聲，或視物昏花，或牙齦腫痛。⑧氣化不行，濕滯經(jīng)脈：聲音嘶啞，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。舌體淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲。

少陰陽虛，或見陽虛不能化氣，陽虛不能化血，陽虛不能化津，陽虛不能化精四類病變。本方所治諸證，主要反映陽虛不能化津的水液失調(diào)。但陽虛不能化氣的心陽虛衰，表衛(wèi)不固，筋脈失溫亦較常見。陽虛不能化精的證象則間亦有之。就氣化不及的水液失調(diào)而言，反映了津液壅滯、升降紊亂、出入失常三類證象。腎系的小便不利，小便不通；體表的酸、軟、重、痛、腫；肝系的脅肋脹痛，肢體痿廢；心系的心悸、怔忡，精神異常；肺系的喘咳；七竅的蔽塞，都是津液變生為痰飲水濕，阻于各部的證象。腎系的陰囊潮濕，帶下清?。黄⑽傅膰I吐、泄瀉，都是津液升降紊亂的證象。體表的水腫，自汗；脾胃的便秘，都是津液出人失常的反應(yīng)。就陽氣虛衰反映的證象而言，腎陽為五臟陽氣根本，腎陽一虛，五臟均可受其影響，腎病及脾，可表現(xiàn)為中焦虛寒的腹痛；腎病及心，可表現(xiàn)為心陽虛衰的心悸、怔忡；腎病及肝，形寒怯冷，體常自汗等癥。

就腎陽不足，不能化精的病理而言，腎陽有化谷精為腎精，化陰精為陽氣的功能。腎陽虛損，既不能將陰精轉(zhuǎn)化為陽氣，又不能將水津蒸化為水氣，則濕濁下注。下注之濕濁，既擾動腎氣，使封藏不力，又令精隧松弛，精關(guān)不固，于是陰精流失，而為滑泄。若陽虛不能化谷精為陰精，則谷精凝結(jié)膜腠而似脂非脂；不能化水津?yàn)樗畾猓瑒t水津停積為濁液，“脂”凝液積，而漸成虛胖。

上述見癥雖然氣化不及都可出現(xiàn)，但并非氣化不及所特有，必須兼見畏寒怯冷，手足不溫，舌體淡胖有齒痕，脈象沉遲等癥，才是陽虛水停病機(jī)所致。其中舌體淡胖有齒痕，更是陽虛水停的辨證依據(jù)。因?yàn)椋w內(nèi)的氣血津液是流動不息的。氣血充足是正常生理現(xiàn)象，不會引起舌體變大，而水液屬濁陰之質(zhì)，最易壅滯，舌有齒痕是水濕壅滯的特異指征。此證舌淡且胖，自是陽虛氣化不及引起的水濕壅滯。

陳潮祖先生有驗(yàn)案一則，癥狀奇特，附之以供參考。

宜賓縣，農(nóng)民李某，50余歲，1978年春節(jié)就診。自述每日上午覺肚臍不斷吸氣，繼而腹脹難忍，雖用長巾緊束腰腹亦無濟(jì)于事，半夜后不斷矢氣，腹脹漸消，周而復(fù)始，已逾1年。奇異怪誕，聞所未聞。陳氏以其面色蒼白，體質(zhì)虛弱，舌體淡胖，斷為陽氣虛損，表衛(wèi)不固之變象，予以真武湯加當(dāng)歸、黃芪、五味子以溫陽化氣，實(shí)衛(wèi)固表。服此方3劑后，肚臍吸氣現(xiàn)象消失。此案說明，無論疾病的臨床表現(xiàn)多么復(fù)雜怪異，論治均當(dāng)以辨證為準(zhǔn)繩。

另，斯方還有數(shù)案值得參考。

治頭痛：劉渡舟先生曾治療李姓中年男子?；颊邽槠囁緳C(jī)，夏日開車時，經(jīng)常在休息空閑暢飲大量冰水或啤酒。熟料進(jìn)入秋季便發(fā)頭痛。每于夜間加重發(fā)則需用拳掌捶擊或服些止痛藥方能緩解。本人甚為痛苦。伴有視物昏花，病程已1個多月。望其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。辨為陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。附子12g，茯苓18g，白術(shù)9g，生姜12g，白芍9g，桂枝6g，炙甘草6g。服藥6劑后，頭痛明顯減輕，改服苓桂術(shù)甘湯4劑而愈。