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摘要 目的：左心室后乳頭肌起源的室性早搏（室早）因其體表心電圖與左后分支參與的特發(fā)性室性心動過速（室速）一樣，都表現(xiàn)為電軸左偏，伴右束支阻滯合并左前分支阻滯，因此有相當(dāng)一部分被誤認(rèn)為分支性室早。為了明確二者起源點(diǎn)的異同，我們采用術(shù)中腔內(nèi)超聲心動圖導(dǎo)管（ICE）來實(shí)時(shí)監(jiān)測消融靶點(diǎn)的確切解剖位置。 方法：選擇3例頻發(fā)室早患者（2男1女），平均24小時(shí)室早3萬多次，心臟彩超均未見心臟結(jié)構(gòu)異常。在三維電解剖系統(tǒng)（Carto XP）指導(dǎo)下，跨主動脈瓣逆行送入3.5mm冷鹽水磁定位標(biāo)測電極于左心室，以激動標(biāo)測構(gòu)建左心室內(nèi)膜圖。以室早時(shí)提早最多；起搏時(shí)能得到12/12導(dǎo)聯(lián)一致的QRS形態(tài)以及放電20秒內(nèi)室早逐漸減少和消失作為理想靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。在理想靶點(diǎn)確認(rèn)后，經(jīng)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（ICE）確認(rèn)消融導(dǎo)管在左心室內(nèi)的確切位置，并記錄和分析其局部雙極電位圖，以此發(fā)現(xiàn)它與經(jīng)典左心室特發(fā)性室速之間的異同，為以后的標(biāo)測和消融提供真實(shí)可靠的參照。 結(jié)果：ICE證實(shí)該3例室早靶點(diǎn)均位于左心室后乳頭肌根部或中段，其解剖位置與左心室特發(fā)性室速靶點(diǎn)明顯不在同一位置，其消融位點(diǎn)較特發(fā)性室速更靠心尖部；其局部雙極電位在竇律時(shí)偶爾也可記錄到浦氏電位，但在早搏時(shí)都不能記錄到浦氏電位，說明其為肌源性起源，而特發(fā)性室速靶點(diǎn)無論竇律下還是室速時(shí)均可記錄到清晰地浦氏電位；體表心電圖盡管可鑒別的特征不多，但后乳頭肌起源的室早較特發(fā)性室速胸前導(dǎo)聯(lián)（V2-V4）QRS波明顯要寬（前者平均124ms，后者僅86ms），R/S≤1移行也早于特發(fā)性室速（后乳頭肌室早在V3導(dǎo)聯(lián)移行為R/S≤1，特發(fā)性室速在V5導(dǎo)聯(lián)才移行為R/S≤1）。消融10余小時(shí)后，室早全面復(fù)發(fā)。一個(gè)月時(shí)復(fù)查Holtor，24小時(shí)平均室早1萬余次，二尖瓣功能未受到任何影響。 結(jié)論：通過實(shí)時(shí)ICE證實(shí)，后乳頭肌室早無論起源位置、體表心電圖形態(tài)還是局部靶點(diǎn)電圖均與特發(fā)性室速有所區(qū)別，這類室早消融效果較差，易復(fù)發(fā)。如何在增強(qiáng)消融強(qiáng)度、擴(kuò)大消融范圍和避免乳頭肌損傷之間找到平衡點(diǎn)是該類室早消融的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】 心腔內(nèi)超聲心動圖；后乳頭肌；室性早搏；射頻消融 【Abstract】 Objective Premature ventricular contractions (PVCs) originated from posterior papillary muscle (PPM) of left ventricle is often misdiagnosed as PVCs originated from left posterior brunch which usual mediate idiopathic left ventricular tachycardia(ILVT). because PPM-PVCs share the similar electrocardiogram morphology with ILVT，Both of their QRS morphology show right bundle brunch block( RBBB) incorporate into left anterior fascicle block(LAB) with left axis deviation. To distinguish the origin, IntraCardiac Echocardiography(ICE) was used to monitor the location of optimal ablation sites for PPM-PVCs. Methods 3 patients (2 male, 1 female) with frequent PVCs (>30000 beats/24h) were selected for catheter ablation therapy guided by Carto mapping system and intracardiac echocardiography(ICE). irrigation ablation catheter (3.5mm, Navi-star ,bioscience & webster) was introduced into the left ventricle retrograde across the aortic valve, activated electroanatomic left ventricular model were constructed. Optimal ablation sites were identified as : 1) earliest active site during PVC , 2）obtained QRS morphology identical to PVC in all 12 leads during pace mapping and 3）PVCs were eliminated within 20 seconds when radiofrequency were delivered. Once optimal ablation site were identified, ICE catheter was positioned at the inferior septum of right ventricular outflow tract(RVOT) to identify the anatomical location of ablation sites. Then, local bipolar electrograms were analyzed and compared with that of idiopathic ventricular tachycardia. Results ICE identified the ablation sites of these three patients were all located at posterior papillary muscle. The ablation site for PPM-PVCs are more left and near the heart apex compared to that of ILVT; Further , to PPM-PVCs , its bipolar electrograms at ablation sites occasionally presented P potential during sinus rhythm but never during PVC itself, indicating its muscle origin. While to ILVT, P potential constantly presented both during sinus rhythm and PVCs and being marker of optimal ablation site for ILVT. As to QRS morphology of ECG, There exist two obvious difference between PPM-PVCs and ILVT. One difference is QRS width of PPM-PVCs in V2-V4 is much wider than that of ILVT (124ms VS. 86ms), another difference is R/S≤1transition earlier in PPM-PVCs than that of ILVT(PPM at lead V3 ,while ILVT after lead V5). PVCs recurred 10 hours after the procedure in all 3 patients, and remained one month follow up. No impaired function occurred associated with mitral valve. Conclusion Real-time ICE monitoring help to demonstrate that PPM-PVCs is a special kind of PVCs with distinctive origination, ECG morphology and local bipolar electrogram. However, PPM-PVC have high ablation recurrence. How to balance the more intensive and enlarger ablation with impaired PPM function is still beyond resloved. [Key words] IntraCardiac Echocardi ography (ICE), pos terior papillary muscle (PPM), premature ventricular contraction (PVC), Radiofre quency Cath eter Abla tion(RFCA). 既往對于左心室乳頭肌起源的室性早搏（室早）認(rèn)識較少，普遍覺得與消融其它位置（如二尖瓣環(huán)，主動脈瓣二尖瓣纖維聯(lián)合體等）的室早相比，導(dǎo)管到位難、貼靠穩(wěn)定性差，因而消融成功率低而復(fù)發(fā)率較高，但都不能明確指出導(dǎo)管在心腔內(nèi)的確切位置。另外大多數(shù)后乳頭肌起源的室早其心電圖與左心室特發(fā)性室性心動過速（室速）非常相似，二者在常規(guī)X線下靶點(diǎn)影像位置也相互接近，以致常有誤將乳頭肌起源的室早當(dāng)做浦氏纖維參與的分支性室早而標(biāo)測P電位來定位靶點(diǎn)的情況發(fā)生。明確提出乳頭肌起源室早的概念是近幾年發(fā)展起來的，主要得益于超聲心動圖（經(jīng)胸或心腔內(nèi)超聲）對消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的精確定位。同時(shí)還證實(shí)消融這些部位的室早有助于逆轉(zhuǎn)心腔的進(jìn)一步擴(kuò)大1。本文就介紹利用腔內(nèi)超聲心動圖（ICE）的實(shí)時(shí)監(jiān)測，來對后乳頭肌起源的室早進(jìn)行標(biāo)測和消融，并據(jù)此從心電圖上比較其與左心室特發(fā)性室速的異同。 標(biāo)測和消融 導(dǎo)管放置：常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置10極冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈送入11F鞘，經(jīng)該鞘送入心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（10F，AcuNav Siemens, Biosense-Webster）至下腔靜脈，再經(jīng)右股動脈跨主動脈瓣逆行送入冷鹽水灌注標(biāo)測導(dǎo)管（7.5F, 3.5mm Navi-star, Biosense& Webster,Inc ）至左心室。 標(biāo)測：本組患者全部采用三維電解剖標(biāo)測（Carto XP, Biosense & Webster, Inc MN,USA）系統(tǒng),導(dǎo)管采用3.5mm磁定位泠鹽水灌注導(dǎo)管。采用雙極電位解剖標(biāo)測構(gòu)建左心室三維電解剖結(jié)構(gòu)圖（濾波30-400Hz），標(biāo)記出關(guān)鍵位點(diǎn)，如心尖部、二尖瓣環(huán)、His束等。另設(shè)置單極電圖（濾波10-500Hz）來判定導(dǎo)管在心室壁的貼靠程度，若單極電圖上ST段顯著抬高，提示導(dǎo)管與左室壁張力太大。 靶點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：1、激動標(biāo)測時(shí)提前體表QRS波最早；2、起搏標(biāo)測時(shí)得到至少11/12導(dǎo)聯(lián)一致心電圖；3、放電20秒內(nèi)室早迅速減少或消失。靶點(diǎn)位置初步確定后，將ICE導(dǎo)管跨三尖瓣送入右心室流出道低位間隔部，通過導(dǎo)管頭端的兩個(gè)調(diào)節(jié)旋鈕，可使導(dǎo)管頭端實(shí)現(xiàn)全方位彎曲，微調(diào)使其緊貼室間隔右側(cè)，并能清楚顯示大頭電極位置。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 射頻消融：功率設(shè)置30-40W，溫度43℃，灌注17-20ml/min。單元放電時(shí)間90-120S。20S內(nèi)室早減少甚至消失為有效靶點(diǎn)，可進(jìn)一步鞏固消融1-2單元，觀察20分鐘室早不出現(xiàn)結(jié)束操作，若室早再次出現(xiàn)，則微調(diào)大頭進(jìn)一步標(biāo)測和消融。 結(jié)果 1、3例患者，均完全符合事先確定的靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（見圖2），消融后室早逐漸完全消失，并觀察至少20分鐘后返病房。但術(shù)后次日心電監(jiān)測均不同程度出現(xiàn)室早復(fù)發(fā)，形態(tài)與術(shù)前類似。1月后Holter示仍室早頻發(fā)（見表2），但較術(shù)前明顯減少，也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流，患者也無任何不適。 2、靶點(diǎn)確定后，依常規(guī)方法經(jīng)豬尾（6F）導(dǎo)管手推對比劑行X線攝影，可顯示消融電極在心腔內(nèi)的相對位置，但不能確定其接觸的組織結(jié)構(gòu)（圖3）。而此時(shí)ICE實(shí)時(shí)監(jiān)測卻可清楚顯示該3例患者消融靶點(diǎn)均位于后乳頭肌處（見表2、圖3）。 圖2：3例患者起搏標(biāo)測圖（25mm/s紙速）：在每個(gè)靶點(diǎn)處起搏均實(shí)現(xiàn)了QRS波形態(tài)12/12導(dǎo)聯(lián)一致。 圖3：3例患者靶點(diǎn)位置圖。A：三維電解剖標(biāo)測顯示消融靶點(diǎn)（紅點(diǎn)）位置。B：X線不同投照位下經(jīng)6F豬尾導(dǎo)管造影顯示消融靶點(diǎn)位置。C：只有ICE實(shí)時(shí)監(jiān)測才清楚顯示3例患者靶點(diǎn)在心腔內(nèi)的確切位置均在后乳頭肌部位?？梢娕cICE相比，無論X線造影還是三維電解剖標(biāo)測均不能確認(rèn)靶點(diǎn)在心腔內(nèi)的確切解剖位置。（ABL：消融電極；CS: 冠狀靜脈竇電極；PPM：后乳頭肌；APM：前乳頭肌。） 3、該3例患者有2例在竇律時(shí)于靶點(diǎn)處可記錄到P電位（66.7％），而在室早時(shí)均沒有（見表2、圖4）。而ILVT無論在竇律下還是在室速發(fā)作中均可記錄到P電位。 圖4: 三例后乳頭肌室早（1、2、3）和一例左室特發(fā)性室速（Control）患者的靶點(diǎn)處局部雙極電位圖（100mm/s紙速），每例乳頭肌室早均附兩幅圖，前幅為靶點(diǎn)處在竇律時(shí)記錄到的電位圖，后幅為早搏時(shí)記錄到的電位圖。最后一幅為左室特發(fā)性室速（ILVT）時(shí)記錄到的電位圖。 圖5：后乳頭肌起源室早和左后分支起源的左室特發(fā)性室速（ILVT）體表心電圖對比。 結(jié)論 1、左心室后乳頭肌起源的室早盡管在體表心電圖形態(tài)上與左室特發(fā)性室速類似，但二者在心腔內(nèi)的解剖位置卻確實(shí)不同，前者位于靠近心尖部間隔側(cè)的后乳頭肌處，后者位于室間隔中段后部。借助超聲心動圖可明確靶點(diǎn)的確切解剖位置。 2、后乳頭肌室早盡管能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確標(biāo)測，消融急性期也有效，但復(fù)發(fā)率高，如何在強(qiáng)化消融和避免乳頭肌功能受損之間尋找平衡是這類室早消融的難點(diǎn)。 討論 經(jīng)導(dǎo)管標(biāo)測和消融乳頭肌起源的室早是近幾年來提出的，得益于超聲心動圖在心律失常標(biāo)測中的應(yīng)用。因?yàn)閮H從心電圖形態(tài)上很難將后乳頭肌起源的室早（PPM-PVC）與左后分支起源的左心室特發(fā)性室速（ILVT）區(qū)別開來。即使造影也不能明確靶點(diǎn)在左心室內(nèi)的確切解剖位置。因此常常有將后乳頭肌起源的室早當(dāng)做左后分支型室速反復(fù)在后室間隔區(qū)標(biāo)測P電位而致消融失敗的情況發(fā)生。正是基于以上考慮，本文試用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（IntroCardiac Echocardiogram, ICE）對術(shù)前初步判定為起源于后乳頭肌的室早在靶點(diǎn)確認(rèn)后幫助確定其在左心室內(nèi)的確切解剖位置，并反過來分析二者在心電圖、局部電位及消融效果等方面的異同。 本組3例頻發(fā)室早患者，首先經(jīng)常規(guī)室早標(biāo)測的靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)在左心室內(nèi)標(biāo)測到最佳靶點(diǎn)，但心室造影并不能明確該點(diǎn)在心室內(nèi)的確切解剖位置，此時(shí)利用ICE，可清楚地顯示該3例患者的最佳靶點(diǎn)均位于左心室后乳頭肌處。與既往認(rèn)為的可能起源于左后分支有明確的不同。明確這點(diǎn)后，反過來就可從體表心電圖形態(tài)、靶點(diǎn)處局部電位及消融效果等幾方面對這兩種室性心律失常進(jìn)行鑒別。 首先從心電圖上（圖5），二者均表現(xiàn)為電軸左偏，右束支阻滯合并左前分支阻滯，無法鑒別。二者間唯一的不同在于兩點(diǎn)。1、胸前導(dǎo)聯(lián)上后乳頭肌室早的QRS波寬度明顯寬于左后分支型室速的QRS波寬度。文獻(xiàn)報(bào)道2前者平均150 ± 15 ms，而后者平均127 ± 11 ms（P .001）。2、胸前R/S≤1移行導(dǎo)聯(lián)。后乳頭肌室早在V3-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R/S≤1移行，而ILVT一般在V6才移行。這可能是由于較ILVT，PPM-PVC更靠左，更靠心尖部之故。接著再從靶點(diǎn)處局部雙極電位上看（圖5），盡管二者在局部解剖位置上有差異，但二者都可記錄到P電位。所不同的是，左后分支性室速，無論在竇律下還是室速中，其前面均有P電位，證明其靶點(diǎn)處不僅位于P電位區(qū)，而且該P(yáng)電位本身還參與了室速的維持。而后乳頭肌室早，只在竇律下部分可記錄到P電位，本文3例中有2例在竇律時(shí)可記錄到P電位，記錄率大約66.7％，與文獻(xiàn)報(bào)道類似3，而在室早發(fā)作時(shí)，無一例可記錄到P電位，從而提示后乳頭肌室早是肌源性的，不需要蒲肯野纖維參與。最后從消融效果上分析，左后分支型室速，多數(shù)情況下只需標(biāo)測到清晰的后分支電位，對其進(jìn)行消融直至出現(xiàn)明顯的左后分支阻滯，絕大多數(shù)不會復(fù)發(fā)，只極少部分需強(qiáng)化消融，但一般位置均較局限，都在左后分支電位附近。而后乳頭肌室早盡管按常規(guī)標(biāo)測和消融策略，選擇相對最早激動點(diǎn)和起搏盡量12/12導(dǎo)聯(lián)一致處作為理想靶點(diǎn)，但放電效應(yīng)不同其它部位早搏一樣室早立刻消失，而是逐步減少至消失，本組患者需放電平均20秒左右室早才逐步減少，說明該處室早起源部位要深。同時(shí)也絕不能像消融其它部位室早一樣僅需點(diǎn)狀消融即可，而必須要擴(kuò)大消融，即呈片或線狀消融，而且要強(qiáng)化消融，即每點(diǎn)的消融功率和消融時(shí)間也較一般室早要高和長。但這又為日后乳頭肌功能損害帶來隱憂，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道在消融乳頭肌部位室早時(shí)強(qiáng)化消融還易誘發(fā)室顫4、5。因此在避免室早復(fù)發(fā)而擴(kuò)大和強(qiáng)化消融與避免乳頭肌功能損傷之間存在平衡點(diǎn)。本組3例患者在術(shù)后次日均不同程度復(fù)發(fā)，術(shù)后1月室早仍存在也提示盡管能用常規(guī)方法標(biāo)測到較理想靶點(diǎn)，能用ICE或經(jīng)胸超聲確定靶點(diǎn)在心腔內(nèi)的確切解剖位置，能用三維電解剖標(biāo)測和冷鹽水磁定位導(dǎo)管來實(shí)現(xiàn)高功率、大范圍消融，但并不能預(yù)防復(fù)發(fā)。目前仍沒有找到能預(yù)測室早復(fù)發(fā)的指標(biāo)，本文及其它文獻(xiàn)也未解決這個(gè)問題。因此關(guān)于消融到何種強(qiáng)度或擴(kuò)大到何種范圍就可既預(yù)防室早復(fù)發(fā)又可避免乳頭肌功能損害。即如何在強(qiáng)化消融和避免乳頭肌功能損傷之間尋找到平衡點(diǎn)是今后急需解決的問題。 作者：賈玉和 歐陽非凡 呂秀章 方丕華 唐閩 侯翠紅 馬堅(jiān) 張澍 參考文獻(xiàn) 1.Eduardo Back Sternick , Frederico Correa , Ricardo Negri , Ricardo Baeta Scarpelli , Luiz Márcio Gerken. 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