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傳導(dǎo)有阻滯， 常見是房室 。 云里霧里現(xiàn)， 那是左束支。 偶爾遇到時， 有招怎么使？ 撥開這片云， 就可見天日。 初秋，碩果累累，暖陽高照，心臟傳動系統(tǒng)的代表大會又如期召開。參會的代表團(tuán)有：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及普肯野纖維代表團(tuán)。本欄目應(yīng)邀參加了左、右束支代表團(tuán)小組的討論會。會上，大家先后圍繞“傳導(dǎo)阻滯”等問題發(fā)表了意見。與會代表談原因，話利弊，積極建言并提出真知灼見。 下面請聽本欄目帶來的在左、右束支代表團(tuán)分組討論會上的報(bào)道： 主持人：今天，我們左、右束支代表團(tuán)小組討論會的議題是傳導(dǎo)阻滯。 下面就請左、右束支發(fā)言。 右束支：我先說說吧。大家好，我們右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）有兩種情況： 一是不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 二是完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 上述二者常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，亦可見于正常人。RBBB不一定有廣泛的心肌損害，如不伴有器質(zhì)性病變，常無重要意義。因?yàn)镽BBB本身對血流動力學(xué)無明顯影響，臨床上常無癥狀，所以常無需特殊處理。 主持人：下面請大家關(guān)注一下左束支吧，先請左束支的兩個分支發(fā)言。 左前分支：在左束支發(fā)言之前，我先介紹下自己。我的特點(diǎn)是細(xì)而長，分布在左心室前壁及側(cè)壁，接受左冠脈前降支血供，故傳導(dǎo)阻滯較為常見。 左后分支：前后不分家，我也說說特點(diǎn)。我是粗而短，分布在左心室后壁、下壁，同時接受左冠脈和右冠脈的雙重血供，故較少發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。 左束支：大家把我放在后面發(fā)言，可見左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）所受到的重視。不同于RBBB，LBBB常伴有器質(zhì)性心臟病，很少見于無心臟病者。 1. 缺血 從我的左前后分支的血供就可以看出，左或右冠狀動脈發(fā)生病變時，都有可能對左束支造成影響。因此，新發(fā)生的患者，首先會考慮有心肌缺血。 另外，在器質(zhì)性心臟病中，因左心室舒張期壓力增加對傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。傳導(dǎo)系統(tǒng)是走行于心內(nèi)膜下的，表淺且脆弱，所以在壓力下可能會出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，這也是為何很高比例的心衰患者會出現(xiàn)LBBB。 2. 衰老 有部分LBBB被認(rèn)為是老年人心臟骨架纖維化引起，屬于機(jī)械性因素。因?yàn)長BBB的阻滯部位多出現(xiàn)在希氏束和左束支連接部位（分支之前），也位于室間隔膜部與頂部的連接組織中間，是最最易受損的部位，很容易受到擠壓出現(xiàn)問題，尤其當(dāng)心臟纖維三角區(qū)域出現(xiàn)鈣化時。 3. 瓣膜置換術(shù)的后果 主動脈瓣置換術(shù)后，置入的瓣膜與左束支臨近，因此換瓣手術(shù)有可能壓住左束支，造成LBBB。 臨床意義就很明顯了 1. LBBB幾乎總是提示潛在的心臟疾病，如急性發(fā)生往往提示有較廣泛的心肌缺血。如果心率在正常范圍，無血流動力學(xué)變化的，不需特殊處理。 2. 當(dāng)右束支、左前或左后分支中的兩支被部分或完全阻滯時，就會發(fā)生雙束支傳導(dǎo)阻滯。 其中，如果一個束支被完全阻滯而其他束支僅被部分阻滯時，束支傳導(dǎo)阻滯的類型為Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。常見的是RBBB+LAH（左前分支阻滯），少見的是RBBB+LPH（左后分支阻滯）。 而所有三大束支都被完全阻滯時，導(dǎo)致Ⅲ度AV傳導(dǎo)阻滯。 那么如何正確處理此類患者? 首先，針對病因治療，包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、缺氧及二氧化碳蓄積等。 其次，雙束支、三束支傳導(dǎo)阻滯，有可能發(fā)生心室停搏，需要進(jìn)行心臟評估。緊急手術(shù)，有條件的話，在全麻誘導(dǎo)前或局麻開始前經(jīng)靜脈起搏器導(dǎo)管安裝臨時起搏器。如果手術(shù)可以推遲24-48小時，則行動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動檢查并檢測心肌同工酶水平，以排除可能存在的心肌缺血或梗死。 最后，就是阿托品及異丙腎上腺素的使用。 主持人： 凝心聚力謀發(fā)展，奮發(fā)有為開新局。在會議上左右兩束支的發(fā)言，使我們領(lǐng)會了束支傳導(dǎo)阻滯的原因及臨床意義，重視了對傳導(dǎo)阻滯病人的心臟病風(fēng)險做出正確評估，以及必要時安裝臨時起搏器。這樣就能正確使用抗膽堿能藥物及腎上腺素能激動劑藥物，來治療圍術(shù)期發(fā)生的嚴(yán)重心動過緩。那么對于左束支傳導(dǎo)阻滯，大家還有補(bǔ)充嗎？ 本文部分資料參考北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授的文章。 主持人：蕭勝天 右束支、旁白：天瑤 左前分支：游小蓓 左后分支：酥羋（朱玲） 左束支：麻嶸太 撰稿：酥酥麻 后期：蕭勝天 排版：肖卓  |
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