（一） 表郁不解證

【詞解】

[1] 如瘧狀：意謂發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，似瘧非瘧，而呈不規(guī)則發(fā)作狀態(tài)，實非瘧疾之寒熱，定時發(fā)作。

[2] 清便欲自可：清，通圊，廁所，清便意為排便。欲，將要、接近之意。清便欲自可，即二便尚正常。

[3] 脈微緩：微，略微之意。脈微緩，即脈象略轉和緩之意。

[4] 陰陽俱虛：陰陽，表里也。陰陽俱虛，即表里俱虛。

[5] 熱色：紅色。

【提要】 太陽表證日久之三種轉歸及表郁輕證的證治。

【釋義】  太陽表證日久，邪氣漸微，正氣亦虛，正邪相爭不甚，是以發(fā)熱惡寒而一日數(shù)發(fā)，狀如瘧疾。然其不嘔，則邪氣未傳少陽；雖熱多寒少，但二便尚屬正常，表明邪氣未入陽明。此病程雖久，而風寒之邪仍羈留于表，屬表郁之輕證。

日久正虛邪微，其轉歸有多種可能，原文論其三：

一者，若脈轉和緩之象，是正氣來復，邪氣將去之征，為病證欲愈。

二者，若脈來微弱，惡寒更甚，表明表里陽氣俱虛，不可更用汗吐下攻邪之法。

三者，在發(fā)熱惡寒、熱多寒少、其人不嘔、清便欲自可的基礎上，更見面紅而身癢，是欲汗不得、陽郁不伸、邪郁不解之兆，治之宜辛溫小發(fā)其汗，方選桂枝麻黃各半湯。

本條寒熱發(fā)作特點，宜與少陽病和瘧疾寒熱相鑒別。

表郁證、少陽證、瘧疾寒熱鑒別表

23條與46條證治鑒別表

【選注】 成無己：發(fā)熱惡寒，而熱多寒少，為陽氣進而邪氣少也。里不和者嘔而利，今不嘔、清便自調者，里和也。寒熱……日二三度發(fā)，邪氣微也，……今日數(shù)多而脈微緩者，是邪氣微緩也，故云欲愈。脈微而惡寒者，表里俱虛也。陽，表也；陰，里也。脈微為里虛，惡寒為表虛，以表里俱虛，故不可更發(fā)汗更下更吐也。陰陽俱虛，則面色青白，反有熱色者，表未解也。熱色，為赤色也，得小汗則和，不得汗則不得邪氣外散皮膚，而為癢也。與桂枝麻黃各半湯，小發(fā)其汗，以除表邪。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》）

尤在涇：病在太陽，至八九日之久，而不傳他經，其表邪本微可知。不嘔、清便欲自可，則里未受邪可知。病如瘧疾，非真是瘧，亦非傳少陽也。乃正氣內勝，數(shù)與邪爭故也。至熱多寒少，一日二三度發(fā)，則邪氣不勝而將退舍矣。更審其脈而參驗之：若得微緩，則欲愈之象也；若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，當與溫養(yǎng)，如新加湯之類，而發(fā)汗吐下均在所禁矣。若面色反有熱色者，邪氣欲從表出，而不得小汗，則邪無從出，如面色緣緣正赤、陽氣怫郁在表、當解之熏之之類也。身癢者，邪盛而攻走經筋則痛、邪微而游行皮膚則癢也。夫既不得汗出，則非桂枝所能解；而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)，故合兩方為一方，變大制為小制，桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發(fā)散之用，且不使藥過病，以傷其正也。（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）

【治法】 辛溫輕劑，小發(fā)其汗。

【方義】

本方為桂麻二方各取1/3量合煎，或取二方煎液各3合相混（以此約之，其比例為1：1，故名桂枝麻黃各半湯），頓服。以小劑麻黃湯辛溫開泄，小劑桂枝湯調和營衛(wèi)，為辛溫發(fā)汗之輕劑。

【臨床運用】

本方為桂枝湯與麻黃湯之合方，既有開泄之功，復具調和之效。且二者用量均較原方大減，故而辛散開泄之力較弱，是發(fā)汗之輕劑。

據(jù)33例醫(yī)案統(tǒng)計，本方主要用治皮膚病如蕁麻疹、濕疹及急性扁桃體炎。中醫(yī)病證中的皮膚瘙癢癥、感冒、風疹、產后發(fā)熱、瘧疾、水痘等。其應用指征是：發(fā)熱，惡寒，丘疹，舌淡苔薄白，脈浮。（《傷寒論方證證治準繩》）

《傷寒論方古今臨床》認為：凡病延日數(shù)較多，正氣略虛，表邪未解而有面赤身癢，邪郁于表，欲汗出不得者，可用本方因勢利導。瘧疾熱多寒少，肢體惰痛，有桂枝麻黃湯證者，可用本方。

【案例】

劉某，女，30歲?；颊弋a后感冒，迭經中西藥治療無效，已延及三十余日，一直發(fā)熱不解，頭痛惡風，厭油納呆，精神倦怠，四肢乏力，每熱退之前微汗出，汗出后熱退身適。二便正常，夜寐較差，舌質淡，苔薄白，脈弱而緩。此產后體虛外感，延久失治，風邪怫郁于表不解之故。宜調和營衛(wèi)、解肌祛風為治。桂麻各半湯主之：桂枝錢半，白芍錢半，生姜一錢，炙草一錢，麻黃一錢，大棗四枚，杏仁一錢，水煎服。連進兩劑，一劑后發(fā)熱頓解，二劑后諸恙悉瘳。后來進補血之品，而起居飲食一如常人。（《重慶醫(yī)藥》1975；（4）：85）

【詞解】

[1] 再發(fā)：發(fā)作兩次。

【提要】 太陽病服桂枝湯后兩種轉歸及證治。

【釋義】  太陽表證，以桂枝湯汗之，若遍身微汗透暢，其病當愈。而發(fā)汗不徹或太過，皆屬不當。今大汗出，脈現(xiàn)洪大，而不見大渴、大煩、不惡寒、反惡熱之陽明里熱證象，且發(fā)熱、惡寒、頭痛諸癥未除，說明表證仍在，其病未愈。其脈之洪大，乃汗出之時，衛(wèi)陽浮盛于外使然。故宜續(xù)與桂枝湯解肌祛風，此其一也。

其二，若服藥后發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，一日數(shù)發(fā)，同時伴見面紅、身癢等，說明汗后正虛邪微，屬表郁輕證。惟其寒熱發(fā)作次數(shù)少于桂麻各半湯證，是正邪相爭更趨緩和，正虛邪微程度更明顯，治之宜辛溫解表，微發(fā)其汗，方用桂枝二麻黃一湯。

桂二麻一湯證與桂麻各半湯證鑒別表

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：服桂枝湯，大汗出，病不解，脈洪大，若煩渴者，則為表邪已入陽明，是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴，則為表邪仍在太陽，當更與桂枝湯如前法也。服湯不解，若形似瘧，日再發(fā)者，雖屬經邪，然終是風寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黃一湯，小發(fā)營衛(wèi)之汗。其不用桂枝麻黃各半湯者，蓋因大汗已出也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》）

尤在涇：服桂枝湯，汗雖大出而邪不去，所謂如水淋漓，病必不除也。若脈洪大，則邪猶甚，故宜更與桂枝取汗。如前法者，如啜熱稀粥，溫覆取汗之法也。若其人病形如瘧，而一日再發(fā)，則正氣內勝、邪氣欲退之征，設得汗出，其邪必從表解，然非重劑所可發(fā)者，桂枝二麻黃一湯以助正而兼散邪，而又約小其制，乃太陽發(fā)汗之輕劑也。（《傷寒貫珠集·太陽篇上》）

【治法】 辛溫輕劑，微發(fā)其汗

【方義】

本方用桂枝湯原方劑量5/12、麻黃湯原方劑量2/9組成，以此約之，其比例近似2：1，故名曰桂枝二麻黃一湯，其發(fā)散之力更微，而調和之力略強。

【臨床運用】

現(xiàn)代臨床應用范圍，與桂麻各半湯相似，可參閱前節(jié)內容。

《傷寒論方古今臨床》認為：有汗者宜桂枝二麻黃一湯，無汗者宜桂枝麻黃各半湯。

【案例】

1、李某，49歲。惡寒戰(zhàn)慄，發(fā)熱，熱后汗出身涼，日發(fā)1次，已病3日。伴見頭痛、肢楚、腰痛、咳嗽痰少、食欲不振，二便自調，脈浮緊，舌苔白厚而滑。治宜辛溫解表輕劑，與桂枝二麻黃一湯。處方：桂枝9g、白芍9g、杏仁6g、炙甘草6g、生姜6g、麻黃4.5g、大棗3枚。3日后復診，藥后寒熱已除，諸癥悉減，現(xiàn)惟心悸少氣，昨起腹中微痛而喜按，大便正常，脈轉弦緩。此因外邪初解，營血不足，氣滯使然。遂與小建中湯，1劑而安。（《傷寒論匯要分析》）

2、王右，寒熱往來，一日兩度發(fā)，仲景謂桂枝二麻黃一湯之證也。前醫(yī)用小柴胡，原自不謬，但差一間耳。桂枝15g、白芍12g、生草9g、生麻黃6g、光杏仁15g、生姜3片、紅棗5枚。服藥后覆衣而臥，須臾發(fā)熱，遍身漐漐汗出，其病愈矣。（《經方實驗錄》）

（二） 表郁內熱證

【詞解】

[1] 無陽：陽氣虛弱。

【提要】  太陽表郁內熱輕證的證治及禁例。

【釋義】  此條屬倒裝文法，“宜桂枝二越婢一湯”應置于“熱多寒少”句后。以其文辭簡約，應以方測證加以分析。既用桂枝二越婢一湯，而見發(fā)熱惡寒、熱多寒少證象，則表郁邪微可知；方用越婢，則里有郁熱可測，其證可伴見煩躁等熱象。綜而觀之，本證乃日久邪微，閉郁于表，且內有陽郁化熱之征，機理類于大青龍湯證，然其程度卻不可同日而語。治之宜桂枝二越婢一湯，微發(fā)其汗，兼清里熱。若發(fā)熱惡寒諸癥伴見脈微弱，則是陽氣虛弱，則不可發(fā)汗，否則易引起變證。

上述太陽表郁三證，同中有異，宜予鑒別。

太陽表郁輕證鑒別表

【選注】  章虛谷：此條經文，宜作兩截看。宜桂枝二越婢一湯句，是接“熱多寒少”句來，今為煞句，是漢文兜轉法也。若脈微弱者，此無陽也，何得再行發(fā)汗？仲景所以禁示人曰：不可發(fā)汗，宜作煞句讀。經文了了，毫無糾紛矣。（《傷寒本旨·太陽篇》）

【治法】  微發(fā)其汗，兼清里熱。

【方義】

本方用桂枝湯劑量的1/4、越婢湯劑量的1/8合方而成，以此約之，其比例為2:1，故名桂枝二越婢一湯。方中藥味劑量很輕，是微汗發(fā)散風寒而兼清里熱之代表方。

【臨床運用】

本方解肌祛風之力略強于清宣郁熱之力，類于大青龍湯，然劑量極其輕微，其效力自然不可與之相提并論。

據(jù)9例臨床病愈統(tǒng)計分析，本方可用于傷寒挾燥、慢性風濕性關節(jié)炎及慢性腎炎的治療，主要功效為外散風寒、內清郁熱。主要應用指征為：發(fā)熱惡寒、汗出、頭痛、關節(jié)腫痛、口渴。（《傷寒論方證證治準繩》）

【案例】

劉某，女，10歲。深秋感冒，延至初冬未愈。發(fā)熱惡寒，日發(fā)數(shù)次，脈浮無力，舌質紅，苔薄白。二便正常，飲食尚可。證為風寒表邪不解，寒將化熱而游離于表里之間的輕證。處方：麻黃3g、桂枝3g、芍藥3g、炙甘草3g、生姜3g、大棗4枚、生石膏6g、玉竹3g。共服2劑，得微汗而解。（《新編傷寒論類方》）

【詞解】

[1] 二陽并病：太陽病未解、繼而出現(xiàn)陽明病證。

[2] 面色緣緣正赤：緣緣，持續(xù)不斷之意。滿面持續(xù)發(fā)紅。

[3] 怫郁：郁遏或抑郁之意。

[4] 解之熏之：解之，指發(fā)汗以解表。熏之，指用藥物熏蒸發(fā)汗。

[5] 不足言：不值得一提。此處意為發(fā)汗量之少，不值一提。

[6] 坐：此處可解為“責”或“歸咎”。

【提要】 太陽病發(fā)汗不徹的三種轉歸及其證治。

【釋義】 本條宜作三段理解：

第一段，從句首至“不惡寒”止。說明太陽病發(fā)汗不徹底，病邪漸入陽明，形成太陽與陽明病證同時并存之局面，謂之太陽陽明并病。二陽并病若持續(xù)不解，可逐漸完全轉屬陽明，出現(xiàn)自汗綿綿，口渴心煩，不惡寒，乃至反惡熱等，是病邪悉歸陽明，太陽表證已罷，治宜清泄陽明里熱。

第二段，從“若太陽病證不罷者”至“當解之熏之”，申明前段所言之二陽并病的治療原則。盡管病邪逐漸深入陽明，但在太陽表證未完全消失之際，不可輕率運用清下里熱之法，若誤用清下，必然會導致表邪盡陷于里，而變證蜂起。此時之滿面通紅，多責之于余邪郁表，陽氣閉遏，必伴發(fā)熱惡寒脈浮等癥，治當遵循先表后里之原則，予辛溫發(fā)散之輕劑，小發(fā)其汗，解除在表之余邪。若汗后表解里未和者，更以清下之劑，攻瀉其里熱可也。

第三段，從“若發(fā)汗不徹”至段末。承接第一段之“汗先出不徹”，論病情既未轉屬陽明、亦未形成并病之局。汗出不徹，表邪未盡，然病邪并不內傳，始終羈留于太陽之表，形成邪微而正虛之表郁輕證。今余邪郁表，發(fā)熱惡寒自是必然之癥，多見一日數(shù)發(fā)之象。邪閉陽郁，病者面色通紅，脈來滯澀而有力，周身不適而心煩不知其由，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，即是對病人煩躁不知所以的具體描繪。短氣者，肺氣因表閉而失宣故也。此表郁輕證的形成原因，惟當歸咎于發(fā)汗不徹，再與辛溫發(fā)散之劑，小汗即安。

【選注】 成無己：太陽病未解，轉并入陽明，而太陽證未罷者，名曰并病。續(xù)自微汗出、不惡寒者，為太陽證罷、陽明證具也，法當下之。若太陽證未罷者，為表未解，則不可下，當小發(fā)其汗，先解表也。陽明之經循面，色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表也，當解之熏之，以取其汗。若發(fā)汗不徹者，不足言陽氣怫郁，止是當汗不汗，陽氣不得越散，邪無從出，擁甚于經，故躁煩也。邪循經行，則痛無常處，或在腹中，或在四肢，按之不可得而短氣，但責以汗出不徹，更發(fā)汗則愈。內經曰：諸過者切之，澀者陽氣有余，為身熱無汗。是以脈澀知陽氣擁郁而汗出不徹。（《注解傷寒論·太陽篇》）