本文介紹了電生理的特點，以及乳頭肌起源的室早／室速的診斷和消融需與其他左心室特發(fā)性室早/室速相鑒別。

電生理特點

　　起源于左心室乳頭肌的室早／室速患者的電生理特點是：（1）基線心電圖和心腔內(nèi)傳導時間正常；（2）后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下；（3）心房和心室程序刺激不能誘發(fā)室速，心室超速起搏可能不能終止心動過速；（4）室速不能夠被拖帶；（5）用異丙基腎上腺素可以誘發(fā)室早／室速；（6）最早激動點位于左心室乳頭肌的基底部與心肌交界處；（7）在最早激動點沒有高頻電位，提示浦肯野纖維不參與心動過速。在消融成功處記錄到的浦肯野電位，在竇性心律下領(lǐng)先于局部的心室肌電位，而在室早／室速時則心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位，提示可能為遠場電位；（8）對用傳統(tǒng)方法消融后復發(fā)的患者使用冷鹽水灌注消融導管再次消融可獲成功，提示室早/室速起源于乳頭肌的深處。

鑒別診斷

　　乳頭肌起源的室早／室速的診斷和消融需與其他左心室特發(fā)性室早/室速相鑒別：

　　第一，左心室流出道室早／室速較易識別，電軸左偏且最早激動點在主動脈瓣下方或主動脈竇內(nèi)；另有一些左心室局灶室早／室速起源于心外膜，最早激動點在心大靜脈；還有一些可起源于二尖瓣環(huán)下心室側(cè)。這些室早／室速均可以通過心電圖形態(tài)和精細標測最早激動點來區(qū)分，且均遠離乳頭肌部位。

　　第二，左心室乳頭肌起源室早／室速還需與形態(tài)相近的室早／室速相鑒別：有器質(zhì)性心臟病患者的室早／室速常常為折返機制，其QRS波可能呈任何形態(tài)。這種室早／室速可以通過識別心外膜和心內(nèi)膜的低電壓區(qū)來診斷，消融針對竇性心律下的舒張早期電位、室速發(fā)作時的舒張中期電位。而這些特性是乳頭肌局灶起源的室早／室速不具備的。

　　第三，起源于左心室后組乳頭肌的室早／室速需與臨近的左后分支室早／室速鑒別：（1）左后分支室速一般無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，呈右束支傳導阻滯圖形和電軸左偏。在室間隔成功消融可以記錄到獨立的束支電位，心室快速起搏能夠拖帶提示與折返相關(guān)；（2）束支內(nèi)折返室速和自主型分支室速可見于擴張型心肌病患者和無器質(zhì)性心臟病的患者，此類患者往往存在傳導系統(tǒng)障礙，HV間期異常或基線QRS波增寬呈束支傳導阻滯圖形。束支內(nèi)折返室速的機制是折返，可以被拖帶和被程序刺激誘發(fā)且可被超速起搏終止，可通過消融左前分支或左后分支來去除；（3）自主型室速則不存在高頻電位，提示并非起源于傳導系統(tǒng)，而是起源于浦肯野纖維，在心動過速時可見局部心肌激動之前存在高頻電位。

　　第四，起源于左心室前組乳頭肌的室早／室速需與臨近的左前分支室早／室速相鑒別：（1）與左前分支室速相比，前組乳頭肌起源的室速QRS波更寬大（＞150 ms），分支型室速在V1導聯(lián)均呈RSR’形，而乳頭肌起源的室速在V1導聯(lián)的QRS波以單相R波或QR為主。（2）左前分支室速呈右束支傳導阻滯和典型左后分支傳導阻滯圖形，前組乳頭肌起源室速通常呈右束支傳導阻滯圖形且電軸向下。（3）左前分支室速的有效消融靶點均可記錄到收縮期前浦肯野電位，而乳頭肌起源室速僅可記錄到浦肯野纖維與心肌交界處的遠場浦肯野電位。