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癌癥篩查，你做對(duì)了嗎？ 作者丨冰球 美國(guó)耶魯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士 來(lái)源丨冰球說(shuō)醫(yī) 經(jīng)常有國(guó)內(nèi)朋友拿著體檢結(jié)果來(lái)咨詢(xún)我，有時(shí)拿到這些單子我也挺頭痛，因?yàn)楹芏囗?xiàng)目，我在美國(guó)的體檢中從沒(méi)見(jiàn)過(guò)，或者沒(méi)有太大的臨床意義。很多時(shí)候我不知道該怎么回答。 回答簡(jiǎn)單了，別人覺(jué)得你應(yīng)付他；回答復(fù)雜了，反而讓人越聽(tīng)越糊涂。所以，接下來(lái)我決定寫(xiě)個(gè)體檢系列，與大家聊聊一下體檢的常見(jiàn)項(xiàng)目和誤區(qū)。
今天第一篇，說(shuō)說(shuō)癌癥的篩查。 癌癥是目前醫(yī)學(xué)的一大難題，癌癥奪取的生命僅次于心血管疾病。雖然靶向和免疫療法為癌癥的治療帶來(lái)新希望，但及早發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療，仍是應(yīng)對(duì)癌癥最有效的方法。
先給大家講個(gè)故事。
我在免費(fèi)診所義診時(shí)，第一次診斷了晚期的乳腺癌。
一個(gè)六十多歲的女子，沒(méi)有過(guò)往疾病史，來(lái)診所是因?yàn)樾夭块L(zhǎng)了瘤，已有一年多，開(kāi)始流血。檢查時(shí)，她的左乳房已變形，乳房?jī)?nèi)側(cè)有一個(gè)直徑十厘米的腫瘤，部分出現(xiàn)腐爛，伴有異味。 無(wú)需影像，我知道這是癌癥無(wú)疑。問(wèn)她為什么不早來(lái)，她說(shuō)自己一直感覺(jué)身體健康，再加上沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，所以一直拖到現(xiàn)在。 乳腺癌篩查普及的今天，看到這樣的病例令人格外痛心疾首。
癌細(xì)胞長(zhǎng)得有多快？ 拿乳腺癌為例，有根據(jù)篩查鉬鈀的數(shù)據(jù)模擬顯示，乳腺癌從直徑1厘米長(zhǎng)到2厘米的腫瘤，最快的用了1個(gè)月，最慢的用了6年，平均速度為1.7年。
乳腺癌細(xì)胞的一次分裂（增長(zhǎng)一倍）平均需要一個(gè)月，在手檢或許能夠感覺(jué)到的時(shí)候，大概已經(jīng)過(guò)了30次分裂周期，也就是約兩年時(shí)間。為什么很多人覺(jué)得癌細(xì)胞是一夜長(zhǎng)出來(lái)的呢？ 那是因?yàn)?strong>細(xì)胞分裂是以倍數(shù)增長(zhǎng)的，如果把腫瘤估計(jì)為一個(gè)球體，那么直徑1厘米的乳腺癌細(xì)胞內(nèi)已有1億個(gè)細(xì)胞，而上次分裂時(shí)只有5千萬(wàn)個(gè)。如果運(yùn)氣好腫瘤在表面，那么可能會(huì)注意到，否則不通過(guò)篩查，1厘米大的腫瘤是感覺(jué)不到的。
結(jié)直腸癌細(xì)胞長(zhǎng)得就更慢了，從一個(gè)細(xì)胞到長(zhǎng)成息肉，到演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，一般需要10年以上，這個(gè)期間，只要篩查處理了，可以直接把癌癥隱患去除。
癌癥不是一夜長(zhǎng)成，是否能接受及時(shí)有效的篩查，可能就是生與死的區(qū)別。
哪些癌癥篩查項(xiàng)目最有用？ 體檢項(xiàng)目里癌癥的篩查項(xiàng)目不少，但具體臨床實(shí)用性如何呢？
國(guó)內(nèi)的《2014年健康體檢基本項(xiàng)目專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)家共識(shí)”）中把癌癥的篩查作為備選項(xiàng)目，具體如下： 而美國(guó)的全科醫(yī)生用的體檢指南普遍由USPSTF （美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組，全稱(chēng)US Preventative ServiceTask Force）頒布。 USPSTF由一群研究預(yù)防和流行病的醫(yī)生專(zhuān)家組（大多是全科醫(yī)生）組成，他們定期檢驗(yàn)現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，撰寫(xiě)指南。對(duì)于癌癥，很多專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)也有自己的指南，有時(shí)各個(gè)指南也有一些細(xì)微差異。
美國(guó)和中國(guó)體檢指南在癌癥篩查項(xiàng)目中，有兩點(diǎn)明顯區(qū)別：
第一， 體檢的檢查適用人群不同。 在“專(zhuān)家共識(shí)”中，提到一些特定的癥狀（比如在肺癌中，提到咳嗽，胸痛，痰中帶血等）作為體檢適用人群的特征。 美國(guó)的體檢指南，一般是針對(duì)無(wú)癥狀的大眾人群，而沒(méi)有提出特定癥狀。因?yàn)槿绻霈F(xiàn)可疑癥狀，醫(yī)生會(huì)根據(jù)考慮的診斷，做相應(yīng)的檢查。
第二，腫瘤標(biāo)記物的應(yīng)用。 美國(guó)基本不在體檢時(shí)查腫瘤標(biāo)記物，原因是大多腫瘤標(biāo)記物不精確。因?yàn)槟[瘤標(biāo)記物不正常而懷疑患有某個(gè)癌癥，就和在大海里撈起小魚(yú)就認(rèn)為附近有養(yǎng)殖場(chǎng)一樣不靠譜。 在美國(guó)，唯一的針對(duì)前列腺癌的PSA篩查也是大有爭(zhēng)議的。很多腫瘤標(biāo)記物如PSA,、CEA、CA125在確診后檢測(cè)疾病復(fù)發(fā)或藥物療效有用，比如PSA在治療后降低，或在復(fù)發(fā)時(shí)PSA升高。但作為篩查，沒(méi)有意義。
而另一些標(biāo)記物，如“專(zhuān)家共識(shí)”里提到的NSE、CA153、CA724等, 作為全科醫(yī)生，我可以毫不忌諱地說(shuō)，從來(lái)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。 我特意請(qǐng)教了一位腫瘤專(zhuān)科教授，他對(duì)這些腫瘤標(biāo)記物也不熟悉，只是提到80年代時(shí)好像用過(guò)一陣，后來(lái)因?yàn)槊舾行裕╯ensitivity）和特異性（specificity）都不強(qiáng)，在有更佳的檢測(cè)手段后，美國(guó)醫(yī)生不再檢測(cè)這些腫瘤標(biāo)記物。 我好奇查了一下，CA153 升高會(huì)出現(xiàn)在某些乳腺癌中，但也會(huì)出現(xiàn)在良性的卵巢囊腫，乳腺炎癥，和肝臟疾病中。在有非常系統(tǒng)的影像和活檢診斷乳腺癌的今天，檢測(cè)這些腫瘤標(biāo)記物，我個(gè)人認(rèn)為，毫無(wú)意義。
哪些人應(yīng)該接受癌癥篩查？ 下面我們具體來(lái)看看美國(guó)USPSTF頒布的腫瘤篩查指南（申明，除非指南里特殊提到，這里針對(duì)的是沒(méi)有可疑臨床癥狀或家族史的一般人群）：
特別說(shuō)明 肺癌 高風(fēng)險(xiǎn)人群，指共有30包年（30-pack year）煙齡（就是平均一天一包，抽了30年。如果某人平均每天半包，吸了20年，總共是0.5x 20=10包年）的現(xiàn)抽煙者，或近15年內(nèi)戒煙者。
吸煙大大增加肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這是常識(shí)。但令人欣慰的是，戒煙后由吸煙帶來(lái)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)慢慢隨著時(shí)間降低，直到戒煙15年后肺癌風(fēng)險(xiǎn)和同齡的非吸煙者相同。所以指南里寫(xiě)到如果戒煙15年以上，可以停止篩查。
乳腺癌 USPSTF比較保守，提出40-49歲篩查由醫(yī)患討論后按情況而定，推薦篩查是從50歲開(kāi)始，一直到74歲為止，而且僅是每?jī)赡暌淮巍?/span>
美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)的推薦比較激進(jìn)：女性40歲開(kāi)始每年一次鉬鈀。篩查年齡沒(méi)有上線(xiàn)，老年人如果基本身體健康，有比較長(zhǎng)的估計(jì)生命，那么篩查就可以一直做下去。
美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)的推薦介于USPSTF 和放射學(xué)學(xué)會(huì)推薦之間。推薦篩查從45歲開(kāi)始，45-54歲之間每年篩查，45后每?jī)赡旰Y查一次。
大家已看到，乳腺癌的篩查標(biāo)準(zhǔn)是典型的不同專(zhuān)家協(xié)會(huì)各抒己見(jiàn)，所以很多時(shí)候醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的意愿和偏向來(lái)決定。
子宮頸癌 打過(guò)HPV疫苗的女性仍然需要常規(guī)的篩查。因?yàn)槭袌?chǎng)上現(xiàn)有的宮頸癌疫苗雖然針對(duì)最常見(jiàn)的幾種可以引發(fā)子宮頸癌的HPV，還有其他種類(lèi)的HPV可以引發(fā)子宮頸癌。
直結(jié)腸癌 USPSTF 剛在2016年發(fā)布的指南中就列了七種篩查方法，讓人眼花繚亂。指南提到，因?yàn)闆](méi)有篩查方式之間直接的比較，而每個(gè)篩查方式的敏感性（sensitivity ）和特異性（specificity）都相當(dāng)不錯(cuò)，所以都被列入指南內(nèi)。
這7種方式可以概括為三大類(lèi)： · 大便檢測(cè)：gFOBT, FIT, FIT-DNA。這三種檢測(cè)方式都是用來(lái)檢測(cè)大便內(nèi)潛血。這類(lèi)檢測(cè)建議每年一次（gFOBT, FIT）到每三年一次（FIT-DNA）。 · 直接檢測(cè)：結(jié)腸鏡檢查，軟式結(jié)腸鏡檢查，CT colonography （又叫虛擬結(jié)腸鏡，用CT模擬展示結(jié)腸內(nèi)的圖像）。檢測(cè)間隔時(shí)間根據(jù)看到的病變決定。 比如，結(jié)腸鏡的檢測(cè)如果沒(méi)有異常或只有很小的息肉，醫(yī)生一般會(huì)建議10年后再做（上面提到的結(jié)直腸癌細(xì)胞長(zhǎng)得非常慢）。如果有更危險(xiǎn)的病變，摘除后醫(yī)生可能會(huì)建議間隔5年，3年，甚至更短時(shí)間內(nèi)的復(fù)查。 · 血液檢測(cè)：SEPT9 DNA 檢測(cè)。每年一次。
這些檢測(cè)各有優(yōu)缺點(diǎn)，大便和血液檢測(cè)類(lèi)型，無(wú)疑比較容易做。結(jié)腸鏡檢查需要事先清腸，做時(shí)也可能會(huì)有不適，但可以在檢測(cè)中直接拿掉看到的息肉，去除癌癥隱患。
胃癌 因?yàn)槊绹?guó)的胃癌發(fā)病率很低，所以USPSTF對(duì)一般人群沒(méi)有胃癌的篩查指南。相比之下，胃癌發(fā)病率在中國(guó)相對(duì)較高。所以胃癌篩查作為“專(zhuān)家共識(shí)”里的備選項(xiàng)目不足為怪。
前列腺癌 前列腺癌總體來(lái)說(shuō)是一個(gè)發(fā)展很慢的癌癥，所以美國(guó)醫(yī)學(xué)界流傳一句話(huà)：大多數(shù)男性不是死于前列腺癌，而是死時(shí)有前列腺癌。前列腺癌的篩查甚至治療，一直備受爭(zhēng)議。
最近權(quán)威的新英格蘭雜志 “NEJM”剛刊登了一篇文章，發(fā)現(xiàn)前列腺切除術(shù)和觀(guān)察對(duì)早期前列腺癌患者的生存率沒(méi)有影響。
USPSTF在2012年發(fā)布的聲明中不推薦PSA 檢查，而很多其他醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)。美國(guó)的大多數(shù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的共識(shí)是，PSA檢查需要和病人討論后用醫(yī)患共同決策來(lái)決定是否檢測(cè)，因?yàn)橛性S多良性狀況會(huì)使PSA升高。 美國(guó)的醫(yī)學(xué)界共識(shí)是，不推薦前列腺觸診檢查，因?yàn)槌嗽黾硬∪说牟贿m感，沒(méi)有任何證明觸診檢查對(duì)病人病程發(fā)展有影響。 寫(xiě)在最后 需要申明的是，指南不是圣經(jīng)，只是作為醫(yī)生參考的標(biāo)準(zhǔn)。很多情況還要根據(jù)病人個(gè)人情況來(lái)定。
中美在對(duì)癌癥篩查的體檢方式差異不少，不過(guò)合理的癌癥篩查應(yīng)該是體檢的必選項(xiàng)目，但這里面不包括PET影像（這個(gè)留待下次再吐糟）。
體檢是把雙刃劍，做的好，可以防范于未然。做的不得當(dāng)，反而增加患者不必要的緊張和身體上的痛苦。 當(dāng)然，不論體檢發(fā)現(xiàn)什么，最重要的還是對(duì)體檢結(jié)果的解讀。
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來(lái)自： kdy2000 > 《待分類(lèi)》
