關(guān)鍵詞：癌肉瘤 肺 組織學(xué)

背景

肺癌肉瘤是一種罕見的且高度惡性的肺部腫瘤，其特征是病理組織學(xué)形態(tài)呈雙相性，即包含上皮和肉瘤成分（1-6）。好發(fā)于50至80歲之間的男性重度吸煙者（2,3）。治療方面，化療和放療的效果欠佳，因此可選擇外科手術(shù)。手術(shù)切除有望治愈，然而患者預(yù)后仍差，中位生存期僅為9至12個月。

病例報告1

1例78歲的男性吸煙患者因胸痛伴咯血1個月就診。胸部X線和CT表現(xiàn)為左斜裂上下兩葉見與左心房接壤的巨大腫塊（圖1）；支氣管鏡下可見一較大的易出血的支氣管內(nèi)腫瘤；活檢證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌。行左肺全切并淋巴結(jié)清掃術(shù)，肉眼見腫瘤較大，直徑為7厘米；顯微鏡下可見它是由雙相性的癌和肉瘤組織構(gòu)成（圖2），癌組織由高分化腺癌組成（圖3A），肉瘤組織由軟骨肉瘤組成（圖3B），放大100倍后顯示的肉瘤成分（圖3C），這些都符合癌肉瘤的表現(xiàn)。該患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在腫瘤演變期也沒有發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移。

該患者接受了輔助化療，現(xiàn)在仍然活著，術(shù)后6個月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

病例報告2

1例68歲的男性吸煙患者因咳嗽、胸痛伴咯血1個月就診。胸部X線表現(xiàn)為右上肺葉見腫瘤毛刺征；胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)右肺上葉見一長約6 cm凹形腫塊；支氣管鏡下可見一較大的支氣管內(nèi)腫瘤；活檢證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌。

行右上肺葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)，肉眼檢查切除標(biāo)本，顯示為惡性病變：淡黃白色腫瘤，直徑10cm，內(nèi)含壞死腔。病理組織學(xué)檢查顯示由癌和肉瘤組織構(gòu)成并呈雙相增生。癌組織由顯著角化的高分化鱗狀細(xì)胞癌并混合胎兒型腺癌組成（圖4A），肉瘤組織符合骨肉瘤表現(xiàn)，由大片的呈梭形、有時呈巨細(xì)胞型的缺乏嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和高度非典型并常具有絲分裂核及骨樣基質(zhì)的細(xì)胞成分組成（圖4B），上述符合由腺鱗癌和骨肉瘤組成的癌肉瘤表現(xiàn)。該患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在腫瘤演變期也沒有發(fā)生肺外惡變。

該患者接受了輔助化療，現(xiàn)在仍然活著，9個月后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 CT掃描顯示左斜裂上下兩葉見與左心房接壤的巨大腫塊。

圖2 腫瘤組織學(xué)顯示它是一種包含高分化腺癌和軟骨異源成分的混合物。

圖3 腺癌和軟骨肉組成的瘤癌肉瘤。（A）高分化腺癌組成的癌組織；（B）軟骨異源成分組成的肉瘤組織；（C）放大100倍后的軟骨瘤成分。

討論

肺癌肉瘤占所有原發(fā)性肺部腫瘤比例不足1％（0.2-0.3％）（1-4,6）。1908年，Kika首次報道了肺癌肉瘤（6）。Huwer H等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析研究（2），納入1975年至1995年間2400例肺癌患者，僅發(fā)現(xiàn)7例（0.3％）肺肉瘤患者。Diaconita報道稱在3000例肺部惡性腫瘤中有8例疾患肺肉瘤（3）。

肺癌肉瘤確診的平均年齡為60歲，男女之比為4:1，超過90％的患者有重度吸煙史（3），他們也被描述為石棉肺患者（2,6）。

癌肉瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主流的理論認(rèn)為可能源于單一干細(xì)胞系，因其具有多潛能和跨胚層分化成上皮和間充質(zhì)細(xì)胞系能力；或者由癌組織直接化生為肉瘤（3-5）。

臨床上分為兩種亞型：一種是支氣管內(nèi)中心型；一種是外周侵入型，也稱為實(shí)質(zhì)癌肉瘤。通常支氣管內(nèi)病變生長緩慢并侵犯局部，而實(shí)質(zhì)癌肉瘤傾向于早期和廣泛轉(zhuǎn)移。

圖4 由胎兒型腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和骨肉瘤組成的癌肉瘤。（A）鱗狀細(xì)胞癌和胎兒型腺癌組成的癌性成分；（B）骨肉瘤成分。注意大量的惡性骨樣細(xì)胞和多型性細(xì)胞。

X線檢查通常表現(xiàn)為一個獨(dú)立的巨大腫塊或因阻塞性肺炎和肺不張導(dǎo)致的廣泛陰影，亦或者表現(xiàn)為與胸膜薄壁組織改變相關(guān)的巨大腫塊，提示廣泛的腫瘤壞死以及局部浸潤。CT掃描瘤內(nèi)鈣化可歸因于骨肉瘤組織的骨化（2）。

根據(jù)2004年WHO肺部腫瘤分類，癌肉瘤被定義為腫瘤，由包括惡性上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞的混合物組成。它被分在具有肉瘤樣分化成分的低分化非小細(xì)胞肺癌組中，所以稱為肉瘤樣癌（2,3,5,6）。

癌性成分最常見者為鱗狀細(xì)胞癌（69％），其次為腺癌（20％）和大細(xì)胞癌（11％），小細(xì)胞癌成分僅被Tsubota和Huwer報道過2例（2），而最常見的間充質(zhì)成分是低分化梭形細(xì)胞肉瘤，常見于橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤的病灶中（3,7）。

盡管免疫組化可以進(jìn)一步輔助診斷，如肌細(xì)胞生成素和肌紅蛋白D1可輔助診斷橫紋肌肉瘤，平滑肌肌動蛋白和結(jié)蛋白可診斷為平滑肌肉瘤，而S100代表為軟骨肉瘤（3），但當(dāng)異源肉瘤成分如軟骨或骨胳肌同時存在時，很容易判斷腫瘤的雙相性質(zhì)。

因?yàn)檫@種異質(zhì)性，癌肉瘤難以在術(shù)前診斷，尤其是當(dāng)病灶位于中央時，腫瘤活檢獲得的組織成分往往僅有一種，而支氣管鏡檢查也難以到達(dá)外周型腫瘤所在的部位（3,6,7）。我們第2個病例成功達(dá)到了術(shù)前診斷。

外科切除是最主要的治療手段。此外，放療手段成熟且有效，即使肉瘤不完全切除和顯微鏡下顯示切除邊緣有殘留腫瘤，局部放療仍可使局部復(fù)發(fā)率減少約15％。

化療藥物諸如多柔比星、阿霉素、異環(huán)磷酰胺和達(dá)卡巴嗪的有效性已被大家認(rèn)可。如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要聯(lián)合化療。晚期腫瘤系統(tǒng)治療后整體反應(yīng)率就軟組織肉瘤來說估計為40％（7）。

一些研究者認(rèn)為支氣管內(nèi)中心型腫瘤比外周侵入型預(yù)后好，因?yàn)樵缙谶M(jìn)展的癥狀會導(dǎo)致早期就醫(yī)。然而，隨著更多病例樣本的積累，只有當(dāng)腫瘤很?。?lt;3厘米）且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，這種觀點(diǎn)看起來才是對的（2,8,9）。

由于腫瘤顯著的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向和尤其是肉瘤成分的局部高復(fù)發(fā)率，通常情況下并不容易判斷肺肉瘤患者的預(yù)后（7）。

轉(zhuǎn)移病灶中僅含有癌性成分的發(fā)生率為50％，僅含有肉瘤成分的發(fā)生率為40％，而同時含有兩種成分的發(fā)生率為10%（10）。