來(lái)源丨糖尿病家庭調(diào)養(yǎng)

糖尿病患者，除了生活方式的干預(yù)，降糖藥物的選擇和正確應(yīng)用顯得至關(guān)重要。

近年來(lái)，市面上降糖藥物種類逐漸增多，糖尿病患者有了更多的選擇，但這同時(shí)也讓選擇更加困難——

2. 格列奈類

格列奈類屬于新一代促胰島素分泌劑，可與其他各類口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用。

優(yōu)點(diǎn)：模擬餐時(shí)胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖，對(duì)體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時(shí)即服，方便靈活，患者依從性好，對(duì)于進(jìn)餐不規(guī)律者或老年患者更適用。磺脲類藥物失效時(shí)，改用格列奈類仍可有效。

缺點(diǎn)：價(jià)格較高，使用不當(dāng)也會(huì)引起低血糖。

3. 磺脲類

磺脲類降糖藥是使用最早、應(yīng)用最廣的口服降糖藥，主要通過(guò)刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，降低血糖。

優(yōu)點(diǎn)：療效突出，價(jià)格便宜，是2型糖尿病一線用藥，對(duì)心血管無(wú)不良影響，沒有癌癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年人和輕中度腎功能不全者，建議服用短效、經(jīng)膽道排泄的磺脲類藥物如糖適平更適合。

缺點(diǎn)：容易發(fā)生低血糖及體重增加；個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生繼發(fā)性失效。

4. α-糖苷酶抑制劑

主要通過(guò)延緩碳水化合物的吸收來(lái)降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國(guó)患者，可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。用法為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。

優(yōu)點(diǎn)：降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2％吸收入血，肝腎等全身副作用少， 不增加體重或能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對(duì)心血管有保護(hù)作用，適合于老年糖尿患者和伴有腎功能損害患者，同時(shí)也是目前國(guó)內(nèi)外唯一具有糖耐量受損治療適應(yīng)證的降糖藥。

缺點(diǎn)：部分患者初用時(shí)有腹脹、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)使用葡萄糖糾正，進(jìn)食淀粉類食物無(wú)效。

5. 胰島素增敏劑

胰島素增敏劑根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)又稱噻唑烷二酮（TZD）類口服降血糖藥物，常見的胰島素增效劑有曲格列酮、吡格列酮、環(huán)格列酮和羅格列酮等。

優(yōu)點(diǎn)：不刺激胰島素分泌，而是通過(guò)增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性來(lái)發(fā)揮降糖作用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征的患者，與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。

缺點(diǎn)：起效較慢，可導(dǎo)致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，心功能3級(jí)以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。

6. DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑是一種基于腸促胰素機(jī)制的新型降糖藥物。

優(yōu)點(diǎn)：增加內(nèi)源性腸促胰素水平，同時(shí)改善胰島細(xì)胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不增加體重、無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全性及耐受性高等優(yōu)點(diǎn)。只需每天1次用藥，患者依從性好。

缺點(diǎn)：有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等不良反應(yīng)，但發(fā)生率很低。價(jià)格較貴，在我國(guó)暫未進(jìn)入醫(yī)保。

7. SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑的作用機(jī)制與傳統(tǒng)降糖藥物不同，主要是通過(guò)抑制SGLT-2（編者注：SGLT-2是與血糖分解有關(guān)的一種物質(zhì)）活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。

優(yōu)點(diǎn)：SGLT-2抑制劑極少發(fā)生低血糖，并對(duì)改善體重和血壓有益處?？诜?，1天1次，依從性好（編者注：指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為）。

缺點(diǎn)：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長(zhǎng)期用藥的安全性有待于進(jìn)一步觀察。

8. GLP-1受體激動(dòng)劑

臨床常見的有艾塞那肽、利拉魯肽。

優(yōu)點(diǎn)：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓，改善β細(xì)胞功能，顯示出延緩糖尿病進(jìn)展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能。這種集多種藥理作用于一身的特點(diǎn)是現(xiàn)有糖尿病治療的其他藥物所不具備的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機(jī)制，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。

缺點(diǎn)：有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用時(shí)間短，價(jià)格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。

9. 胰島素及其類似物

優(yōu)點(diǎn)：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強(qiáng)有力的武器，對(duì)肝腎無(wú)不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿患者（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等）均可改用胰島素及其類似物治療。早期使用胰島素還可有助于保護(hù)和修復(fù)胰島β細(xì)胞功能。

缺點(diǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可致體重增加，個(gè)別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過(guò)敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來(lái)不便，胰島素類似物的價(jià)格較高。

10. 降糖中成藥

優(yōu)點(diǎn)：降糖作用雖弱，但無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且不會(huì)增加體重；可通過(guò)“滋陰、活血、補(bǔ)腎”來(lái)改善癥狀，輔助調(diào)脂降壓，防治慢性并發(fā)癥；可與各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

缺點(diǎn)：降糖效果欠佳，只能作為輔助治療。

“黃金搭檔” 取長(zhǎng)補(bǔ)短增療效

正因?yàn)槊恳环N藥都有它的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此，將某些藥物進(jìn)行正確組合，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短而達(dá)到增加療效、減少藥物不良反應(yīng)的作用。

對(duì)于需藥物治療的成人2型糖尿病患者，推薦首選二甲雙胍，當(dāng)使用大劑量二甲雙胍血糖仍不達(dá)標(biāo)或者二甲雙胍不能耐受時(shí)，可與其他藥物聯(lián)合，或者替換二甲雙胍。

聯(lián)合用藥較單藥治療更有效且耐受性更好。多項(xiàng)調(diào)查顯示，與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與各種降糖藥物聯(lián)合均能降低糖化血紅蛋白。

• 二甲雙胍＋磺脲類

這種組合可以明顯協(xié)同加強(qiáng)降低血糖的強(qiáng)度，是最常見也最價(jià)廉的組合。如二甲雙胍與格列苯脲、二甲雙胍與格列吡嗪或格列奇特等。

單用二甲雙胍一般不會(huì)產(chǎn)生低血糖，但因?yàn)榛请孱愃幬锍３?huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)，所以組合后雖然降血糖的能力得到加強(qiáng)，但同時(shí)也意味著低血糖的發(fā)生率可能會(huì)更高。

第三代磺脲類藥物格列美脲低血糖的發(fā)生相對(duì)較少，所以目前它與二甲雙胍的組合值得提倡。

另外，二甲雙胍可以減輕體重，磺脲類可以加重體重，兩者聯(lián)合對(duì)體重有平衡的作用，這就是取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互制約。

• 二甲雙胍＋胰島素增敏劑

因?yàn)槎纂p胍也具有提高胰島素敏感性和改善胰島素抵抗的作用，所以兩者聯(lián)合對(duì)于肥胖的以胰島素抵抗為主要病因的2型糖尿病患者針對(duì)性極強(qiáng)。

兩者合用降糖作用增強(qiáng)，并且二甲雙胍具有降低體重，降低異常血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用，對(duì)糖尿病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有保護(hù)作用。

目前臨床上還專門研究出二甲雙胍與羅格列酮的復(fù)方制劑，本意就是為了加強(qiáng)改善胰島素敏感性，方便患者的使用。

• 二甲雙胍＋胰島素促泌劑

該聯(lián)合方式是目前臨床上大力推薦的組合。這種組合不僅效果好，而且格列奈類降低餐后血糖，二甲雙胍降低空腹血糖，兩者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面達(dá)標(biāo)。另外，這種組合的低血糖發(fā)生率也很低。

• 二甲雙胍＋阿卡波糖

好處是可以抑制食欲，全面控制血糖和體重。但臨床上最大的憂慮是胃腸道反應(yīng)明顯比單藥使用時(shí)加重，以致部分患者耐受不了而停藥。

• 二甲雙胍＋胰島素

可以平衡體重的變化，減少血糖的波動(dòng)。

• 胰島素＋胰島素增敏劑或阿卡波糖

可減少胰島素的用量。

• 磺脲類＋阿卡波糖

磺脲類起作用較慢、半衰期較長(zhǎng)，可用于控制全天空腹及餐后血糖，糖苷酶抑制劑為葡萄糖依耐性降糖藥，可用于控制餐后高血糖，兩者聯(lián)用能達(dá)到平穩(wěn)控制血糖的目標(biāo)。

• 磺脲類＋ DPP-4抑制劑或腸促胰素受體激動(dòng)劑

能顯著降低糖化血紅蛋白水平，并伴有體重的下降。

• 腸促胰素受體激動(dòng)劑 磺脲類和/或雙胍類

有些糖尿病患者如果用了最大劑量降糖藥都無(wú)法降低血糖，同時(shí)又不愿意使用胰島素時(shí)，可聯(lián)合使用利拉魯肽及艾塞拉肽。

1. 增加體重

與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類均能增加體重（約1.8～3千克）。另外，聯(lián)合用藥時(shí)仍應(yīng)注意每種藥物正確的服藥時(shí)間。

2. 低血糖

與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類聯(lián)用時(shí)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，與格列奈類聯(lián)用時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

1. 飯前30分鐘服用，主要為磺脲類促分泌劑降糖藥物如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)、糖適平等，此外有中成藥消渴丸等。

2. 飯前5～20分鐘服用，主要為非磺脲類促分泌劑降糖藥物如諾和龍、唐力等。這類藥起效快，作用時(shí)間短暫，餐前半小時(shí)或進(jìn)餐后給藥可能引起低血糖，故應(yīng)在餐前5～20分鐘口服。

3. 飯后服用，如二甲雙胍等。該類藥是通過(guò)增強(qiáng)肌肉、脂肪等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用而起到降低血糖作用，加上藥物對(duì)胃腸道有刺激性，故宜在飯后服，以減少不適感。

4. 進(jìn)餐時(shí)服用，最好與第一口飯同時(shí)嚼服，如拜糖平、倍欣、米格列醇等。其主要作用是促使飯后血糖值下降，若在飯前過(guò)早服用或延遲到飯后服用，都會(huì)喪失降糖作用。

5. 早晨空腹服用，如胰島素增敏劑，包括羅格列酮、吡格列酮等。由于此類降糖藥作用時(shí)間較長(zhǎng)，一次服藥，降糖作用可以維持24小時(shí)，故每日早餐前服藥1次即可。

1. 胰島素＋磺脲類或格列奈類

磺脲類與胰島素聯(lián)用低血糖發(fā)生率會(huì)顯著增高，更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖。如果使用，糖尿病專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)是必不可缺的。

2. 胰島素＋腸促胰素制劑

腸促胰素制劑與胰島素聯(lián)用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)胰島素劑量需要大幅減量，故一般不推薦聯(lián)用，如需與胰島素聯(lián)用時(shí)需在專家的監(jiān)督下進(jìn)行。胰島素很少與磺脲類或格列奈類藥物聯(lián)合，因?yàn)檫@種組合往往潛在著巨大的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者需要聯(lián)合用藥時(shí)，要注意安全性和療效的統(tǒng)一，必須在內(nèi)分泌?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用，方可取得最佳效果，切勿自行聯(lián)用。