聞  診  篇

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【醫(yī)家箴言】
肝呼應(yīng)角，心言應(yīng)徵，脾歌應(yīng)宮，肺哭應(yīng)商，腎呻應(yīng)羽。五臟五聲，以合五音。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰∶“視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦?！鄙w病苦于中，聲發(fā)于外，有不可誣者也。故《難經(jīng)·六十一難》曰∶“聞其五音以別其病?！贝酥^也。
——清·李延昰《脈訣匯辨》

















聞診提要

【原文】五音①：宮屬土，商屬金，角屬木，徵屬火，羽屬水。肝在音為角，在聲為呼；心在音為徵，在聲為笑；脾在音為宮，在聲為歌；肺在音為商，在聲為哭；腎在音為羽，在聲為呻。此五音之應(yīng)五臟也。（清·石壽山《聞聲須察陰陽(yáng)論》）
肝呼應(yīng)角，心言應(yīng)徵，脾歌應(yīng)宮，肺哭應(yīng)商，腎呻應(yīng)羽。五臟五聲，以合五音?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰∶“視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦?！鄙w病苦于中，聲發(fā)于外，有不可誣者也。故《難經(jīng)·六十一難》曰∶“聞其五音以別其病?！贝酥^也。（清·李延昰《脈訣匯辨》）
【注釋】 ①五音：指宮、商、角、徵、羽。《周禮·春宮·大師》：“皆文之以五聲，宮商角徵羽”。
【譯文】 中醫(yī)將五音配屬五臟。宮屬土，商屬金，角屬木，徵屬火，羽屬水。肝在音為角，在聲為呼；心在音為徵，在聲為笑；脾在音為宮，在聲為歌；肺在音為商，在聲為哭；腎在音為羽，在聲為呻。這五種聲音與五臟都是相應(yīng)的。
按：人體發(fā)出的各種聲音，是生命活動(dòng)的征象，反映了臟腑功能和氣血津液的盛衰。當(dāng)外邪侵襲，或臟腑功能減退，人體患病后，必然會(huì)出現(xiàn)聲音方面的異常變化。通過(guò)觀察病人聲音的異常變化，可以了解疾病的性質(zhì)、部位等方面的情況。
聲音的發(fā)出，主要是氣的活動(dòng)通過(guò)空腔、管道、器官產(chǎn)生振動(dòng)而形成的，即“氣動(dòng)則有聲”。所以語(yǔ)言聲音的發(fā)出與肺、心、腎等臟腑的虛實(shí)盛衰有著密不可分的關(guān)系。張志聰說(shuō)：“音聲之器，在心為音，在肺為主聲，然由腎間動(dòng)氣出于舌，而后能發(fā)其聲。”臟腑病變時(shí)，除可出現(xiàn)特異的聲響外，亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響語(yǔ)言聲音。因此，臨床根據(jù)聲音的變化，不僅能了解發(fā)音器官的病變，亦可以推斷臟腑和整體的變化。《四診抉微》說(shuō)：“聽(tīng)聲審音可察盛衰存亡”，并強(qiáng)調(diào)“聲應(yīng)于外者，有若桴鼓之捷也。”說(shuō)明聽(tīng)聲音在疾病診斷中的作用。

聽(tīng)聲音

【原文】大笑不止，乃為心病。喘氣太息，乃為肺病。怒而罵詈①，乃為肝病。氣不足息②，乃為脾病。欲言不言，語(yǔ)輕多畏③，乃為腎病。前輕后重，壯厲④有力，乃為外感。倦不欲言，聲怯而低，內(nèi)傷不足。攢眉⑤呻吟，必苦頭痛。叫喊呻吟，以手捫心，為中脘⑥痛。呻吟身重，轉(zhuǎn)即作楚，乃為腰痛。呻吟搖頭，攢眉捫腮，乃為齒痛。呻吟不起，為腰腳痛。診時(shí)吁氣，為屬郁結(jié)。（凡人吁則氣郁得以少伸也。）搖頭而言，乃為里痛。喉中有聲，謂之肺鳴；火來(lái)乘金，不得其平。形羸聲啞，咽中有瘡，肺被火囚（肺主聲故耳）。聲音暴啞，風(fēng)痰伏火；曾系喊傷，不可斷病。聲嘶色?、撸貌〔恢?。氣促喉聲，痰火哮喘。中年聲濁，痰火之殃。獨(dú)言獨(dú)語(yǔ)，言談無(wú)緒，思神他寄，思慮傷神?！鲅藻繚藶轱L(fēng)?、?。氣短不續(xù)，言止復(fù)言，乃為奪氣。衣被不斂罵詈親疏，神明之亂，風(fēng)狂之類(lèi)；若在熱病，又不必論。欲言復(fù)寂，忽又驚呼病深入骨。語(yǔ)聲寂寂然⑨者，不欲語(yǔ)而欲默也。則病本緘默，而何以忽又驚呼，知其專(zhuān)系厥陰所主，何也？靜默統(tǒng)屬之陰，而厥陰在志為驚，在聲為呼，況骨節(jié)中屬大筋，筋為肝合，非深入骨節(jié)之病，不如此也?！w聲者，氣之從喉舌而宣于口者也。新病之人聲不變，小病之人聲不變，惟久病苛?、馄渎暷俗?。古人間隔垣之呻吟而知其病，覺(jué)無(wú)法乎？（《脈訣匯辨》）
【注釋】①詈（lì]）：責(zé)罵。指謾侮罵人。②氣不足息：少氣；氣不夠用。③語(yǔ)輕多畏：聲音低怯。畏，懼；恐。④壯厲：形容聲音洪亮有力。⑤攢眉：皺眉,表示不愉快；攢眉苦臉。⑥中脘：在上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上4寸。這里是指胃脘痛。⑦聲嘶色?。郝曇羲粏?，五色徹底敗露，是五臟精氣衰微的象征（警惕肺癌?。?。⑧出言蹇澀，乃為風(fēng)病：言語(yǔ)艱澀不順，多是中風(fēng)后遺癥的表現(xiàn)。⑨寂寂然：寂靜無(wú)聲貌；猶悄悄。⑩疴?。撼琉猓恢夭?。
按：聞聲音主要要辨別病人的語(yǔ)聲、鼻鼾、呻吟、驚叫等。病人說(shuō)話聲音的強(qiáng)弱既反映了正氣的盛衰，也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，語(yǔ)聲高亢多言躁動(dòng)的屬實(shí)證，熱證，是陽(yáng)盛氣實(shí)機(jī)能亢奮的表現(xiàn)；若語(yǔ)聲低微無(wú)力，少言而沉靜的屬虛證、寒證。
（1）聲重：指病人語(yǔ)聲重濁，鼻音加重，稱(chēng)為聲重。一般多為外感寒熱，壅阻氣機(jī)，肺氣不宣，鼻竅不通所致。臨床上還兼見(jiàn)鼻塞、流涕，咳嗽等癥關(guān)狀。
（2）音啞失音：若聲音嘶啞不暢快，稱(chēng)為音??；發(fā)不出音，稱(chēng)為失音。新病大多感受風(fēng)寒、風(fēng)熱，肺失宣肅，多屬實(shí)證；即所謂“金實(shí)不鳴”；久病內(nèi)傷反復(fù)發(fā)作，多屬肺腎陰虛，津液不能潤(rùn)喉，多屬虛證，即所謂“金破不鳴”。
（3）鼻鼾：指熟睡或昏迷時(shí)喉鼻不自覺(jué)發(fā)出的一聲響。由于氣道不暢所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡時(shí)發(fā)出鼾聲而無(wú)其他不良表現(xiàn)，大都因年老體胖或睡恣不當(dāng)有關(guān)。如病人昏睡不醒或神識(shí)不清出現(xiàn)鼾聲如雷，連綿不絕則多屬高熱神昏或中風(fēng)入臟之危象。
（4）呻吟：指患者因病痛難忍發(fā)出的聲音。大都因身體有痛楚。一般實(shí)證、劇痛，呻吟聲高亢有力；久病、虛證呻吟低微無(wú)力。臨床上還可結(jié)合病人的姿態(tài)了解病患的部位?！锻ㄋ讉摗吩疲骸皵€眉呻吟者，頭痛也，呻吟不能轉(zhuǎn)身，坐而下一腳者，腰痛也。搖頭以手捫肋腮者齒頰痛也?！?br>（5）驚呼：患者在日?；蛟谒咧型蝗话l(fā)出驚叫聲，其聲尖銳，表情驚恐萬(wàn)狀，多為劇痛或是驚恐所致。小兒高熱發(fā)生驚呼多是高熱動(dòng)風(fēng)：成人發(fā)出驚呼大多因驚恐使精神受到高度刺激或是劇痛難忍。

聽(tīng)語(yǔ)言

【原文】……陰陽(yáng)不外燥濕，燥邪干澀，聲多厲仄①，或干噦②，或咳聲不揚(yáng)，或咳則牽痛，或干咳連聲，或太息氣短（燥甚則經(jīng)絡(luò)拘急，拘急求伸，故善太息）；化火則多言，甚則譫狂，其聲似破似啞，聽(tīng)之有干澀不利之象。濕邪重濁，聲必低平，壅塞不宣，古謂如從甕中作聲者然，或默默懶言，或昏昏倦怠，或多嗽多痰，或痰在喉中漉漉有聲，或水停心下有聲，或多噫氣③（濕阻不宣，故多噫氣），周身酸痛，沉重難展；化火則上蒸心肺，神智模糊，呢喃自語(yǔ)，或昏沉迷睡，一派皆重濁不清之象，流露于呼吸之間。他如出言壯厲，先輕后重者，外感也；出言懶怯，先重后輕者，內(nèi)傷也。妄見(jiàn)妄言為譫語(yǔ)，無(wú)稽狂叫為狂言，實(shí)④也。又有神虛譫語(yǔ)、虛煩似狂二證，當(dāng)以脈、證、舌苔參之，斷不可誤以為實(shí)。若語(yǔ)不接續(xù)為鄭聲，無(wú)人始言為獨(dú)語(yǔ)，此屬虛⑤居多。又有言而微，終日乃復(fù)言者，此奪氣也；衣被不斂，言語(yǔ)善惡不避親疏者，此神明之亂也，二者皆屬危候。（《醫(yī)原》）
【注釋】①厲仄：指聲音高。與下文“低平”相對(duì)而言。②噦（yuě）：干嘔。要吐而吐不出東西來(lái)。③噫氣：噯氣；是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長(zhǎng)而緩，古代稱(chēng)為噫氣。亦屬胃氣失和而上逆的一種表現(xiàn)。④實(shí)：實(shí)證。⑤虛：虛弱的病癥。
按：言為心聲，語(yǔ)言是神明活動(dòng)的一種表現(xiàn)，語(yǔ)言的異常，主要是心神的病變。一般來(lái)說(shuō)，煩躁多言，語(yǔ)聲高亢有力，多屬實(shí)證、熱證；反之語(yǔ)聲低微，時(shí)斷時(shí)續(xù)多屬虛證、寒證。病態(tài)語(yǔ)言表現(xiàn)有譫語(yǔ)、鄭聲、囈語(yǔ)、狂言幾個(gè)方面。
（1）譫語(yǔ)與鄭聲：譫語(yǔ),是指患者表現(xiàn)為神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，兼有身大熱，多屬于熱擾神明之實(shí)證?？梢?jiàn)于溫病熱入心包或陽(yáng)明腑實(shí)證。如《傷寒論.辨陽(yáng)明病脈證并治》所云：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，”。因譫語(yǔ)多屬實(shí)證，前人總結(jié)為“實(shí)則譫語(yǔ)”。
鄭聲，患者也表現(xiàn)為神識(shí)不清，但與譫語(yǔ)不同的是語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語(yǔ)聲低弱模糊，多屬于心氣大傷，精神散亂之虛證
常見(jiàn)于疾病的晚期、危重的病人。故前人總結(jié)為“虛則鄭聲”。
（2）狂語(yǔ)與獨(dú)語(yǔ)：狂語(yǔ)指患者精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，言語(yǔ)粗魯，狂言亂語(yǔ)，失去理志控制，多因情志不遂，氣郁化火，痰火擾心，神志不寧。屬陽(yáng)證、實(shí)證。常見(jiàn)于狂病、傷寒蓄血證。
患者喃喃自語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)對(duì)象，見(jiàn)人則停是獨(dú)語(yǔ)，多屬于心氣虧虛，神失所養(yǎng)的癲證、郁證。
此外，病人突然語(yǔ)言蹇澀，詞不達(dá)意，并拌有舌強(qiáng)、半身不遂，多為風(fēng)痰阻絡(luò)中風(fēng)之先兆，或中風(fēng)后遺癥。
[病案舉例]  胡某，男。春溫不解，邪熱入于營(yíng)血，身有癍疹，色紫黑；肌膚炙手，內(nèi)熱如焚，唇焦齒垢，舌苔燥黃，初則譫語(yǔ)神糊，延至旬日，漸見(jiàn)發(fā)狂，四處奔走，如見(jiàn)鬼神，作叩拜頂禮之狀甚或毆人詈罵，診其脈沉數(shù)有力，大便6日未解，小溲短赤，此春溫痰火發(fā)狂，大實(shí)大熱之證。處方：
錦紋軍15g  玄明粉15g  炒枳實(shí)12g  生石膏90g 
全瓜蔞18g  粉葛根12g  川連4.5g   凈連翹12g 
膽南星12g  石菖蒲9g   鮮蘆根1支
二診：服藥后，大便連下兩次，如膠如漆，膚有微汗，神志較靜，肌熱，狂態(tài)大減，癍疹漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，察其舌，苔已退去大半。以上方各藥減藥量少許，加鮮生地、鮮石斛以涼血、增液。大便續(xù)解三次，其狂若失，神識(shí)清明。后再投以清理余邪兼扶正之品，而病遂痊。[引自.余無(wú)言醫(yī)案.江蘇中醫(yī)  1959，(8)：39]
[中醫(yī)解析] 此案為春溫，先是熱入營(yíng)血，熱擾神明則譫語(yǔ)神糊，繼則痰火發(fā)狂，大實(shí)大熱之證。故投豁痰承氣湯，即承氣湯去厚樸，嫌厚樸溫燥而易瓜蔞，清胸膈之痰。加生石膏、葛根清陽(yáng)明之熱，黃連、連翹清心涼膈，南星、菖蒲豁痰開(kāi)竅。終以涼血增液、清理余邪兼以扶正之品收功。
聞呼吸
【原文】氣短不續(xù)，言止復(fù)言，乃為奪氣。氣來(lái)短促不足以息，呼吸難應(yīng)，乃為虛甚。素?zé)o寒熱，短氣難續(xù)，知其為實(shí)；吸而微數(shù)，病在中焦。實(shí)則可生，虛則不治，上焦吸促，下焦吸遠(yuǎn)②。（《四診抉微》）
【注釋】 ①上焦吸促：上焦病證呼吸多急促。②下焦吸遠(yuǎn)：下焦病證呼吸多慢而淺。
【譯文】呼吸氣短不續(xù)，語(yǔ)言反復(fù)不已，是氣將衰竭的表現(xiàn)。呼吸短促，呼多吸少、呼息困難，是虛證。病人平素未見(jiàn)畏寒畏熱的表現(xiàn)，而出現(xiàn)短氣大都為實(shí)證、呼吸稍微急促，病在中焦，實(shí)證易治療，虛證難以治療。上焦病證，呼吸大都急促。下焦病癥呼吸多慢而淺。
按：肺主氣，司呼吸。人體通過(guò)肺一呼一吸，吸入新鮮空氣，呼出體內(nèi)濁氣，不斷地吐故納新。肺所吸入的清氣與水谷精氣相結(jié)合形成宗氣，積于胸中。上出喉嚨調(diào)節(jié)和控制呼吸的頻率，同時(shí)通過(guò)心脈布散全身，溫煦四肢百骸，維持人體正常功能。呼吸雖然依賴于肺，但還要它臟器的配合，故《類(lèi)證治裁、喘證》說(shuō)，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。《難經(jīng)、四難》說(shuō)：“呼出心與肺，吸入腎與肝”，因此人體任何臟器功能受損，都會(huì)影響正常的呼吸。
一般說(shuō)來(lái)，呼吸氣粗，快呼快吸多病熱證、實(shí)證，常見(jiàn)于外感疾??；呼吸急促，聲高氣粗，兼有發(fā)熱或胸腹脹滿，大都熱邪內(nèi)盛?；蛞蛱碉嫽蛭改c積滯所致。呼吸氣微，徐出徐入者，多屬寒證、虛證，常見(jiàn)于內(nèi)傷久??；呼吸微弱，氣短不足以息，神疲形瘦，多屬內(nèi)傷虛損，肺腎之氣不足，元?dú)獯筇澦?。少氣：呼吸微弱，氣少不足以息的稱(chēng)為少氣，多因肺腎氣氣虛所致。嘆息：胸中郁悶不舒，長(zhǎng)吁短嘆稱(chēng)為嘆息，多因情志抑郁、肝氣不舒所致。

聞哮喘

【原文】 邪在肺，則病皮膚痛，寒熱①，上氣②喘③，汗出，咳動(dòng)肩背④。(《靈樞·五邪篇》)
陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉。實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎。實(shí)喘者，胸滿聲粗，氣長(zhǎng)而有余；虛喘者，呼長(zhǎng)吸短，息促而不足。實(shí)喘者，出氣不爽；虛喘者，入氣有音。實(shí)喘，有水邪射肺，有痰飲遏肺，有客邪（六氣之邪，皆能致喘）干肺，上焦氣壅，治宜疏利；虛喘為腎不納氣，孤陽(yáng)無(wú)根，治宜固攝。虛實(shí)分途，陰陽(yáng)異治，然則聞聲之道，顧不重哉！經(jīng)故曰“聞而知之之謂圣?！保ā夺t(yī)原》）
肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞⑤之鳴也。(《諸病源候論·氣病諸候》)
【注釋】①寒熱：指惡寒發(fā)熱。②上氣：指肺氣不得宣散，上逆于喉間，氣道窒塞，呼吸急促的表現(xiàn)。以呼多吸少，每兼咳嗽為特征。③喘：是指呼吸困難，短促急迫的表現(xiàn)，甚則張口抬戶，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。④咳動(dòng)肩背：咳嗽時(shí)牽動(dòng)其肩背。⑤水雞：即田雞，水雞聲，是形容喉間痰鳴聲連綿不絕，好象是田雞的叫聲。
【譯文】病邪侵犯肺臟，就會(huì)出現(xiàn)皮膚疼痛、惡寒發(fā)熱、氣上逆而喘促、汗出、咳嗽牽引肩背等不適癥狀?！夺t(yī)原》說(shuō)，體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，呼吸就平和。如果體內(nèi)氣機(jī)出入升降失去了正常，氣喘就會(huì)發(fā)作。氣喘實(shí)證多是肺的毛病，虛證與腎虛有關(guān)。氣喘實(shí)證，胸部滿悶喘聲很大，呼吸氣顯得時(shí)間長(zhǎng)；氣喘虛證，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而吸氣時(shí)間短，有氣短促或上氣不接下氣的感受。實(shí)喘呼氣不暢；虛喘吸氣能聽(tīng)到聲音。實(shí)喘主要的病因病機(jī)是水飲、痰飲、外邪，使肺氣壅塞，治療宜疏理氣機(jī)，利水飲，化痰滯，宣肺降氣；虛喘是腎不能納氣，所以要補(bǔ)腎陽(yáng)，固腎納氣。虛證與實(shí)證是兩回事，陰陽(yáng)虛實(shí)不同治法就不同，所以說(shuō)聽(tīng)哮喘聲音的技術(shù)，回頭來(lái)看一下哪有不重視的道理！《內(nèi)經(jīng)》所以說(shuō)：聞而知之的醫(yī)生能稱(chēng)得上高明的醫(yī)生?！吨T病源候論》上又說(shuō)，肺病可使人氣上逆，胸膈間痰多，氣就阻滯了，這樣喘息不能通調(diào)，咽喉就會(huì)發(fā)出聲音，這種哮鳴的聲音就如同田雞般叫聲。
按：喘是以呼吸困難、短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征，發(fā)病主要與肺、腎有關(guān)。中醫(yī)將喘分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)。一般實(shí)喘發(fā)病急驟，呼吸深長(zhǎng)，聲高氣粗息涌，胸中脹滿，惟以呼出為快，多為風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺，肺失肅降；虛喘病勢(shì)緩慢，是輕時(shí)重，喘聲低微，呼吸短促難續(xù)，得一長(zhǎng)息為快，動(dòng)則喘甚，是肺腎虧虛所致。
哮證是一種發(fā)作性的痰鳴疾患，發(fā)時(shí)喉間哮鳴有聲，呼吸困難，甚則喘息不得平臥。
喘和哮都有呼吸困難的共同表現(xiàn)，喘以呼吸困難，甚則張口抬戶肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征；哮以發(fā)時(shí)喉間哮鳴有聲，呼吸氣促困難為特征，喘不一定兼哮、但哮必定兼喘，故臨床上多哮喘并稱(chēng)。
[病案舉例（1）]  仇某，女，32歲。素有氣喘，此次發(fā)作有日，神志昏沉，氣喘痰鳴，不能平臥，身疲氣弱，肢冷，脈沉細(xì)無(wú)力，乃陽(yáng)虛氣喘，腎氣失于攝納，勢(shì)頻虛脫，急急回陽(yáng)納氣。處方：
高麗參15g   沉香1.5g   黑錫丹9g（打碎布包同煎）
二診：服藥后，氣喘大減，神志轉(zhuǎn)清，脈象較為有力，予以補(bǔ)氣化痰法調(diào)理。處方：
北沙參30g   杏  仁9g    浙貝母4.5g  全瓜蔞9g 
白  前9g    桔  梗4.5g  牛蒡子6g    前  胡9g 
陳  皮4.5g  法半夏6g    赤  苓6g
數(shù)劑后，氣喘多痰，身疲氣弱等癥，均獲痊愈。[引自時(shí)逸人醫(yī)案.江蘇中醫(yī)  1965；（11）：11]
[中醫(yī)解析]  本案患者素有氣喘，發(fā)作有日，現(xiàn)癥有頻臨虛脫之危象，急以回陽(yáng)納氣?！秵?wèn)齋醫(yī)案》云：“肺為氣之主，腎乃氣之根。腎氣不歸原，肺損氣無(wú)依附，孤陽(yáng)浮泛作喘”。故用高麗參、沉香、黑錫丹溫腎陽(yáng)、祛陰寒，則氣喘自平，續(xù)以補(bǔ)氣化痰，則氣弱痰多之象自可痊愈。
[病案舉例（2）]  李某，男，50歲，漢族。住院號(hào)：4880。1990年11月19日入院。自訴哮喘病史20余年，近三年來(lái)加重，尤以冬季為甚，發(fā)時(shí)呼吸迫促，胸悶氣喘，咳嗽，痰白量多，甚則頭面汗出，難以平臥。證見(jiàn)呼吸困難，咆喉間有痰聲，顏面浮腫，目閉難張，納差，小便如常，舌苔白膩，脈象滑而兼數(shù)。處方：
射  干9g  五味子15g  麻  黃9g  制半夏9g 
細(xì)  辛3g  干  姜9g   茯  苓15g 杏  仁9g
貝  母9g  炒萊菔子9g 厚  樸9g  生赭石9g（研末）
連服5劑，喘定咳輕，咯痰減少，已能臥睡，飲食量增。方中去赭石加炒神曲、炙桑白皮各9g 再服4劑，諸癥基本解除。（引自《現(xiàn)代疑難病經(jīng)方驗(yàn)案評(píng)析·巴哈爾醫(yī)案》）
[中醫(yī)解析]  本案屬于寒飲郁肺，兼有中焦?jié)褡柚C。治療宜宣肺散寒，降逆化痰，方用身射干麻黃湯加減。用麻黃宣肺平喘；夏、姜、辛溫散寒飲；五味子斂肺并防以上諸藥辛散太過(guò)。杏仁、貝母、赭石降逆肅肺化痰，茯苓、萊菔子、厚樸理氣化濕。如此宣肺運(yùn)脾，中焦?jié)耠m濁得化，有利于上焦寒飲消散。

聞咳嗽聲

【原文】五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。(《素問(wèn)·咳論》)息引胸中上氣咳者，肺金肅降之令不行，上逆而咳，惟火故咳也。張口短氣，肺痿唾沫，又金受火邪，不治之癥，均以出氣之粗，名為息耳。（《醫(yī)門(mén)法律》）
【注釋】肺痿：肺葉枯萎。肺痿是陰虛肺傷的慢性衰弱疾患。主要癥狀為咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒熱，形體消瘦，精神萎靡，心悸氣喘，口唇干燥，脈象虛數(shù)等癥。
【譯文】咳本屬肺，但引起咳嗽原因很多，不僅僅肺臟有病才會(huì)咳嗽，五臟六腑的病變均可通過(guò)經(jīng)脈傳導(dǎo)，使肺的氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致咳嗽?！夺t(yī)門(mén)法律》上說(shuō)，胸中氣促窒悶而咳嗽，不能行使肺主肅降的功能，肺氣上逆而咳，是肺受火邪侵襲或肺熱所致。張口呼吸，短氣不足以息，肺葉枯萎，咳吐稠痰白沫，再加上肺金受火邪侵襲，就是不治之癥，都以呼氣時(shí)聲粗如涌，稱(chēng)為喘息。
按：咳嗽是肺系疾病的主要癥候，前人認(rèn)為，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲嗽，臨床一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱(chēng)。《素問(wèn)·咳論》在認(rèn)為五臟六腑皆令人咳的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等。《諸病源候論、咳嗽候》有十咳之稱(chēng)。除五臟咳外，還有風(fēng)咳、寒咳、久咳、厥陰咳。明，張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，歸納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)?！毒霸廊珪?shū).咳嗽》篇說(shuō)：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。至此咳嗽辯證分類(lèi)始較完善，切合臨床辯證論治。
咳嗽是肺失宣肅，肺氣不暢而上逆所致，聞咳嗽要注意其聲響，有痰無(wú)痰及痰及顏色等變化。
咳聲重濁，多屬實(shí)證；咳聲低微氣怯，多屬虛證；咳而氣急，呈陣發(fā)性發(fā)作，連聲不絕，終止時(shí)作鷺鷥般叫聲的為“頓咳”（百日咳）；咳聲如犬吠，喉間起白膜者，要考慮是否患白喉；干咳無(wú)痰多屬肺腎陰虛或燥邪犯肺。
在聞咳嗽的同時(shí)，還應(yīng)注意痰量的變化，幫助辯別咳嗽的性質(zhì)。
[病案舉例]  余早年至富民縣訪友，友留宿，夜闌入寐，聞間壁咳聲頻頻，達(dá)旦未止，經(jīng)詢問(wèn)，方知夜咳者乃一年近七十之老嫗，病已半載，屢治罔效。余即登門(mén)予以診治。其癥咳多甚于夜間，每臥即痰壅作咳，以致難以入寐。咳時(shí)氣短難接，痰有咸味，雖屢服化痰止咳之藥，總難奏效。脈兩寸俱大，兩尺則微細(xì)欲絕，參其脈癥，知此病不單在肺，腎亦病矣，乃腎虛不納之候。遂以金匱氣丸加味治之
處方：附片 （開(kāi)水先煎）上肉桂 （研末調(diào)服）熟地 山茱萸
淮山藥 茯苓 粉丹皮 澤瀉 炙麻黃根 五味子 
上方僅服1劑，當(dāng)晚咳即減半，知藥已對(duì)證，令其再服5劑，并購(gòu)金匱腎氣丸常服，未及半月而愈。（引自《李繼昌醫(yī)案·咳嗽》
按：李老云：“治咳首當(dāng)辨明新久虛實(shí)，大凡新病實(shí)證，病多在肺，應(yīng)以祛邪為先，不可早投斂肺之藥；久病虛證，病多在腎，當(dāng)以攝納為急，不宜過(guò)用宣散之劑。”故臨證應(yīng)慎之。

聞呃逆、噯氣、嘔吐

【原文】五氣所?、?，心為意噫”②，肺為咳，肝為語(yǔ)③，脾為吞④，腎為欠⑤，為嚏、胃氣逆，為噦⑥。（《素問(wèn)·宣明五氣篇》）
噦者呃逆也，非欬逆者欬嗽之甚也，非呃逆也；干嘔者無(wú)物之吐即嘔也，非噦也，噫者飽食之息即噯氣也。非欬逆也。（《景岳全書(shū)·呃逆》）
【注釋】 ①五氣所?。何迮K氣機(jī)失調(diào)所出現(xiàn)的主要癥狀。②噫：噯氣。③語(yǔ)：指話多，④吞：指吞酸，⑤欠：呵欠，⑥噦：呃逆。⑦欬：古同“咳”。
【譯文】五臟氣機(jī)失調(diào)發(fā)生病變，各有不同的表現(xiàn)，心氣不順，心情不悅，表現(xiàn)為噯氣；肺氣不肅，表現(xiàn)為咳嗽；肝氣不舒，表現(xiàn)為話多；脾氣不順，表現(xiàn)為吞酸；腎氣不足，表現(xiàn)為呵欠，六臟之氣機(jī)發(fā)生病變，同樣各有不同的表現(xiàn)，胃氣不降，表現(xiàn)為呃逆。
按：呃逆是以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻繁，令人不能自制，古人稱(chēng)“噦”?！鹅`樞、口問(wèn)》篇說(shuō)：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相混，真邪相干，氣并相逆于胃，而腑不受，復(fù)出于胃，故呃逆也”。闡發(fā)了呃逆發(fā)生的病理機(jī)制。
臨床上根據(jù)呃聲的高低強(qiáng)弱；間歇時(shí)間的長(zhǎng)短，判斷病癥的寒熱虛實(shí)。呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬熱證、實(shí)證；呃聲低沉，聲弱無(wú)力，多屬虛證、寒證。突發(fā)呃逆，但無(wú)其它病史和兼癥者，多屬飲食制激，或偶感風(fēng)寒，一時(shí)胃氣上逆動(dòng)膈所致，一般呃逆時(shí)間短暫，喝水則可不治而愈。
噯氣是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長(zhǎng)而緩，古代稱(chēng)，為噫氣，亦屬胃氣上逆的一種表現(xiàn)，與短促而頻的呃逆不同。飽食之后偶有噯氣且無(wú)其他兼證不屬病態(tài)，臨床應(yīng)根據(jù)噯聲的高低和氣味的不同辨寒熱虛實(shí)。噯氣酸腐，兼脘腹脹滿，多為宿食停滯，是實(shí)證；噯氣頻作，無(wú)酸腐味，兼有脘痛者多為寒邪客胃，屬寒證；噯氣低沉斷續(xù)，無(wú)酸腐味，兼有納少，不思飲食多為胃虛氣逆。多見(jiàn)于年老體弱和久病體虛之人，屬虛證；噯聲頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，隨情感變化而增減，多為肝氣犯胃，屬實(shí)證。
嘔吐是臨床常見(jiàn)的一個(gè)癥狀。胃主受納，腐熟水谷，其氣主降，所以任何病變導(dǎo)致胃失和降，氣逆于上所引起的病癥。皆可引起嘔吐?！妒?jì)總錄·嘔吐》說(shuō)：“嘔吐者，胃氣上而不下也。”前人以有物有聲謂之嘔，有物無(wú)聲謂之吐，無(wú)物有聲謂之干嘔。一般嘔與吐同時(shí)發(fā)生，很難截然分開(kāi)，故一般并稱(chēng)為嘔吐。
臨床可根據(jù)嘔吐的聲響強(qiáng)弱、吐勢(shì)緩急、嘔吐物性狀、氣味及兼見(jiàn)的其他癥狀來(lái)判斷病證的寒熱虛實(shí)。吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物清稀者，多屬于虛寒證；吐勢(shì)較猛，聲音響亮，吐出黏痰黃水，或酸腐味苦者多屬于實(shí)熱證。熱擾神明的重癥，嘔吐呈噴射狀，應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視。
[病案舉例（1）]  王某，男，31歲。呃逆連連，已達(dá)8日之久，上次排便干結(jié)，致肛痛出血甚多，臍右側(cè)如拳攻起，胃脘亦痛。處方：
旋覆花9g  代赭石9g  公丁香3g  大黃6g  芒硝9g   柿蒂5只
復(fù)診，服藥1劑，呃逆即停，今日胃痛減，排便三四次，稍里急。處方：
川樸9g  川連3g  廣木香3g  陳皮6g  黃芩6g 
2劑停診。[引自姜春華醫(yī)案.中醫(yī)雜志  1959；(4):56]
[中醫(yī)解析]  呃聲連連，胃氣上逆，以旋復(fù)花、代赭石、柿蒂降逆止呃；大便干結(jié)，肛痛出血，胃脘痛，屬陽(yáng)明胃熱、大腸燥熱內(nèi)結(jié)，胃腸腑氣不降，氣逆而呃，故以大黃、芒硝通腑泄熱；繼以黃連、黃芩清胃腸余熱，厚樸、木香、陳皮疏肝理氣和胃，諸癥悉平。
[病案舉例（2）]  施某,男,46歲。1984年3月6日初診。脾胃素虛，納多即吐，時(shí)發(fā)時(shí)止已半年，迭經(jīng)治療效不顯?？淘\，面色蒼白，形羸肢冷，脘腹痞脹，食略多即吐，感寒尤甚，頭重腰酸，氣短乏力，便溏少，溲清長(zhǎng)。舌 苔白滑，脈沉遲。處方：
炒黨參10g  茯  苓10g  焦白術(shù)10g  煨葛根10g 
姜半夏10g  炮姜炭6g   焦蒼術(shù)6g   白豆蔻6g 
益智仁6g   桂  枝6g   粳米一撮
3月10日復(fù)診：吐已止，余恙漸減，屬原方繼服三劑。藥后病愈，但吐久體虛未復(fù)，原方出入調(diào)治一周而愈。（引自《醫(yī)藥詩(shī)文選集·承忠委醫(yī)案》）
[中醫(yī)解析]  前賢責(zé)嘔吐之因，多由胃不能降。然細(xì)究不降之理，則虛實(shí)參半矣?；颊咭蚰杲氚?，難免脾陽(yáng)日餒，又復(fù)為寒濕所閉，終致本虛標(biāo)實(shí)，故予暖培卑監(jiān)法，舍甘草之甘緩戀濕，加半夏降逆鎮(zhèn)嘔，桂枝濕陽(yáng)平?jīng)_，白寇芳化調(diào)氣，共收溫中止吐之效。