中醫(yī)四診之聞診

       我們知道，《難經(jīng)》里“聞而知之謂之圣”這句話，意思就是憑聽聲音、嗅氣味就能診病，四診里的“神圣工巧”，將“聞”這門診斷功夫放在第二位，也是情理中的事。

       現(xiàn)代所說的聞診，一般指聞氣味和聽聲音兩種。古代的聞診，除了聽語聲、呼吸聲、咳聲、腸鳴等及嗅氣味來研判病機(jī)外，還有一個(gè)非常重要的聽五音。五音就是《內(nèi)經(jīng)》上講的角[jué]、徵[zhǐ]、宮、商、羽，分別對應(yīng)于肝、心、脾、肺、腎五臟。肝在聲為呼，五音對應(yīng)角，特點(diǎn)調(diào)而直，肝主生發(fā)，聲音相應(yīng)則沒病，如果角聲亂，說明病在肝；心在聲為笑，五音對應(yīng)徵，和而長，心為君主之官，有綿長和諧、內(nèi)圣外王的意思，音聲相應(yīng)則沒病，徵亂則病在心；脾在聲為歌，五音對應(yīng)宮，大而和，音聲相應(yīng)則無病，如果宮亂，則病在脾，脾為后天之本，脾主四肢、主肌肉，健康的表現(xiàn)應(yīng)是大而合；肺在聲為哭，五音對應(yīng)商，輕而勁，肺在上焦，當(dāng)然要輕盈，勁可以理解為金具有開破之性的那種感覺，音聲相應(yīng)則無病，如果商亂，說明病在肺；腎在聲為呻，五音對應(yīng)羽，深而沉，腎聲呻，主收藏，音聲相應(yīng)則無病，如果羽亂，則說明病在腎。五音特性和五行相應(yīng)，五音影響五臟，五臟影響五音，有諸藏于內(nèi)而必形于外，意思是體內(nèi)有了問題，一定會(huì)在體外通過某種方式顯現(xiàn)出來。

       古人通過聽五音辨病確實(shí)很高深，但這方面的文獻(xiàn)資料非常罕見，可能只有極少數(shù)人掌握但秘而不宣，或者早已亡軼、失傳了，也是有可能的。既然現(xiàn)在不能通過學(xué)習(xí)和掌握五音辨病，那么就暫不去討論它，我們還得按照現(xiàn)在的聞診，即從聽聲音、嗅氣味來判斷疾病，也就是四診中講的聞診。健康平人，聲音自然、圓潤，以和暢為貴，圓潤就是氣血充盈，有精氣神。男性聲音低而稍濁，女性高而輕清，小孩輕快、尖利、清脆，老年人多渾圓、和緩而低沉?？鬃诱f：年七十而從心所欲不逾矩。意思是活到七十歲時(shí)，人生已經(jīng)比較圓滿，雖然隨意，但也不會(huì)越過章法和規(guī)矩。就是老人家的言語聲音，也已到了隨心所欲、圓融通慧的境界。

       當(dāng)然，這種境界會(huì)體現(xiàn)在一個(gè)人的各個(gè)方面，如思維、行事、講話、舉止等都顯得很圓融。最為典型的是正在讀書的學(xué)生，不管是初中、高中、大學(xué)，還是博士、研究生，大家在學(xué)生時(shí)代寫的字，和步出校門在社會(huì)闖蕩數(shù)年后寫的字，如果做一個(gè)對比，會(huì)感覺完全不一樣，前者多寫得中規(guī)中矩，后者因?yàn)榫邆淞艘欢ǖ拈啔v、經(jīng)驗(yàn)和智慧，則寫得圓潤而流暢。

       當(dāng)一個(gè)人講話聲音高昂、亢奮尖利、躁動(dòng)，多屬于實(shí)熱證；少氣懶言，聲音比較輕微或者斷斷續(xù)續(xù)，則多為虛寒證；小孩高呼、尖叫，易受驚害怕，多從火證論?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C(jī)十九條明確指出：“疼酸驚駭，皆屬于火”。如狂躁妄動(dòng)、登高而歌、棄衣而走，屬于狂熱證。我們分析一下常見的精神病患者，精神病一般分為“文瘋子”和“武瘋子”。武瘋子就是打人毀物、登高而歌等。用我們中醫(yī)思維講，這種人多是實(shí)火，更進(jìn)一步研判火的程度和位置，如大便干燥，或數(shù)日秘結(jié)不下，或大便粘滯不利的痰火、濕熱等證，當(dāng)用通降、清熱、宣散的思路。陜西俗稱“傻子笑多”，傻子喜歡笑，實(shí)際上從中醫(yī)思維考慮就是痰阻心竅，心火旺的一種表現(xiàn)，如果憑其脈象，將是數(shù)脈，也多有小便黃、大便干而不利、面紅耳赤、躁動(dòng)等癥。所以，傻子的多笑僅僅是表現(xiàn)、結(jié)果，如果我們再仔細(xì)看四診，將確實(shí)存在實(shí)火的證據(jù)?！拔寞傋印北砬榈⒕褚钟?、喃喃自語、時(shí)悲時(shí)喜、哭笑無常等也常屬實(shí)熱證，火郁到里面發(fā)不出來，只是還沒達(dá)到“武瘋子”的程度罷了?！坝簟本鸵?，也可能是金氣不夠，金氣就是肺氣，具體用藥也不見得就是補(bǔ)肺氣，只能說肺氣不足，為什么不足，還要找原因，如果真是虛證，也可以考慮培土生金，未必直接補(bǔ)肺氣；也可能是肝氣太旺而逆克肺金，還有肺熱導(dǎo)致的肺氣不降等?？傊逊螝饫眄?，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，開破之氣足了，這些問題自然迎刃而解。

        “無痰是火，有痰是風(fēng)?！备煽葻o痰、咳音大是火，痰是水濕而成，沒有水濕，自然是火；風(fēng)主疏泄，故痰多為風(fēng)。如果咳痰音重而濁，多是痰火；清稀痰、聲音沉重、變天加重屬濕痰；咳嗽白天厲害、晚上輕，一般是火，晚上為陰，白天為陽，陽為火為燥；咳嗽晚上重，白天輕，則多是有痰飲或陰虛、氣陷等；呼吸、呃逆聲音響亮有力、頻快，多為實(shí)證；如聲音低而微小、軟而無力，多屬虛寒。雖然如此，我們還須強(qiáng)調(diào)“孤證不立”，也就是對寒熱的判定，必要綜合四診，最大化地收集諸多信息，再仔細(xì)分析，才能得到無限接近于實(shí)相的判斷。

       聞氣味，有口臭，當(dāng)是肺胃有火或濕；大便極臭、小便甚臊，多考慮下焦?jié)駸?；若大便氣味僅腥不臭、小便清長或頻，則多屬虛寒；女性帶下臭穢、色深而質(zhì)稠是實(shí)證，若稀薄清水狀、無氣味，屬于虛證，汗味重，老遠(yuǎn)就能聞到，屬濕熱熏蒸。比如狐臭，腋下氣味極濃，肯定屬于實(shí)熱，腋下主要為手少陰心經(jīng)循經(jīng)所過，所以治療狐臭，病機(jī)可從心火旺慮及，又因在兩側(cè)，也可從少陽之火考慮。

       如有血腥味當(dāng)是失血，若腥臭多熱證；腐爛、腐臭味，當(dāng)是有潰瘍、瘡瘍等癥，也不僅限于瘡瘍在皮膚表面，也可能是臟腑有潰瘍。當(dāng)有腐臭乃至尸臭味比較大時(shí)，則勢成危證。去年，我曾在《中國中醫(yī)藥報(bào)》發(fā)過一篇《用中醫(yī)理論解析老人味》的文章，談到很多老年人，尤其獨(dú)居、年齡大者，往往身上有股濃重的氣味，當(dāng)事人未必能察覺到。這種老人味與衛(wèi)生條件關(guān)系不大，也就是排除了因衛(wèi)生條件導(dǎo)致的臭味，如老年人小便淋漓的異味，或腸胃虛弱、積食、爛牙、蟲牙導(dǎo)致的氣味等。從我們的中醫(yī)思維來看，如果營衛(wèi)斂藏固攝能力減弱或喪失，五臟衰敗之氣則滲出肌表，也就是說，老人味是內(nèi)在臟器走向衰敗、濕熱熏蒸所致。其濃烈程度往往代表病程的長短和類別，如果出現(xiàn)老人味，則意味著病情的加重，在一定程度上也可以說是一種病入膏肓的狀態(tài)。

       俗稱烏鴉嘴不吉利，為什么這樣講？在古人認(rèn)知中，當(dāng)烏鴉飛來時(shí)，往往意味著家里將出現(xiàn)臨終之人，實(shí)際上是因?yàn)橛胁∥Ｖ颍瑸貘f才會(huì)飛臨。我們知道烏鴉喜食腐肉，嗅覺特別敏銳，在數(shù)公里以外，就會(huì)迅速感知腐源，聞到尸臭味就飛來了。所以老人味就是臟腑衰敗所致的尸臭味，動(dòng)物比人嗅覺靈敏多了，有的小孩也特別敏感，老年人病危時(shí)，小孩就不到跟前去，他可能不會(huì)表達(dá)，但會(huì)覺得不舒服，所以就不去。這個(gè)氣味代表的意義很重要，非常值得我們高度觀注。

       尿臊味比較重，常屬濕熱濁氣熏蒸所致；酸腐味多是腸胃濕熱或飲食積滯，屬陽明實(shí)證。

       我們臨證時(shí)還須不斷去觀察、感悟、總結(jié)，也可注意病人來時(shí)的腳步聲，如走路急、快，“咚咚咚”的感覺，敲門“呯呯呯”，性格急躁，那多從實(shí)火證考慮；走路沉重，上樓梯感覺“嗵、嗵、嗵”，緩慢無力的困重感，或變天加重，則是濕氣重。

       清代醫(yī)家沈源《奇癥匯》里葛可久治同郡富家女痿痹案：十七、八歲，患四肢痿痹不能動(dòng)，眼皮不可眨，找了好多醫(yī)生皆束手，為什么眾醫(yī)莫治？四肢萎痹，就考慮補(bǔ)氣或者以痹證論，見病治病，當(dāng)然沒效果。葛可久是何等智慧，經(jīng)深思后囑立即去掉房中香物（香匣，梳妝用），并掘土為坑，讓女子躺在其中，許久，手足果然能動(dòng)且能呼喊，后再服藥一碗，翌日從坑中走出，癥解如初。古時(shí)，有錢人家里習(xí)慣放香，葛可久正是聞到其房中極香。我們知道淡香能醒脾，對脾臟有益，但香味過于濃烈，脾則受其害，脾主四肢、主肌肉，所以患痿痹。因葛可久感悟到了香太過而蝕脾的病機(jī)，掘土為坑是藉厚土之氣以復(fù)脾臟生機(jī)，所以取得成功。

       聞診雖然重要，但也只是證據(jù)之一。比如對實(shí)證的確定：有面紅耳赤、聲音高昂、氣味濃烈、口氣大、小便黃臊、大便臭穢、久病化熱，或女性的例假提前及脈的弦數(shù)等，收集這么多證據(jù)，當(dāng)然是想更精準(zhǔn)地辨證，但具體實(shí)熱在哪個(gè)層面，還須再仔細(xì)分析。如果單獨(dú)、孤立地從一個(gè)證據(jù)來判斷，就可能會(huì)出現(xiàn)真寒假熱，或真熱假寒的誤判。就是說，僅僅從望診、聞診、問診或脈診的某一個(gè)面去定性，則易有偏頗，所以四診就是相互佐證，藉通過望聞問切，得以綜合研判，來證明在某一方面確有實(shí)證或虛證，或虛實(shí)交雜，或以實(shí)為主，或以虛為主。這就是我們常講“孤證不立”的真實(shí)用意。所以，無論望診、聞診、問診還是脈診，都是為病機(jī)服務(wù)，能從里面抓取更多有效信息來佐證我們的判斷，這才是最主要的。

錄音整理：何瀟墨    校對： 鄧輝 任辰玉 王婭 劉瓊