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傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（73） 第六章、太陽(yáng)陽(yáng)明合病 14、麻杏石甘湯 【組方】：麻黃四兩，杏仁五十個(gè)（20克），炙甘草二兩，石膏半斤(綿裹)。上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 傷寒63：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 傷寒論162：下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。 太陽(yáng)病發(fā)汗后表不解并非「不可更行桂枝湯」；太陽(yáng)病下（逆治）后也并非「不可更行桂枝湯」。本條「不可」者，指病情已發(fā)生「不可」的變化。 「汗出而喘」之「汗出」與桂枝湯之自汗有異，與越婢湯之汗卻相似，乃因伏熱（里熱）而出富黏稠性之汗也?！复古c桂枝加杏仁厚樸湯的喘也不同，本條是里熱上雍的喘，而不是桂枝加杏仁厚樸湯氣上沖的喘。 「無(wú)大熱」者，既指表無(wú)顯熱，意味尚有殘表，又指里熱尚未達(dá)到承氣湯證程度。 因此，這是太陽(yáng)陽(yáng)明并病。 麻杏石甘湯是溫病的一個(gè)典型的經(jīng)方。辛（麻黃）涼（石膏）甘（甘草）潤(rùn)（杏仁）俱全。曹穎甫先生論麻杏石甘湯，謂這是溫病派祖方，觀吳鞠通「辛涼解表」數(shù)方，只對(duì)極輕癥者有效，若深明麻杏石甘湯之法者，何至于每個(gè)患者都要從「病在衛(wèi)」拖延至「病在氣」？ 麻黃合杏仁則治身疼痛而喘，麻黃合桂枝則治惡寒無(wú)汗，麻黃合石膏則治熱而汗出。本方有麻黃、杏仁、石膏，而無(wú)桂枝，故兼解表又治里熱汗出而喘也。 氣管炎、肺炎、哮喘等常見(jiàn)本方證。 15、越婢湯 【組方】：麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者，加炮附子一枚；風(fēng)水加術(shù)四兩。 這條是水氣病中的風(fēng)水，內(nèi)容不復(fù)雜，但背景卻頗費(fèi)筆墨。關(guān)于水，是中醫(yī)最具特色的領(lǐng)域，西醫(yī)不大在行。水氣病與濕痹（包括歷節(jié)）、飲談的都是水，但水氣病有水腫。水氣病分五種。 外感情況下的水腫，脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)或惡寒，這是「風(fēng)水」。 水滲透在表，脈浮，但無(wú)外感，腳腫，腹部也腫，但腹內(nèi)并不脹，或渴或不渴，這是「皮水」。 水在心下胃的部份，往上壓致喘，脈沉遲，這是「正水」。 水在肚臍以下，脈沉，腹?jié)M，不喘（與正水不同），這是「石水」。 「黃汗」也是水氣病，脈沉遲，水郁引起發(fā)熱，有氣上沖而胸滿疼，四肢及頭面腫，老出汗而熱不退，汗黃。這個(gè)汗乃正不勝邪的正虛，水邪常留，正氣（津液）反而變?yōu)楹钩隽?，久熱必傷血分，而致癰瘡之變。 除了這五種水氣病，還有小便不利或營(yíng)衛(wèi)不利使水積于體內(nèi)形成里水，但里水既可能是正水也可能是石水，還可能與外邪結(jié)合形成風(fēng)水，或因脈絡(luò)虛水溢于表而成皮水，故里水并不單獨(dú)列為一類。 現(xiàn)在專門(mén)談一下風(fēng)水。 風(fēng)水之成因，一個(gè)，正邪交爭(zhēng)于表，若氣強(qiáng)風(fēng)弱表邪不解，在內(nèi)就形成風(fēng)水。另一個(gè)，體內(nèi)原有水氣，又受外感，也能夠發(fā)生風(fēng)水。 風(fēng)水的外證多種多樣，比如眼泡臃腫，脖子兩側(cè)的動(dòng)脈跳動(dòng)可見(jiàn)，時(shí)時(shí)咳，手足腫，等等?？傊?，有外邪身上腫，就叫做風(fēng)水。 風(fēng)水有疼有不疼。比如脈浮緊，身疼痛，若有腫，就是風(fēng)水；又如脈浮緩，身不疼，但重（水腫），乍有輕時(shí)，也是風(fēng)水。風(fēng)水一般用汗法。 現(xiàn)在回到本條。 「風(fēng)水」（開(kāi)首定性），「惡風(fēng)」（有外邪），「一身腫」（有表水），「脈浮」（太陽(yáng)表），「不渴」（重要），「續(xù)自汗出」（汗多有陽(yáng)明內(nèi)熱），「無(wú)大熱」（表里皆無(wú)大熱，表為殘表，里熱亦不深）?！敢簧砟[」的「脈浮」排除了純粹表虛。這是太陽(yáng)陽(yáng)明合、并病。不渴，才可以發(fā)汗。按照金匱水氣篇第4條：「然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗?！?/p> 越婢湯主之。外解表內(nèi)清熱。此方類同麻杏甘石湯，為外邪內(nèi)熱的治劑。但無(wú)杏仁則治喘的作用較弱，但有生姜大棗則健胃逐水的作用加強(qiáng)，石膏清里熱。常見(jiàn)于急、慢性腎炎。 「惡風(fēng)者加附子一枚」、「風(fēng)水加術(shù)四兩」是后人加的，不要。風(fēng)水也不限于越婢湯一個(gè)方子。如果本方證基礎(chǔ)上又有小便不利，則用越婢加術(shù)湯。如果惡風(fēng)相當(dāng)厲害，里熱卻不明顯，那就是純粹表虛，不去考慮陽(yáng)明，改用防己黃芪湯。所以，仲景的辯證十分嚴(yán)謹(jǐn)。 16、桂枝二越婢一湯 【組方】：桂枝，芍藥，麻黃，炙甘草各十八銖（12克），大棗四枚，生姜一兩二銖（17克），石膏二十四銖(16克，綿裹)。上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 發(fā)熱惡寒乃表未解，熱多寒少，外邪已漸衰，里熱則盛起。不言「脈微緩」而言「脈微弱、無(wú)陽(yáng)」，指津液虛，也印證里熱生而“熱多”?！安豢砂l(fā)汗”者，隱言無(wú)汗，雖無(wú)汗卻不能用麻黃湯發(fā)汗，因?yàn)橐粍t據(jù)上分析乃太陽(yáng)陽(yáng)明并病，且津液已虛（無(wú)陽(yáng)），故解表當(dāng)行小汗，“宜桂枝二越婢一湯”。越婢湯本《金匱》風(fēng)水方，本條情況并無(wú)風(fēng)水，故減量后已非越婢方原義。合方解表兼清熱，雙解太陽(yáng)陽(yáng)明。 |
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