63歲的糖友老陳經(jīng)人介紹，來住院了。

已經(jīng)是15年糖齡的老陳，還是第一次和我見面。或許是給足了介紹人情面，也或許是對我的第一次問診感興趣，安定的在這里住了下來。這已經(jīng)是10天前的事。

老陳是個大塊頭，170cm的身高，住院時體重居然有98kg，腰圍就有114cm，細心的楊大夫計算了他的BMI，是33.9kg/m2。老陳風趣的說，“都是打針打的，肚子溜圓“”。

（胰島素注射的圈圈，提示糖尿病教育任重而道遠）

原來在15年的病程了，胰島素始終占據(jù)著主導，近三年使用的是門冬胰島素30注射液，每天早晚20單位。血糖不好，體重又漲了10多斤，血壓也變得非常難以控制.住院時血壓竟然是170/113mmHg，是3級高血壓。

我首先擺明了我的觀點：如果糖尿病治療使得胖的更胖、瘦的更瘦，即使血糖良好，也是不及格的分數(shù)。

他好像對這句話很感興趣。

本來就胖的體型，又增加了一環(huán)，這是明擺著的了。那么血糖是否良好呢？住院后糖化檢查結(jié)果8.4%，對于一個僅有63歲，還算不上是老年的糖友，很顯然是不理想的控制結(jié)果。

然后我問及了一個非常重要的問題：是否有低血糖？

因為胰島素和磺脲類是比較容易發(fā)生低血糖的，而低血糖的預防性進餐或治療性進餐，常常是體重增加的最重要因素。而使用胰島素發(fā)生低血糖的風險，又以預混胰島素為最。（見下圖）

老陳體重增加，是否真的與此相關呢？

經(jīng)過詢問，我的猜測得到了驗證：老陳經(jīng)常上午11點感覺很想吃東西，睡前也是這樣，還有幾次夜間1-3點突然醒來心慌、出冷汗。其實，這些時候都是預混胰島素的低血糖易發(fā)時間。

可惜他沒有測血糖。

那可咋辦啊？

“我想把您的胰島素停掉”，我的語氣跟堅定。我看到他眼中突然一亮，接著說，“但是您必須按照我說的做”。

糖尿病的診療是以患者為中心的，這是指南的精神，我咋能讓病人必須聽我的？

這是一種霸氣，但是在一些時候，是會堅定患者信心的。“醫(yī)生這么有底氣，肯定行”。

面對困惑的年輕醫(yī)生，我重申的我的想法：

對于肥胖糖友，治療上要盡量選擇不增加體重甚至減輕體重的藥物。該患者肥胖，BMI33.9，如果沒有禁忌，要把二甲雙胍作為治療的基礎，并且要用到每天1500-2000mg。如果血糖不達標，可以加用的藥物還有：DPP-4抑制劑、糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動劑以及SGLT2抑制劑，這些藥物對體重而言都是OK的。如果仍然血糖不理想，再考慮磺脲類或胰島素制劑，但是，位置應該靠后?；颊呒韧葝u素治療，或是因為低血糖問題，或是高胰島素血癥問題，食欲很好，吃得很多，必須改變這種結(jié)局。停用胰島素增加二甲雙胍以后，患者食欲應該會有改善，我們還要做好患教，合理飲食和運動，提高患者體重管理的意識。

住院兩天后的檢查結(jié)果，脂肪肝、頸動脈內(nèi)中膜增厚、肝腎功能正常，ACR40mg/g，空腹胰島素33.59uU/mL。胰島素抵抗指數(shù)（Haffner）計算：33.59X9.69/22.5=14.47（胰島素抵抗明顯）

10天過去了，今天患者的空腹血糖是6.5mmol/L，血壓119/84mmHg。目前的藥物是：二甲雙胍緩釋片，每天2000mg（醫(yī)囑只能寫1500mg，否則是超說明書用藥了），維格列汀50mg，每日一次。當然還有降壓藥、調(diào)脂藥和阿司匹林。

真的就把40單位胰島素給停了，關鍵是血糖良好

兩天后，老陳就要出院了。我把我的文章“肥胖糖友的福音”那篇文章發(fā)給了他，并且告訴他：一定要注意減肥，如果能在一年內(nèi)把體重降低15公斤，很可能就不需要吃藥也能把血糖、血壓控制良好。

老陳，成功來源于您的信任和努力，加油！

--------------------

看似平淡無奇的糖尿病，絕對不是吃點藥、打點針、測測血糖那么簡單。診療中的任何一個細節(jié)出現(xiàn)異常，都可能會導致最后結(jié)局的不同。

就像上面老陳的腹部，胰島素注射的“圈圈”，雖然說明了患教工作的任重道遠，雖然對于他而言，已經(jīng)不在注射胰島素，但是，在一個糖友個體身上，很可能就是這么一點點看似無關緊要的問題，就導致了血糖的失控。。

所以，如果是糖友的您，對自己的血糖很不滿意，我真的希望您能做好病情記錄，到這里面診而不是網(wǎng)上咨詢活百度。有時候，1-2天的觀察就能找到問題的根源。