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薛衛(wèi)成 教授 香港大學(xué)病理學(xué)系博士 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，主任醫(yī)師 導(dǎo)讀：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，最新的流行病學(xué)調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)乳腺癌新發(fā)病例逐年增加，而且發(fā)病年齡也趨于年輕化，乳腺癌的最終確診需依靠病理活檢診斷，而病理報告是對病理活檢標(biāo)本進行全面評估判斷得出病理診斷的報告書，報告內(nèi)容通常包括：患者姓名、性別、年齡、門診號或住院號、床號、送檢標(biāo)本的部位、標(biāo)本的大體情況、顯微鏡下情況、病理診斷以及相關(guān)的免疫組化檢測或特殊染色情況等。根據(jù)送檢標(biāo)本的不同可分為細針穿刺活檢病理報告和手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告，前者一般是乳腺有腫塊但還沒有明確是否為乳腺癌，需要細針穿刺少量腫塊組織做病理檢查以明確乳腺癌的診斷，而后者是已經(jīng)明確乳腺癌的診斷，將乳腺癌手術(shù)切除再次做病理檢查，以幫助臨床醫(yī)生全面評估乳腺癌的分期、了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移到其他部位、預(yù)測腫瘤對化療藥是否敏感、判斷患者可能生存期等。 病理醫(yī)生被稱之為醫(yī)生的醫(yī)生，70%的臨床決策和醫(yī)療行為依賴病理報告。雖然我國病理的現(xiàn)狀堪憂，但病理診斷水平直接決定了臨床醫(yī)學(xué)實踐的水準(zhǔn)。病理這個行業(yè)在整個醫(yī)療鏈條中是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，他的上游是影像學(xué)的診斷，影像學(xué)完了之后，如果需要確診，就需要病理。 當(dāng)拿到一份乳腺癌病理報告，患者心里會有很多疑問。看不懂是最直接的反應(yīng)： 首先，報告中 (＋) (－)符號讓患者一頭霧水，這些指標(biāo)表示什么？其次，我的病情如何？重點應(yīng)該看哪些指標(biāo)？最后，需要關(guān)注哪些指標(biāo)會影響治療？ 我們當(dāng)然應(yīng)該拿著報告找醫(yī)生咨詢，但是問題是找哪個醫(yī)生咨詢呢？自己上網(wǎng)百度，找春雨醫(yī)生，丁香醫(yī)生呢？或是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生還是乳腺外科醫(yī)生？又或是放射科的醫(yī)生還是簽發(fā)報告的病理醫(yī)生？ 我認為應(yīng)該找病理醫(yī)生咨詢。病理醫(yī)生在整個醫(yī)療實踐環(huán)節(jié)中，作為醫(yī)生的醫(yī)生是最有發(fā)言權(quán)的。 但在找病理醫(yī)生咨詢前，患者最好能自己能看懂自己的報告。 為什么我們患者需要了解，甚至看懂乳腺癌病理報告？因為我們每個人，都需要對自己負責(zé)，只有了解自己的病情，才能有一個積極的心態(tài)配合醫(yī)生的治療，所以非常有必要！ 首先科普了解一下乳腺癌的病理小知識： 一、乳腺癌類型 乳腺癌病理報告最重要的就是乳腺癌的類型，明確乳腺癌有助于判斷乳腺癌的預(yù)后情況、對治療的反應(yīng)等。 二、乳腺癌分級 乳腺癌分級反映腫瘤的惡性程度，根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進行評分，可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分級越高，腫瘤的惡性程度越高，侵襲和轉(zhuǎn)移的能力越強。 三、腫瘤大小和部位 腫瘤大小對腫瘤的分期有影響，腫瘤越大，分期越晚，腫瘤最大徑每增加1cm，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險升高12%。腫瘤部位是指腫瘤位于左乳或右乳，位于外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限等，距乳頭的距離，距皮膚的距離等，有助于對腫瘤進行定位。當(dāng)然腫瘤大小和部位只有在手術(shù)后病理報告中才能明確，穿刺病理報告是無法得到的。 四、手術(shù)切緣 乳腺癌手術(shù)后病理報告手術(shù)切緣有無癌組織殘留，可了解手術(shù)是否切除干凈，如果手術(shù)切緣有癌（或者稱為切緣陽性），手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否需要擴大切除或局部使用放療或化療。 五、是否存在脈管癌栓 了解脈管癌栓是否存在有助于臨床醫(yī)生判斷腫瘤的生物學(xué)行為，也就是腫瘤是否會發(fā)生轉(zhuǎn)移，可指導(dǎo)輔助化療。 六、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 乳腺癌最先轉(zhuǎn)移的部位是腋窩淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的個數(shù)可以指導(dǎo)醫(yī)生對腫瘤進行分期，并制定合理的治療方案，如是否需要化療，放療等。腋窩淋巴結(jié)受累每增加1枚，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險升高6%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是重要的預(yù)后指標(biāo)，用X∕Y表示。X代表有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)。Y代表送檢的淋巴結(jié)個數(shù)。X值愈大預(yù)后越差。 七、激素受體檢測 乳腺癌檢測激素受體--雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），可反映乳腺癌是否受激素調(diào)控，檢測如果ER、PR其中之一是陽性，說明內(nèi)分泌治療有較好的效果，內(nèi)分泌治療可降低ER+/PR+患者復(fù)發(fā)風(fēng)險50%。ER、PR的檢測通常是采用免疫組化檢測，根據(jù)最新的檢測標(biāo)準(zhǔn)ER和PR只要有1%的腫瘤細胞陽性都判定為陽性，ER陽性率比PR高。 八、HER2癌基因檢測 HER-2是一種癌基因，HER-2基因的表達產(chǎn)物反映腫瘤的惡性程度，HER-2基因過度表達的患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機會較大，但如果HER-2基因過表達，可以使用靶向藥物赫賽汀可降低HER-2陽性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險達50%。而這種靶向藥物赫賽汀價格非常貴，需根據(jù)該藥物相應(yīng)基因伴隨診斷的檢測結(jié)果使用，不能隨意使用。 九、其他注意事項 除了以上幾個方面，部分病理報告還包含CK5/6、P53、EGFR、TOP-IIA、等免疫組化或者FISH檢測，這些指標(biāo)有各自不同的意義，但意義尚未在國內(nèi)被專家達成共識，有待進一步臨床研究。 下面就病理報告出來以后，我們該怎么具體解讀并指導(dǎo)臨床治療方案選擇，做一個詳細的闡述： 病理診斷的結(jié)果，一定準(zhǔn)確嗎？
今天所有的話題，都圍繞以上這張乳腺癌病理報告單。 這張病理報告單，上面寫了個“癌”，那患者一定就得了乳腺癌嗎？網(wǎng)上經(jīng)常有報道說“這個患者被誤診了，那個患者被誤診 了”，那我會不會也有被誤診的可能呢？在這里要跟大家說明，病理診斷是癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如果一份三甲醫(yī)院的病理報告上診斷是乳腺癌，那是可信的。如果患者對病理報告有疑慮，可以申請不同醫(yī)院的會診，這是提倡的，因為不同醫(yī)生看過，可能診斷得更準(zhǔn)確。 患者拿到病理報告后，首先會看到腫瘤標(biāo)本的描述中寫著“多少乘以多少、邊界不清、質(zhì)硬”等等，但這些描述并不能明確的表示什么。腫瘤邊界不清不能說明腫瘤一定是惡性的，只是惡性的概率更高一些；質(zhì)硬可能是乳腺癌，也可能不是。所以患者不需要過多關(guān)注這些數(shù)值。 2 什么是浸潤性導(dǎo)管癌1級？種類和分級是什么意思？ 大家看到這張報告單上寫著浸潤性導(dǎo)管癌一級，那什么是浸潤性導(dǎo)管癌呢？一級又代表什么意思呢？ 乳腺癌由于有不同的類型，主要分為兩大類，原位癌和浸潤性癌。原位癌是非浸潤性乳腺癌，占乳腺癌的5~10%，又可分為導(dǎo)管原位癌（又稱導(dǎo)管內(nèi)癌）和小葉原位癌，原位癌預(yù)后極好，5年生存率95%以上，且不需要化療。浸潤性導(dǎo)管癌是最常見的一類乳腺癌，包括浸潤性導(dǎo)管癌非特殊型（占所有乳腺癌80%），浸潤性小葉癌（10%）以及特殊類型乳腺癌。 乳腺癌從組織學(xué)上分為1~3級，級別越高表示乳腺癌的惡性程度越高，但是惡性程度的高低并不完全說明生存期的長短，它只是一個參考，還需要具體分析。 在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基礎(chǔ)上，一級的乳腺癌比三級的乳腺癌預(yù)后要好。通常一級的乳腺癌通過手術(shù)和內(nèi)分泌治療后，效果會非常好，三級的乳腺癌通過靶向治療、化療等也可以有不錯的效果，但預(yù)后不如一級。 如果是不同分期，比如早期三級乳腺癌與晚期一級乳腺癌，這是沒辦法比較的，誰的生存期更長沒辦法預(yù)估。 病理報告上的腫瘤大小，指的是病灶浸潤周圍組織的面積。通常腫瘤的大小可以分為三種情況：小于2cm的腫瘤、2cm至5cm的腫 瘤、大于5cm的腫瘤，小的腫瘤比大的腫瘤情況要好。有關(guān)腫瘤的大小，患者只需要了解即可。如果患者有疑問，建議咨詢主治醫(yī)生，千萬不要自己琢磨，上網(wǎng)查 來查去，網(wǎng)上的信息良莠不齊，患者很難甄選出正確的答案。 乳腺癌病理報告上的幾個英文符號和（＋）（－）號對患者更重要，它們關(guān)乎患者的治療方式。其中最重要的是以下四個指標(biāo)： ①ER表示雌激素受體，（+）表示陽性，加號越多，表示患者的雌激素受體水平越高，患者進行內(nèi)分泌治療的效果越好。 ②PR表示孕激素受體，它和ER都反應(yīng)患者能否進行內(nèi)分泌治療。 有些時候病理報告上顯示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少細胞表現(xiàn)陽性，陽性越多，進行內(nèi)分泌治療的效果越好，如果小于一定數(shù)值，則說明患者進行內(nèi)分泌治療的效果不好。 ③HER2 表示人類表皮生長因子受體，如果它是陽性，患者就可以用相應(yīng)的靶向藥治療。如果是陰性，患者對靶向藥治療就不敏感。目前做的免疫組化試驗，結(jié)果是 HER2(3+)才表示陽性，HER2(0)、HER2(1+)表示陰性，HER-2(2+)表示不能確定是陰性還是陽性。 HER2(2+)患者需要做FISH試驗進一步確定。有患者咨詢，既然免疫組化試驗有可能確定不了陰性陽性，是否可以直接做FISH試驗?zāi)?？目前不可以?只有當(dāng)HER-2（2+）時才做FISH試驗，而且即使做了FISH試驗，還會出現(xiàn)判斷不了陰性陽性的病例，所以還需要參考其他因素。 ④KI67表示腫瘤增值指數(shù)，如果腫瘤長得快，那么KI67的陽性百分數(shù)就會高。如果KI67數(shù)值比較低，則說明腫瘤長得比較慢。 病理報告單上可能還會有其他數(shù)值，有的是6個指標(biāo)、有的是8個指標(biāo)，患者不必擔(dān)心，剩余的指標(biāo)可能用于跟別的疾病做鑒別診斷，可能表示目前還在探索的一些標(biāo)記物，所以這些指標(biāo)的陰性陽性不能明確表示什么?；颊咧饕€是看上述四個指標(biāo)。 三陰性表示三個指標(biāo)是陰性的，即雌激素受體ER、孕激素受體PR、人類表皮生長因子HER2，當(dāng)這三個指標(biāo)都是陰性時，稱為三陰性乳腺癌。 大部分三陰性乳腺癌屬于不好治的，內(nèi)分泌治療和靶向治療對患者的效果都不明顯，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生存率不好。但也有一小部分患者情況較好，這部分患者雖然是三陰性乳腺癌，但腫瘤細胞長的比較慢。所以三陰性乳腺癌的患者應(yīng)該關(guān)注KI67的指標(biāo)，如果KI67大于20%，則說明惡性程度較高，如果是 10%或5%，則表示患者雖然得了三陰性乳腺癌，但是腫瘤的惡性程度比較低，增殖很慢，患者可以通過手術(shù)切除。 有一千個理由不看病理報告直接找醫(yī)生，但是最了解自己，最在乎自己的人肯定是自己，自己讀懂病理報告，知己知彼，才能和醫(yī)生有更好的溝通。還需要更多理由嗎？
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