一、體會

1、急性咳嗽是以肺及全身癥狀為重點，脈象為輔；慢性咳嗽以脈象為重點，癥狀為輔。

2、季節(jié)：1）急性發(fā)作：春季發(fā)病，多風熱；秋季發(fā)病，多燥；長夏發(fā)病，多濕；冬季發(fā)病，多風寒。病程稍久，則可出現(xiàn)邪入少陽、燥邪失治、痰飲內(nèi)伏、脾胃寒濕。

2）慢性遷延：冬季加重，為痰飲蘊伏；夏季加重，為陰虛痰熱。

3、體位：平臥咳嗽加重，坐起好轉(zhuǎn)，為痰飲蘊肺。

4、晝夜：夜間加重，少痰、咽干者為陰虛肺燥，多痰者為寒飲。早晨起床咳嗽嚴重，為痰飲夾肝肺氣郁；日晡時咳嗽加重，為胃熱、食積不化；中午咳嗽嚴重，為心肝火旺。

5、痰：白色泡沫痰，為寒飲；白色泡沫膠粘難吐，為陰虛飲伏；白色粘硬塊狀者，為陰虛肺燥；白色兼少量紅色痰者，為寒痰傷及肺絡(luò)；黃稠痰，為肺熱。

6、脈象：1）滑者，為熱痰；細數(shù)者，為陰虛生熱；虛大者，為氣陰兩虛或氣血兩虛；弦者，為寒飲或肝邪犯肺；沉者，為肝肺氣郁；澀者，為陽虛或氣滯血瘀；濡者，為脾虛或濕盛；虛者，為肺氣虛。

2）又分寸關(guān)尺與左右：兩寸滑，為上焦肺痰；兩關(guān)滑，為中焦脾胃痰；兩尺滑，為腎虛熱盛；尺大而弦者，為腎氣虧損；左脈大于右脈者，為肝邪犯肺；右脈大于左脈，為氣虛或氣陰兩虛。

7、兼喘證：1）季節(jié)：冬季喘咳發(fā)作，為寒飲內(nèi)伏；夏季發(fā)作，為陰虛燥痰；春季發(fā)作，為肝郁血虛，木火刑金；長夏喘咳嚴重，為痰濕壅滯；四季均發(fā)作，為氣陰兩虛，痰飲阻滯。

2）脈象：除與咳嗽相同外，寸脈洪大無倫，甚或上入魚際，為腎不納氣，上焦痰盛；寸關(guān)極沉，尺脈動搖，為肝脾郁結(jié)。

3）余辨證要點與咳嗽相同。

8、論治易忽略的要點

急性咳嗽：

1）有表邪，必須解表。

2）一定要分清病因、病位，再去處方用藥。

3）反復(fù)不愈的原因：a.寒飲作熱咳，b.肺燥未養(yǎng)陰，c.腹脹未理氣，d.少陽未和解，e.表證未解表。

慢性咳喘：

1）慢性咳嗽多為正虛、邪實證，其虛實多少的處理是治療的關(guān)鍵，必須善于處理緩急標本。

2）蛤蚧頭足能損目，黑錫丹久服可引起鉛中毒。

3）對于熱痰用清熱化痰藥無效時，當佐以溫化。

4）痰飲阻于胸膈，上為喘咳，心下痞堅，當治中焦。

二、常用方劑

1、急性咳嗽

1）風熱客肺：首選桑菊飲加減。

2）風寒客肺：首選麻黃湯加味，可加紫菀、前胡、陳皮、款冬花；口干，加石膏。

3）肺氣失宣，兼表寒（咳嗽，鼻塞，脈?。菏走x止嗽散。

4）寒飲阻肺，外兼表寒（胸悶，痰多，咳嗽，平臥及夜間睡眠加重，坐立后緩解）：首選金沸草散加減。

醫(yī)案：許某，男，3歲。10天前，突然發(fā)熱，咳嗽微喘。急至某院住院治療。診為急性支氣管炎。予抗生素、化痰止咳劑中藥、西藥治療10天不見好轉(zhuǎn)。

審其喘咳不斷，口鼻微青，發(fā)熱，體溫37.6℃，舌苔薄白，脈弦以左為明顯。

因云：此外寒內(nèi)飲，肺氣不得肅降之證耳?？捎栊不ǖ人幹沃?。

處方：旋覆花6克（布包煎），前胡6克，細辛1克，半夏6克，荊芥6克，茯苓3克，甘草3克，紫菀4克。

服藥1劑，咳嗽、喘、發(fā)熱均大減，繼服2劑，諸證消失，愈。

某醫(yī)問：《方劑學(xué)》云：外寒內(nèi)飲者，用小青龍湯，何先生不用小青龍而用金沸草散？

答曰：仲景《傷寒論》云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，小青龍湯主之。”

小青龍湯者兼治心下之水飲，此證乃微飲在肺，只可從肺論治，此即所謂藥要適其至所也。金沸草散諸藥均肺藥也，故以金沸草散加減為方以治之。

5）痰飲蘊結(jié)，邪入少陽：首選小柴胡湯加減（柴胡10~12，半夏10，黃芩10，橘紅10，五味子10，干姜3，紫菀10，絲瓜絡(luò)10，單位：g）。

6）燥邪傷肺：首選桑杏湯加減（脈右大于左）/麥門冬湯加減（脈沉細緩）。

7）營衛(wèi)不調(diào)，脾肺氣滯：首選桂枝加厚樸杏子湯加味，可加紫菀。

8）脾肺氣郁，肺失肅降：首選杏蘇散加減。

9）痰氣交阻咽喉（梅核氣狀）：首選厚樸半夏湯加味。

2、慢性咳嗽

1）痰氣郁結(jié)：首選金沸草散加減（胸滿心煩，咳嗽痰多）/小柴胡湯加減（胸滿心煩，時時嘆氣）

醫(yī)案：何某，男，24歲。感冒后4個多月來，經(jīng)?？人?。醫(yī)診急性支氣管炎。

先用西藥抗感染，鎮(zhèn)咳3個多月無明顯效果，后又以中藥丸、膠囊、口服液、膏劑等治療近2個月亦無功。

余以止嗽散、金沸草散加減一周亦無功。詢之。

患者云：近曾服中藥20劑矣，其藥大都與朱老所處之方相仿。再詢其咳嗽尤甚于夜間與中午剛剛平臥之時。

因思痰飲者下沉而阻肺。屬陰，平臥時為陰位，故此時加重，治宜溫陽化飲，小青龍湯可也。

剛剛處方完畢。患者曰：請你看病之前，剛剛服用某醫(yī)所開的小青龍湯2劑，服藥后不但咳嗽不減，反而出現(xiàn)煩亂心悸。

余審思再三，不得其解，不得不再求之于脈。察其脈沉弦而澀。

再問患者曰：有胸滿口苦否？

答曰：不但有胸滿口苦，而且有頭暈心煩。頓悟：此少陽樞機不利，痰飲內(nèi)阻耳。

因憶仲景《傷寒論》云：“傷寒五六日中風……胸脅苦滿……心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之……若咳者，去人參大棗生姜，加五味子半升、干姜二兩?！?/span>

因擬小柴胡加減為方：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，干姜4克，五味子10克，紫菀10克，絲瓜絡(luò)10克。服藥1劑，咳嗽大減，繼服3劑，愈。

2）痰熱阻滯：首選清氣化痰丸加生姜3片或干姜1片/二母寧嗽丸（中成藥）。

醫(yī)案：蘇某，女，35歲?？人詢蓚€多月。先用西藥治之不效，后又以中成藥治之仍不效。

察其除陣陣咳嗽外，并時時感到咽喉有阻塞感，粘痰甚難咯出，口苦口干，舌苔黃白而膩，脈滑而數(shù)。

綜合脈證，思之：滑數(shù)之脈者，痰火阻肺也。治宜化痰瀉火。清氣化痰丸加減。

處方：制南星10克，半夏10克，橘紅10克，杏仁10克，川貝母10克，瓜蔞15克，黃芩10克，枳殼10克。

服藥3劑，寸效未見。因思：《內(nèi)經(jīng)》云之寒者熱之，熱者寒之，乃千古不破之真理，然此證何故不效也。

又思：清氣化痰丸一方均取姜汁為丸，姜汁者，辛溫行散之藥也，入肺之藥也。痰也者，乃陰霾之物，非陽不能化，故痰火之證常于大隊化痰藥中酌加溫化之品以化痰。

干姜者，入肺而溫，善化肺中之陰寒，宜用干姜替生姜汁治之。乃于原方中加入干姜1克。服藥2劑，愈。

某醫(yī)問：僅用干姜1克是否太少？答曰：痰熱之證僅可以辛溫相佐，不可為主也，過用則熱必熾，而病不除也。

3）陰虛燥咳：首選加減麥門冬湯。

久咳及腎，遇熱加重，夏季加重，夜間嚴重，少痰，脈沉細，需肺腎雙補：麥味地黃丸。

4）肺腎俱虛，濕痰內(nèi)盛：首選金水六君煎加減。

5）肺脾俱虛，濕痰內(nèi)盛：首選平胃二陳湯加減。

食欲不振，饑餓時咳嗽加重：六君子湯加減，加紫菀、杏仁、芡實。

6）痰阻胸膈，中樞不利：首選木防己湯加減。

醫(yī)案：張某，男，50歲。今年感冒之后8個多月以來，一直反復(fù)不斷的咳嗽，痰難咯出，嚴重影響工作。為此不得不住院兩次檢查治療。

除西藥外，僅只中藥化痰止咳湯劑即服80多劑，然始終效果不明顯。余檢其方視之，大多為宣肺化痰止嗽之品，有瀉白者，有止嗽者，有金沸草者種種不一。

細詢其證，除咳嗽痰多難于咯出之外，并感心下痞堅不適，脈沉弦緊數(shù)。

因思仲景《金匱要略》云：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，木防己湯主之。”

尤在涇《金匱要略心典》云：“支飲上為喘滿，而下為痞堅，則不特礙其肺，抑且滯其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，營衛(wèi)不行也。

脈浮緊者為外寒，沉緊者為里實。里實可下，而飲氣之實，非常法可下；痰飲可吐，而飲之在心下者，非吐可去，宜其得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之而不愈也。木

防己、桂枝一苦一辛，并能行水氣而散結(jié)氣，而痞堅之處必有伏陽，吐下之余，定無完氣，書不盡言，而意可會也。故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣?！?/span>

又思中焦者，上中下三焦之輪軸，中焦阻滯，斡旋不能，則肺氣不降，腎氣不升耳。

因擬木防己湯加減：防己10克，桂枝10克，生石膏15克，人參10克，半夏10克，陳皮10克，紫菀10克，茯苓6克。

服藥3劑，咳嗽次數(shù)及幅度均大減，繼服4劑，諸證俱解而愈。

3、咳喘

1)外寒內(nèi)飲：首選小青龍湯加減；口干，脈數(shù)，加生石膏15g。

醫(yī)案：郜某，女，29歲。感冒后頻頻咳嗽3個多月。醫(yī)診急性支氣管炎。先用西藥控制感染、止咳化痰，住院40天，效果不顯而出院。

出院后，又以多種中成藥與湯劑治療一個多月，仍然效果不著。

細詢其咳嗽尤甚于夜間臨睡之時，有時因剛躺時劇烈咳嗽而不得不采用半臥位才能逐漸入睡，且劍突之下微有痞滿感。舌苔薄白，脈弦緊。

再察原用諸方，有養(yǎng)陰止咳者，有清化痰熱者，有宣肺者，有降肺者。

綜合脈證思之：仲景《傷寒論》云：“傷寒表不解，心下有水氣，于嘔，發(fā)熱而咳……或喘者……小青龍湯主之。

近人多用小青龍湯治喘，而曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》則用此治咳嗽。常常一劑得愈。

又思小青龍者重在溫肺兼化中焦偏上之飲，此證既有肺寒又有中焦偏上之飲，故宜之。且此證或用潤藥不化寒痰，或用清熱不去治寒，或但用肺藥而未顧及中焦，此方正合中、上二焦之證。

乃擬小青龍湯加減。處方：麻黃4克，干姜4克，桂枝4克，白芍4克，細辛3克，半夏4克，甘草4克，五味子4克。

服藥1劑，咳減近半，繼服2劑而愈。

某醫(yī)問：何不用大劑之品治之？

答云：久用藥鉺，正氣已虛，再以猛劑以除邪，正氣必受其害，故治以小劑。

2)痰熱內(nèi)蘊，風寒外束：首選定喘湯加地龍。

3)痰涎壅盛，上盛下虛：首選蘇子降氣湯。

4)濕痰阻于肺胃：首選二陳平胃散。胃脘痞滿而冷，四肢厥冷者，加姜附桂。

5)陰虛痰熱：首選麥門冬湯加減。

6)氣陰兩虛，痰氣郁結(jié)：首選咳嗽遺尿方（柴胡6~10，當歸10，白芍10，麥冬10，黨參10，五味子10，半夏10，陳皮10，青皮10，黃芩10，紫菀10）。

醫(yī)案：蘇某，女，36歲。素有糖尿病，近一年來又患咳嗽。醫(yī)診慢性支氣管炎。

先以西藥治療半年不效，后又配合中藥川貝精、青果丸、消咳喘、川貝枇杷糖漿、竹瀝水，以及止咳化痰的湯劑數(shù)十劑仍無明顯效果。

細審其證，除咳嗽之外，并見頭暈心煩，胸滿背困，咳而遺尿，舌苔薄白，脈虛弦滑。

綜合脈證，診為氣陰兩虛為本，痰郁氣結(jié)，郁而化火為標。

治擬補氣養(yǎng)陰以培本，疏肝理氣，清熱化痰以治標。

處方：柴胡10克，當歸10克，白芍10克，半夏10克，陳皮10克，青皮10克，黃芩10克，黨參10克，麥冬10克，五味子10克，薄荷3克。

服藥4劑，咳嗽停止，繼服4劑，愈。

某醫(yī)云：化痰止咳之藥治之何故不愈？

答曰：素有氣陰兩虛之故耳。

又問：為何曾用生脈散加化痰之品無效？

答曰：生脈散加化痰之品主治在肺，而余所用方雖有生脈而卻主治在肝。肝者，木也，木火刑金，肺氣不降，主治在肝，不可主治其肺也，故以上方得愈，而應(yīng)用生脈散加化痰之品則不愈也。

7)氣陰兩虛，痰濕阻滯：首選黃耆鱉甲散。

醫(yī)案：嘗治患者郝某，男，37歲。5年前，感冒以后即經(jīng)?？人裕?jīng)中、西藥治療一直沒有明顯效果。

3年前，因工作比較勞累，日漸感到氣短乏力，某院檢查治療后，確診為慢性支氣管炎，肺氣腫，纖維空洞性肺結(jié)核，肺源性心臟病，冠狀動脈硬化性心臟病，心肌勞損。

住院治療一年多，不見改善而出院。出院后，又請中醫(yī)治療一年多，亦未發(fā)現(xiàn)明顯效果。

審其除咳嗽微喘，氣短乏力，心悸心煩外，并見其消瘦乏神，面色。青紫，口唇、舌均發(fā)紺，浮腫，手、臂、腿、足亦紫暗浮腫，手指呈杵狀，指、趾厥冷，舌苔黃白厚膩，脈虛大弦數(shù)。按其胃脘硬滿不適，深按則氣短難于忍耐。

思之再三，難于措手。不得已，乃求教于前醫(yī)所處之方及其服藥后之療效得失，患者乃舉其要者40余盡陳之。

云：射干麻黃、小青龍加減方藥后不但咳喘不減，反見口干舌燥，心悸煩亂；定喘、蘇子降氣大都半劑有效，再藥則諸證加劇。

生脈散加味大都前一劑有效，再劑腹?jié)M氣短則加；人參蛤蚧、金匱腎氣藥后諸證不減。亦不增加，如此等等。

再思歷代醫(yī)學(xué)大家醫(yī)案，難治之疾尤重脈象。因云：脈大者，虛也，病進也；虛大者，氣血俱虛也，氣陰俱虛也；弦者，肝膽也，伏飲也，寒也；數(shù)者，熱也，無發(fā)熱而脈數(shù)者亦陽虛也。

脈證相參，乃陰陽俱虛，寒飲內(nèi)伏。久郁化熱，肝邪凌肺，五臟俱病之候也。此病補之難功，瀉之難效，非重視補瀉之比例難效。

因處黃芪鱉甲散加減為劑。處方：黃芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，人參10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麥冬10克，肉桂10克，甘草10克。

服藥6劑，咳喘氣短，浮腫尿少，神疲乏力俱減，食納大增，全身紫暗之色亦稍變淺，患者因感到此方有效，求某醫(yī)抄方再與7劑服之。

醫(yī)云：人參補力太大，喘證不可服，應(yīng)予黨參；肉桂大辛大熱，舌苔黃厚有熱者不可服，應(yīng)去之。乃將上方去人參、肉桂，加黨參服之。

藥進7劑，諸證加劇，再邀余診。處方仍宗原方6劑服之。藥進40劑，諸證消退七八，再以原方繼服2月，果安。

8)心腎陽虛，寒水凌肺：首選真武湯加減（附子4.5，茯苓6，白芍6，白術(shù)6，生姜2片，干姜1.5，細辛0.4，五味子4.5，本證雖以陽虛為主，但陰亦虧損，所以用藥時宜從小量，量多則恐傷陰液而病必不除。）

9)腎氣虧損，水飲射肺：首選金匱腎氣丸加味，加五味子、車前子、懷牛膝?？却徑夂?，長期服用利肺片、河車大造丸。