所謂“隱證”，非指隱藏見不到的病證，非指不可告訴他人知曉的疾病，而是醫(yī)者對(duì)患者施診所不解病之脈癥，對(duì)辨病辨證不十分清晰而模糊，所以其寒熱虛實(shí)難以辨出，而導(dǎo)致不全面或不正確的辨證，得不到辨寒熱虛實(shí)更明顯確切的“依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)”。筆者認(rèn)為用一種診法能查出這樣的“依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)”則為辨“隱證”的方法。在臨床中用腹診結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)診法辨“隱證”是很容易做到的診法，根據(jù)多年臨床做一膚淺的說明。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

    1 辨七情所致實(shí)證郁證，腹診有其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)

    《辨少陽(yáng)病用腹診法》已說明“腹診所示實(shí)證和施診方法”，“上腹四個(gè)標(biāo)的的臨床意義”等腹診法[1]此不贅述。

    中醫(yī)四診各有所長(zhǎng)，所以對(duì)患者施診需“四診合參”，脈診有“舍脈從證”“舍證從脈”之從舍之別。2003年我國(guó)中醫(yī)工作者診治非典型肺炎時(shí)就發(fā)揮應(yīng)用了舌診的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)診病取諸診法之長(zhǎng)，避其所短。筆者多年用腹診法探索發(fā)現(xiàn)，用腹診辨病之虛實(shí)與諸診法相比較，有一定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，尤對(duì)七情所致疾病可明顯辨出，因七情致病多為實(shí)、郁證，即氣、血、痰、火、濕、食六因之郁，郁則不通之意，指人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、臟腑、氣血、水濕的運(yùn)行暢通，肺氣的肅降，水道的通調(diào)，肝的疏泄條達(dá)等發(fā)生了障礙而郁滯。受上述病因病理的影響，人體全身則出現(xiàn)病理變化，臟腑相互聯(lián)系，所以查六腑可知五臟之虛實(shí)，多年臨床驗(yàn)證，五臟六腑之邪實(shí)之郁，七情所致之郁，查腹必有壓痛點(diǎn)，有一分邪實(shí)郁于臟腑，用腹診也可明顯查出，邪實(shí)郁滯較輕者，用腹診需稍重按壓腹標(biāo)的[1]。觸及臟器則壓痛，邪實(shí)較重者輕壓腹則壓痛明顯，即腹診示“不通則壓痛”。七情、邪實(shí)郁滯不重，或久病致虛，實(shí)證兼虛證，脈舌象多無明顯變化，或主虛的一端，辨證時(shí)最易錯(cuò)診，或診而不全，只見矛盾的一面，用腹診法則清晰易辨，結(jié)合中醫(yī)四診，能做到對(duì)人體虛實(shí)的全面了解和觀察。

    2 病情復(fù)雜、脈證辨虛象、腹體征查邪實(shí)

    在患病的人群中，用腹診發(fā)現(xiàn)單純的虛證少，由實(shí)致虛或以虛證為主因兼實(shí)、郁證的多見，即脈證表現(xiàn)為虛證，而兼實(shí)證、郁證，脈、舌象表現(xiàn)不明顯。原因是病情復(fù)雜脈證只主虛的一端，這樣有必要用腹診助益中醫(yī)四診。醫(yī)者為患者施腹診法，查全腹無壓痛點(diǎn)，而脈證表現(xiàn)為虛，則為虛證；查腹諸標(biāo)的有壓痛體征，而脈證表現(xiàn)為虛，則為虛證為主而兼實(shí)證。再判斷為何病因之郁，實(shí)郁在何臟腑，結(jié)合脈證擬出妥當(dāng)方藥，病必速愈。如某虛證辨之正確，但沒有查出其兼證為實(shí)郁證，治法主方藥雖正確，則不能顧及兼證，或加用的開郁藥不十分對(duì)證，做不到對(duì)證施方用藥的加減有則，必出現(xiàn)治療過程中，滯邪或傷正的弊端。

    3 查腹體征可啟發(fā)問診，結(jié)合病類型、病因脈證判斷出確切方藥

    中醫(yī)問診是四診的重要部分，有時(shí)患者對(duì)自己的癥狀說不清晰或不詳，醫(yī)者為患者施用腹診法后，根據(jù)壓痛體征的部位，判斷為何病因之實(shí)郁，對(duì)病因病證有一初步了解后則有目的和目標(biāo)的發(fā)問，結(jié)合病之類型，更詳細(xì)了解患者之病因，加深對(duì)病證的認(rèn)識(shí)，為辨證論治提供更全面的依據(jù)。如以上脘壓痛為例，則為肝氣犯胃即四逆散證，醫(yī)者應(yīng)問：心煩、著急、胸脅脹滿等，腹診有此體征，必出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。又血府逐瘀湯是四逆散的衍化方，若上腹上脘或上、中、下脘三標(biāo)的都?jí)和矗谛牟?、婦科病、更年期綜合征等見此體征多為肝氣郁滯而礙血，屬氣滯血瘀。其肝郁和血瘀的癥狀一定十分明顯，即血府逐瘀證。中脘、下脘壓痛，或兩標(biāo)的同時(shí)壓痛，主濕、痰、食郁而影響氣血的運(yùn)行，月經(jīng)不調(diào)有此體征主氣血瘀滯，則出現(xiàn)經(jīng)前期情緒波動(dòng)，痛經(jīng)、腹脹、乳脹等，多為少腹逐瘀證、生化湯證等。婦女見上腹諸標(biāo)的或一標(biāo)的壓痛，也見于乳房病變，缺乳屬實(shí)證者。

     4 病例介紹

    4.1 慢支、氣虛氣郁火旺灼陰患者，女，74歲，2005年1月23日診，患慢性支氣管炎多年，平時(shí)經(jīng)?？却瓪舛?、心悸、出虛汗，近日病情加重，稍活動(dòng)則喘息，聽診兩肺底可聞及濕性音，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。心電圖示竇性心動(dòng)過速，105次/min，肺性P波各導(dǎo)聯(lián)T波低平，診為慢支、冠心病、心衰Ⅱ度。測(cè)血壓125/50mmHg，心情不舒暢、失眠、煩躁、飲食無味、納差、腹脹氣、大便數(shù)日1次，每次解出硬球狀數(shù)枚。脈診中取細(xì)數(shù)，舌質(zhì)艷紅無苔而干，口唇干紅，腹診先由劍突至臍，膽區(qū)、臍左右按壓，觸及臟器。結(jié)果上脘壓痛明顯，中下脘至臍三標(biāo)的壓痛較輕，臍左大腸區(qū)壓痛明顯。

    從病程、脈證分析本證屬久病致心肺氣虛、火旺灼陰、腹體征主肝郁、大腸實(shí)，治法宜補(bǔ)氣益陰疏肝瀉實(shí)清熱。方以麥味地黃湯、四逆散、左金丸加大黃合方主之：白人參6g，臺(tái)黨參6g，寸冬6g，生地黃12g，五味子6g，，山萸肉3g，山藥6g，牡丹皮6g，云苓6g，澤瀉3g，黃連3g，大黃6g，吳茱萸1g，柴胡5g，枳實(shí)5g，白芍3g，炙甘草3g。服3劑后病情好轉(zhuǎn)，解大便微溏，腹脹氣已減，遂減大黃續(xù)服3劑病漸向愈。腹診上脘壓痛已減輕，減四逆散、左金丸又服至10劑，氣短已減輕，心功能恢復(fù)至2級(jí)。后服六味地黃丸、生脈飲善其后。

    按：本證屬咳喘久病而致氣虛，火邪旺則灼陰。脈證清晰易辨。醫(yī)者也易做出正確的辨證論治。此病用補(bǔ)氣益陰、清熱之法顯然無誤，但此病兼證不易辨出，根據(jù)患者失眠煩躁、飲食無味、納差，則可診為肝胃不和，但脈象不弦，陰傷火旺久病胃虛會(huì)出現(xiàn)以上癥狀；火邪灼陰則大腸燥結(jié)，所以醫(yī)者診此疾病兼證會(huì)疏忽。用腹診查出上脘壓痛體征，臍左大腸區(qū)壓痛可判斷出其兼證為肝胃不和，大腸熱實(shí)。在主方補(bǔ)益的基礎(chǔ)上當(dāng)疏則疏，當(dāng)清下則清下，做到了有的放矢。

    4.2 傷寒后咳喘氣虛兼氣郁患者，男，68歲，2005年2月1日診，3年前診為冠心病，近日感傷寒，發(fā)熱咳喘已10日余，用西藥抗感染解熱，止咳平喘等，經(jīng)治療發(fā)熱已退但咳喘更重。痰多色白，稍活動(dòng)則氣短咳喘加重。要求中醫(yī)診治，脈診，洪大，舌苔白潤(rùn)，舌質(zhì)略胖，質(zhì)正，腹診按循序按壓腹部諸標(biāo)的部位，觸及臟器。腹診結(jié)果中下脘壓痛明顯，問之經(jīng)常心煩。心電圖示竇性心律，心率88次/min ，冠脈供血不足。

    據(jù)以上脈證分析，屬傷寒后寒邪入里化熱。腹診：中下脘壓痛。心煩、咳喘白痰為痰濁郁肺，肺氣上逆所致。舌苔白潤(rùn)主痰濕，舌質(zhì)略胖，稍活動(dòng)則氣短為心肺氣虛。治法宜清熱宣肺降氣化痰，補(bǔ)益心肺，以麻杏石甘湯合蘇子降氣湯加減：麻黃6g，炒杏仁10g，生石膏20g，炙甘草6g，炒蘇子12g，橘紅6g，半夏6g，當(dāng)歸6g，前胡6g，厚樸6g，臺(tái)黨參10g，桂枝3g。服上方5劑后，諸證悉減，腹診中下脘壓痛即減輕。仍宜降氣化痰舒郁補(bǔ)氣，蘇子降氣湯合生脈散加減續(xù)服5劑，恢復(fù)健康。

    按：外邪入侵，肺氣上逆，痰濁郁肺則咳喘，心肺疾患屬本虛標(biāo)實(shí)相兼的較為常見，有腹診壓痛體征則為實(shí)證郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合四診，則虛實(shí)清晰易辨，使治則方藥無誤。

    4.3 胃痛虛寒兼郁患者，57歲，2005年3月10日診，曾去某醫(yī)院診為慢性胃炎、十二指腸球部潰瘍，經(jīng)治療月余，效果不明顯。自述胃病已3年余，嗜煙酒。胃隱痛經(jīng)常發(fā)作，近日飲食減少，出虛汗，胃痛、喜溫喜按。脈診，中取緩和舌質(zhì)胖，苔白。腹診，上脘壓痛明顯，所以問：心情怎么樣，心煩著急否？答：近因棘于瑣事，心情不舒，胃痛加重。脈證分析屬虛寒胃痛，腹診上脘壓痛為情志不舒，為肝氣犯胃之癥。屬實(shí)，即久病虛寒兼郁，治以補(bǔ)氣建中，溫疏氣郁，用黃芪建中湯、四逆散、良附丸合方主之：黃芪18g，桂枝6g，炒白芍10g，柴胡5g，炒枳殼5g，炒香附3g，良姜6g，生姜10g，大棗6枚，紅糖為引。1劑后顯效，諸證悉減，當(dāng)日無胃痛，食欲可，服至5劑，上脘壓痛明顯減輕，即原方減四逆散、良附丸，續(xù)服5劑，囑禁煙、酒、不受涼、不動(dòng)肝氣，1個(gè)月后隨訪胃痛無復(fù)發(fā)。

    按：此例以脈證診為虛寒胃痛，用腹診按壓上脘壓痛，診為肝胃不和，肝氣犯胃。所以啟發(fā)詢問患者情志的變化，筆者多年驗(yàn)證腹診辨虛實(shí)十分準(zhǔn)確。用傳統(tǒng)診法與腹診并用，能全面加深辨證效果。使治法方藥加減有則，收到了“補(bǔ)而勿滯”的良好效果。

    4.4 痛經(jīng)不孕，虛寒兼郁患者，女，23歲，2005年2月6日診，結(jié)婚年余未孕，月經(jīng)周期正常，每近經(jīng)期則小腹脹痛，經(jīng)來后則隱痛，腹喜溫喜按，脈診中取緩滑，舌質(zhì)正苔白，腹診中脘壓痛，又問其情志答曰經(jīng)常心煩不舒，心情易激動(dòng)，經(jīng)來有小血塊，受熱則痛減，平時(shí)手足怕冷。綜合分析屬虛寒性痛經(jīng)兼氣血瘀滯。治宜溫經(jīng)養(yǎng)血疏郁，方以當(dāng)歸四逆湯合香烏散加減：當(dāng)歸10g，吳茱萸5g，桂枝6g，赤芍6g，甘草5g，香附6g，烏藥12g，元胡6g，通草3g，細(xì)辛3g，炮姜3g，生姜3g，大棗10枚，囑服上方3劑，2個(gè)月后隨訪已受孕。

    按：婦人多氣血病，腹上、中、下脘壓痛多主氣血瘀滯，上脘壓痛屬肝郁而氣血失和，此證中下脘壓痛結(jié)合脈診為宮寒氣郁而礙血。按脈診分析屬虛寒痛經(jīng)。患者本為虛寒之體，所以用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血溫經(jīng)，香附、烏藥為溫和行氣、理血藥，所以達(dá)到了舒郁而不傷正的功效。如不孕癥的又一類型-肥胖痰濕型，常多年不孕，以氣虛寒濕為主因與上述病腹診體征基本相同，但此型病因?yàn)闅馓摬贿\(yùn)致水濕滯停而痰濕雍滯下焦，阻遏經(jīng)遂，由虛致實(shí)所致。多用蒼附導(dǎo)痰丸加減治療。由于兩者病因、證、治則上存在著明顯差異，所以在臨床應(yīng)用上需認(rèn)真鑒別。即病因不同，類型不同腹診標(biāo)的壓痛皆主實(shí)證。

    綜上所述，腹診法是簡(jiǎn)而確切的診法，是我們多年臨床探索驗(yàn)證所得。李恩老師談中西醫(yī)結(jié)合的思路與方法時(shí)說：“盡管許多老中醫(yī)的醫(yī)案包含了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但不易學(xué)到手的原因之一就是缺乏證的標(biāo)準(zhǔn)化”，腹診之體征則是證的標(biāo)準(zhǔn)。此診法易學(xué)易掌握，如西醫(yī)診闌尾炎麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性一樣準(zhǔn)確無誤。所以此診法是中醫(yī)初學(xué)臨床易接受入門的診法。西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合者更易接受，因與西醫(yī)觸診接近，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)醫(yī)生用腹診法可使您對(duì)疾病之虛實(shí)辨證更完備。臨床中只有在辨證正確的基礎(chǔ)上才有精當(dāng)?shù)恼撝?，即有的放矢。腹診法也不是全能的診法，對(duì)虛實(shí)之辨證有其特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，臨床中對(duì)中醫(yī)四診應(yīng)認(rèn)真細(xì)心的診察后再結(jié)合腹診調(diào)查研究，才有相得益彰的臨床效果。

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