病例

某個女性患者，62歲，體重55kg，因“膽囊結石”入院。平時活動正常，『偶感頭暈；糖尿病3 年，口服降糖藥物治療，血糖控制可；高血壓2級5 年，平素服用降壓藥，血壓控制不詳。

入院實驗室檢查、影像學檢查無明顯異常，血糖正常，血壓135/87mmHg，心電圖提示：竇性心動過緩，心率57次/分，二度I型房室傳導阻滯，ST-T改變。

術前訪視無其他補充，擬在全麻下行膽囊切除術。此時作為訪視的麻醉醫(yī)生該如何評估和處理呢？對于這樣一個風險不高但又有可疑癥狀的傳導異常病人，要不要裝起搏器呢？如果心內(nèi)科醫(yī)生覺得沒有必要安裝，作為麻醉醫(yī)生又需要做哪些準備呢？

在每天的術前訪視中，我們會遇到各種各樣心動過緩和傳導異常的病人（如圖1所示），雖然可以求助心內(nèi)科的專科評估，但在圍術期管理中，麻醉醫(yī)生的考慮或許和心內(nèi)科安置起搏器的指征有所不同。

起搏器，裝還是不裝？

傳導系統(tǒng)

心臟竇性節(jié)律的起搏點是竇房結，竇房結發(fā)出沖動在激動心房的同時，通過三支結間束傳導至房室結，在房室結做極短暫的延遲，又傳導至希氏束，然后分成兩路，一路左束支，一路右束支。

『右束支』沿室間隔右側面下行，起始部位于心內(nèi)膜表面，中部位置深，遠側又于心內(nèi)膜深面走形，經(jīng)隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，分支分布于室壁心肌。

『左束支』沿室間隔左側心內(nèi)膜深面走形，約在室間隔上、中1/3交界處形成左前分支和左后分支。

『左前分支』向前上方走形，分支呈放射狀分布于左心室前上部，即前乳頭肌、室間隔前部、左心室前壁和側壁心肌。左后分支向后下方走形，分布于左心室膈壁、室間隔中部和后部心肌。

在整個心臟傳導系統(tǒng)中，每個位點都可能發(fā)生傳導異常，從而出現(xiàn)癥狀和血流動力學紊亂，而臨床上常出現(xiàn)的問題的一般是竇房結、房室結區(qū)和室內(nèi)的各個束支，以此分為三大類。

『竇房結功能障礙』：竇性心動過緩（＜50次/min）、竇性停搏（＞3.0s）、竇房傳導阻滯、病竇綜合征......

『房室傳導阻滯』：一度房室傳導阻滯、二度房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、高度）、三度房室傳導阻滯。

『室內(nèi)傳導異?！?/strong>：右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、左后分支傳導阻滯。

臨床評估

對于心動過緩和傳導異常，病人可無癥狀，或者癥狀不典型：疲倦、乏力、頭暈、心悸等；以及心、腦、腎等重要器官供血不足：暈厥、黑朦、心衰、阿斯綜合征；嚴重的可能繼發(fā)室顫、心臟停搏。

對于診斷，除了常規(guī)的靜息心電圖，還要重視病史采集和體格檢查，以了解發(fā)作的病因和誘因，關注是否有潛在的器質性心臟病和全身性疾病。

此外一些非侵入性檢查也很重要，比如動態(tài)心電圖、心臟影像學（MRI、超聲心動圖、核素顯像）、實驗室檢查（血氣分析、甲狀腺功能）、基因檢查（心肌?。⑺吆粑O(jiān)測等。

對于復雜病人，最終還是要經(jīng)過心內(nèi)科的心臟電生理檢查才能明確傳導異常發(fā)生的位點和類型。

需要再次重點強調(diào)癥狀的評估，尤其是不要放過不典型癥狀。在下篇關于要不要裝起搏器的問題上，癥狀有無以及嚴重程度往往是決定性因素。

病因解讀

竇房結和房室結異常的可逆病因如急性心梗、心臟外科手術、房顫、電解質紊亂、低血糖、甲減、應用特殊藥物（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛中毒），不可逆病因包括退行性改變，心肌炎，心肌病等。

對于長期存在的無明顯癥狀的傳導異常，危險程度一般比較低，對于新發(fā)的傳導異常需要引起注意，需要尋找可能的病因和誘因，術前盡量糾正。

一般來說房室結阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性越差，危險性也愈大。風險較小的一度和二度I型多是功能性或病變位于房室結或希氏束的近端，而二度II型和三度房室傳導阻滯多數(shù)器質性損害，病變大多位于希氏束的遠端或靠近束支部位。

室內(nèi)傳導異常在臨床上也比較常見，可見于健康人群和有器質性心臟病的人群，尤其是在70歲以上的老年人群。

圖：室內(nèi)傳導異常的潛在病因

根據(jù)QRS波群的時限是否≥0.12s，分為完全性和不完全性束支阻滯。所謂完全性束支阻滯并不意味在該束支上激動絕對不能傳導，只要兩側束支激動的傳導時間差別超過40ms以上，阻滯一側的心室就會被對側傳導激動，表現(xiàn)為完全性束支阻滯。

右束支細長，左前降支供血，不應期一般比左束支長，發(fā)生阻滯較多見，可見于器質性心臟病和健康人。QRS波群前半部接近正常，后半部時間延長，形態(tài)改變。

左束支粗而短，雙側冠脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯。大多為器質性病變所致。QRS中部以后除極過程緩慢，主波增寬、粗鈍有切跡。

左前分支細長，左前降支供血，易發(fā)生傳導阻滯。左后分支較粗，具有雙重血供，阻滯比較少見?？偟膩碚f束支阻滯的主要心電圖特點是QRS波群時限延長及形態(tài)發(fā)生改變。

關于評估還有很多細節(jié)無法詳述，還需要在臨床工作中逐漸積累經(jīng)驗，才能對這一類心律失常病人做出更準確的評估和判斷。