外傷患者病情危重且復雜，部分患者外傷后昏迷或被動體位，不能有效配合檢查，而各種危重外傷患者的救治都有一個“黃金時段”。因此，臨床醫(yī)生需要找到一種快速、科學的檢查方法，從而最大限度地降低外傷患者的病死率。

eFAST，你還記得嗎？

20世紀80年代末，國外提出針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma, FAST)技術。目前該技術已成為急重癥醫(yī)師快速床旁評估急性胸腹部閉合性損傷患者病情最重要的工具。

傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，而擴展的FAST檢查（extended focused assessment with sonography for trauma, eFAST）內(nèi)容擴展到胸腔、心包的檢測。

eFAST通過對胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位檢查，判斷是否存在游離液體及氣體，而游離液體或氣體往往是器官損傷的標志。

為什么eFAST是外傷搶救治療的一個組成部分？

在進行FAST的同時，其他診斷性、治療性干預可以先期或同時進行。 超聲無創(chuàng)、快捷、無輻射，可就地檢查，無須將患者搬動離開搶救現(xiàn)場。這些優(yōu)點對急癥處置幫助很大，例如急性胸腹部外傷。由此可見，eFAST特別適用于突發(fā)性群體性創(chuàng)傷事件，可以幫助急診醫(yī)師迅速對受傷人員進行分類處理。

eFAST應用于創(chuàng)傷檢測的原理是什么？

正常胸腹腔含有少量的生理性液體以利于胸腹腔內(nèi)器官可以滑動，病理狀態(tài)下液體過量聚集以及患者體位，病理性液體來源、性質(zhì)、聚集時間和解剖變異程度等決定著超聲探查下腹腔游離液體的部位。游離液體多聚集于重力依賴區(qū)，超聲聲窗顯示為無回聲或黑色。

一般來講，所有的游離性液體包括腹水、血液、膽汁、尿液和淋巴液均顯示為黑色。血凝塊和分隔性積液尤其是膿液，因蛋白質(zhì)含量較高常顯示為更強的回聲，空腔臟器破裂后的固體碎片回聲不均勻。

牢記5個部位，輕松掌握eFAST！

首先，選擇合適的探頭 ：使用超聲檢測腹部和盆腔時，需要一個低頻的曲線探頭或者相控陣探頭。

eFAST流程：創(chuàng)傷患者床旁超聲檢查至少包括５個部位（圖1）：

圖1：eFAST探查位置[圖片摘自中華急診醫(yī)學雜志,2016, 25(1): 10-21]

① 劍突下：可顯示右心室、左心室、右心房、左心房、心包及肝左葉，用于探查有無心包積液;

② 右上腹：掃查右側(cè)胸腔、右側(cè)膈下、肝腎隱窩（Morision陷凹）、右腎下極（右結腸旁溝）有無游離積液；

③ 左上腹：掃查左側(cè)胸腔、左膈下間隙、脾腎間隙、左腎下極（左結腸旁溝），有無游離積液；

④ 恥骨上/盆腔：男性——直腸膀胱陷凹；女性——道格拉斯陷凹，如顯示膀胱后或子宮后無回聲區(qū)，提示盆腔出血可能；

⑤ 胸腔/肺部：用于探查有無血氣胸、肋骨骨折。

操作要點請熟記。

1. 劍突下切面

急診超聲快速評估創(chuàng)傷患者是否存在急性心包出血，心包積液或積血是立即施行開胸術或胸骨切開術的指征。

探查區(qū)域：心包腔

探頭位置：探頭置于劍突下，方向標志指向患者左側(cè)，稍向上傾斜使超聲束朝向患者左肩（圖2）。

圖2：劍突下切面探頭部位及方向

心包腔內(nèi)無回聲區(qū)（具體分級見表１）伴有右心腔塌陷 （特別是右室游離壁塌陷）、右房壓力升高和／或心臟擺動 （鐘擺征）時，提示存在心臟壓塞。

表1 心包無回聲區(qū)分級

圖3： 劍突下切面右室前方心包積血征象（圖中“*”處）

腹部解剖結構圖（圖4-5）。

圖4：腹腔積液常見聚集部位-仰臥位（圖片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P176）

圖5：腹腔積液常見聚集部位-立位（矢狀面，圖A為男性，圖B為女性；圖片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P178）

2.右上腹：借助肝臟為聲窗（圖6-7）

探查區(qū)域：右側(cè)胸腔、膈下、肝腎隱窩（Morision陷凹）、右腎下極（右結腸旁溝）

探頭位置：

a. 肋間聲窗：探頭應放在第8-11肋間腋中線及以后的位置，讓探頭面與肋骨平行，該方向與患者身體的長軸方向夾角大約是逆時針45°。

b. 肋緣下聲窗：如果患者的肝臟位置較低（少數(shù)人群），可將探頭放在鎖骨中線肋緣下的位置，要求患者“深吸氣和屏氣”，有利于４個目標區(qū)域的檢查。

圖6：右上腹縱切面探頭位置及方向

注：探頭標記，按照慣例，探頭總是指向肋骨的頭部（靠椎骨的一端）。有許多患者的腸道氣體會集聚在肝臟和腎臟下端之間，這就需要將探頭下移以看到這個區(qū)域。增益設置應能調(diào)節(jié)橫膈和腎竇脂肪到顯示白色，低回聲構造（例如靜脈腔、膽囊或腎靜脈）要顯示出黑色。

圖7：右上腹縱切面超聲圖像（圖A為正常圖像，圖B為肝腎隱窩積液征像）

3. 左上腹：借助脾臟為聲窗（圖8-9）

探查區(qū)域：左側(cè)胸腔、左膈下間隙、脾腎間隙、左腎下極（左結腸旁溝）

探頭位置：左側(cè)腋后線第6-9肋間（由脾臟大小和位置決定探頭位置較右側(cè)更靠后和靠上），如果患者可以變換體位，可以使患者右側(cè)臥位，以便探頭從后方更靠近脾窗，評估左側(cè)膈下和脾腎間隙。

注：①這個區(qū)域是左側(cè)結腸周圍的延伸地帶，由于區(qū)域較小，所以超聲聲窗比起右側(cè)肝臟聲窗要有限得多。為了避免脾臟周圍的氣體和降結腸，通常將探頭放置在腋后線或甚至更后一點；②探頭標記也是指向肋骨頭部（連接到脊椎的一端），將探頭從患者身體的長軸處順時針旋轉(zhuǎn)大約45°。為了能觀察到左腎下端以及左側(cè)結腸周邊區(qū)域，往往需要將探頭向腳部方向轉(zhuǎn)動１到３個肋骨的距離。每個肋骨的間隙要系統(tǒng)地全面掃描每一個切面以觀察是否有游離液體。

圖8： 左上腹縱切面探頭位置及方向

圖9： 左上腹縱切面超聲圖像（圖A為正常圖像，圖B中“*”處為肝腎隱窩積液征像）

4. 盆腔：借助膀胱為聲窗（圖10-12）

探查區(qū)域：男性——直腸膀胱陷凹；女性——直腸子宮陷凹（Douglas陷凹）

探頭位置：恥骨聯(lián)合上方

a. 橫截面：探頭標記指向患者右側(cè)，將探頭呈扇形向下掃查盆腔，直到可以看到膀胱，將圖像深度調(diào)整為膀胱處于屏幕上1/3-1/2的位置之間，后場增益可用于探查膀胱后方，由上到下仔細評估膀胱直腸陷凹或者膀胱子宮陷凹

b. 矢狀面：探頭標記指向頭側(cè)，從左至右掃描整個膀胱

注：如果膀胱已經(jīng)上導尿管引流，可注入溫生理鹽水后夾閉尿管掃查；如果未上尿管，膀胱空虛時可經(jīng)臨時尿管注水后掃查

圖10：盆腔縱切及橫切面探頭位置及方向

圖11: 男性盆腔橫切面超聲圖像（圖A為正常圖像；圖B為盆腔積液征象）

圖12：女性盆腔橫切面超聲圖像（圖A為正常圖像；圖B為盆腔積液征象）

5. 肺部超聲（圖13-17）

探查區(qū)域：胸腔，肺臟，胸壁等

探頭位置：探頭標記指向頭側(cè)，沿鎖骨中線至腋中線，從第一肋間開始，由上至下掃查多個肋間隙；圖10為單側(cè)胸部四點檢查法，點1和點2分別能看到上和中葉肺實質(zhì)，點3和點4能看到下葉肺的實質(zhì)及肋膈隱窩）

觀察征象：肺滑動征、肺點、平流層征、液性暗區(qū)、B線等

圖13：單側(cè)胸部四點檢查法（圖片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P55）

圖14：肺部M型超聲表現(xiàn)（圖A為正常肺部“沙灘征”；圖B為氣胸時“條碼征”）

圖15：肺部M型超聲下“肺點”征象，提示氣胸診斷（圖片摘自Annals of Intensive Care, 2014 4:1）

圖16：肋間超聲下胸腔積液征象（圖中“*”標記處）

圖17：胸部二維超聲下肋骨骨折征象

急診超聲技術是急診醫(yī)學中的一個迅速成長起來的臨床技能，被譽為“急診醫(yī)師的可視聽診器”，我院急診科在臨床實踐中已證實，急診醫(yī)師獨有的臨床思維與超聲影像技術相結合，對嚴重創(chuàng)傷等急?；颊哌M行快速針對性的評估可明顯提高急診患者的診治效率，急診床旁超聲引導下的侵入性操作可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

在急診醫(yī)師專業(yè)性的全力參與和努力奮斗下，超聲技術必將在急診科的醫(yī)療護理工作中得以充分發(fā)展和合理利用。

參考文獻:

1.Nilam Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory; Point of Care Ultrasound, 1st Edition[M], ElSEVIER, 2014

2.急診超聲標準操作規(guī)范專家組, 急診超聲標準操作規(guī)范. 中華急診醫(yī)學雜志, 2013. 22(7): 第700-711頁.

3.床旁超聲在急危重癥臨床應用專家共識組, 床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識. 中華急診醫(yī)學雜志, 2016. 25(1): 第10-21頁.

4.Lichtenstein, D.A., Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care, 2014. 4(1): p. 1.