張師前按：美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)和臨床腫瘤學(xué)會(huì)于2016年8月8日聯(lián)合公布了《2016 ASCO/SGO臨床實(shí)踐指南：初診晚期卵巢癌的新輔助化療》。該指南以主要相關(guān)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCTs）為依據(jù)，指出在總生存期（overall survival，OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）方面，NACT和ICS不遜于PCS和常規(guī)術(shù)后化療，并降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。該指南為婦科腫瘤臨床醫(yī)生在應(yīng)用NACT和ICS治療IIIC或 IV期卵巢上皮性癌的選擇方面提供了指導(dǎo)，現(xiàn)將主要內(nèi)容提供給大家，由于譯校者水平所限，譯文定有不妥之處，還請(qǐng)予以批評(píng)指正。

摘要

    目的：就IIIC或 IV期卵巢上皮癌女患者中應(yīng)用新輔助化療和間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。方法：婦科腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)召集了專家小組并進(jìn)行了文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述。結(jié)果：四項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)構(gòu)成了建議的主要證據(jù)基礎(chǔ)。已發(fā)表的研究表明對(duì)于選定的IIIC期或IV期上皮性卵巢癌女性，就總體生存期和無(wú)進(jìn)展生存期而言，新輔助化療和間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是不遜于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和輔助化療的，并且與圍手術(shù)期低發(fā)病率和死亡率相關(guān)。 建議：1、所有疑診IIIC期或IV期上皮性卵巢癌的患者應(yīng)由婦科腫瘤專家評(píng)估。2、臨床評(píng)估手段包括盆腹腔CT和胸部影像檢查（CT首選）。3、存有圍手術(shù)期并發(fā)癥高危因素或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余病灶<>。4、適于行PCS且有完整切除病灶可能的患者，選擇NACT或PCS都是可行的。但是如患者能夠耐受手術(shù)，且經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估，行PCS術(shù)后殘余病灶<>

    引言

    近75%的卵巢癌女性患者在就診時(shí)即被診斷為晚期病變（國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)[FIGO] IIIC期或IV期）。初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PCS）聯(lián)合化療已成為這些婦女的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，近期的兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）在晚期卵巢癌女性患者中對(duì)PCS聯(lián)合化療和新輔助化療（NACT）聯(lián)合間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和輔助化療進(jìn)行了比較。這些試驗(yàn)表明就無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率而言，NACT是不遜于PCS的，并且治療相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率更低。然而，這兩個(gè)試驗(yàn)均已因總的中位生存時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間以及最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)率低于預(yù)期而被批評(píng)。PCS和NACT的選擇仍存在爭(zhēng)議。該指南旨在為臨床醫(yī)生提供關(guān)于在治療IIIC期或IV期卵巢上皮癌中應(yīng)用NACT聯(lián)合間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合化療的比較信息。

    主要內(nèi)容

    指南問(wèn)題：

    就在IIIC或 IV期卵巢上皮癌女患者中應(yīng)用新輔助化療和間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。

    目標(biāo)人群：

    新診斷的或疑似是IIIc或 IV期卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌女性。

    目標(biāo)讀者：

婦科學(xué)和腫瘤學(xué)家及卵巢癌晚期女性。

    方法：

召集專家小組會(huì)議，形成基于文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述的臨床實(shí)踐指南。

    要點(diǎn)：

    建議1.1  對(duì)所有疑為IIIC 或IV期浸潤(rùn)性卵巢上皮癌女患者初始治療前，應(yīng)先經(jīng)婦科腫瘤學(xué)醫(yī)師評(píng)估，明確是否有必要進(jìn)行初次細(xì)胞減滅術(shù)。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。）

    建議1.2  主要的臨床評(píng)價(jià)應(yīng)該包括腹部和盆部的強(qiáng)化CT和胸部影像學(xué)檢查（CT首選），以評(píng)估病變的范圍和手術(shù)切除的可能性。應(yīng)用其他工具以完善評(píng)估，可能包括腹腔鏡評(píng)估或其他影像學(xué)檢查（如[18F]氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描PET掃描[FDG-PET]或磁共振彌散加權(quán)成像[MRI]）。（類型：非正式的共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議2.1  對(duì)于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)高或細(xì)胞減滅達(dá)到1cm以下的可能性?。ɡ硐氲氖菬o(wú)可見病灶）的患者，應(yīng)接受新輔助化療。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議2.2  在咨詢婦科腫瘤專家和（或）腫瘤科的婦科專家后，可決定哪些患者不適于接受藥物或手術(shù)治療。（類型：非正式共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；建議強(qiáng)度:中度。）

    建議3.1  對(duì)適于行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)且有潛在可切除病灶的患者，是行新輔助化療還是初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，基于III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)表明就無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率而言，新輔助化療不遜于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。新輔助化療圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥和死亡率更低，住院時(shí)間更短，但初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在所選的患者中可能有更高的生存率。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議3.2  對(duì)于細(xì)胞減滅達(dá)到1cm以下的可能性大（理論上病灶不可見），發(fā)病率可接受的女患者，更推薦采用初次細(xì)胞減滅術(shù)，而不是新輔助化療。（類型：證據(jù)為基礎(chǔ)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議3.3  對(duì)于適于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但婦科腫瘤醫(yī)師認(rèn)定細(xì)胞減滅達(dá)到1cm以下可能性不大的患者（理想的是無(wú)可見病灶），更推薦新輔助化療，而不是細(xì)胞減滅術(shù)。新輔助化療圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥和死亡率更低，住院時(shí)間更短。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議4  在新輔助化療進(jìn)行前，所有患者需有組織學(xué)證據(jù)（核心活檢首選）。在特殊情況下，當(dāng)活檢不能進(jìn)行時(shí)，細(xì)胞學(xué)證據(jù)結(jié)結(jié)合CA125與癌胚抗原（CEA）比例＞25也可用于證實(shí)初步診斷和排除非婦科癌癥。（類型：非正式共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議5  對(duì)于新輔助化療，建議鉑類聯(lián)合紫杉醇。然而，包含一個(gè)鉑劑的個(gè)體化替代方案也可選擇。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    建議6  對(duì)于行新輔助化療有反應(yīng)或病情穩(wěn)定的患者，間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)在不超過(guò)四個(gè)周期的新輔助化療后進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間選擇尚無(wú)前瞻性的評(píng)估，但可能是基于以患者為中心的因素進(jìn)行考慮。（類型：非正式共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：弱。）

    建議7  有進(jìn)展性疾病的患者新輔助化療預(yù)后較差。治療選擇括替代化療方案，臨床試驗(yàn)和/或停止積極的癌癥治療并開始臨終關(guān)懷?？偟膩?lái)說(shuō)，除非以緩解癥狀為目的（例如腸梗阻緩解），否則手術(shù)幾乎沒(méi)有作用且不推薦。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。）

    ASCO和SGO認(rèn)為癌癥臨床試驗(yàn)是進(jìn)行醫(yī)療決策和提高癌癥的治療的重要方法，所有的患者都應(yīng)有機(jī)會(huì)參與。

    指南問(wèn)題

    該臨床指南解釋了以下臨床問(wèn)題：

（1）對(duì)所有疑似或新診斷為IIIC或 IV期卵巢上皮癌的女患者應(yīng)進(jìn)行何種臨床評(píng)估？

（2）哪類病例和疾病特征應(yīng)該作為判斷是否可行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)？（3）在新診斷為IIIc或 IV期卵巢上皮癌，適宜行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)且有潛在的可切除病灶的女患者中，如何比較新輔助化療和初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期，圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率的影響，以及應(yīng)該如何應(yīng)用這些信息選擇初始治療？

（4）對(duì)所有疑似或新診斷的IIIC期或IV期卵巢上皮癌患者，在行新輔助化療前，應(yīng)該應(yīng)用何種附加臨床評(píng)估？

（5）對(duì)于要接受新輔助化療的IIIC期或IV期卵巢上皮癌女患者，最佳的化療方案是什么？

（6）在行新輔助化療的患者中，間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的時(shí)間安排或間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)之后化療周期的數(shù)量是否會(huì)影響治療的安全性和療效？

（7）對(duì)于有進(jìn)展性疾病的患者，在新輔助化療中有何種治療選擇？

    方法

    指南開發(fā)過(guò)程：

    召開了四次專家小組會(huì)議。要求作者考慮現(xiàn)有證據(jù)，促進(jìn)指南開發(fā)，提供關(guān)鍵審查，并確定指引建議。專家小組的成員負(fù)責(zé)審查和批準(zhǔn)指南的倒數(shù)第二個(gè)版本，該版本術(shù)后進(jìn)行了外部審查并提交婦科腫瘤學(xué)雜志和臨床腫瘤學(xué)雜志（JCO）用于編輯審核和考慮發(fā)布。該指南在發(fā)布前還由ASCO臨床實(shí)踐指南委員會(huì)、SGO出版組織和SGO臨床實(shí)踐委員會(huì)進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)。

建議由多學(xué)科專家小組提出。小組成員均來(lái)自委員會(huì)和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，包括婦科腫瘤學(xué)專家、內(nèi)科腫瘤學(xué)專家和患者/宣傳代表。小組成員考慮了發(fā)表于2005年3月20日至2015年3月20日的III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述、meta分析及多中心隊(duì)列研究的相關(guān)證據(jù)。在數(shù)據(jù)補(bǔ)充中提供了搜索條件的列表。如果證據(jù)是來(lái)自尚未發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在從2010年到2015年ASCO、SGO或歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上提出，則包含會(huì)議摘要。

    文章納入基于以下標(biāo)準(zhǔn)：

• 人群：新診斷的或疑似是IIIc或 IV期卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌女性。

• 研究類型：關(guān)于新輔助化療結(jié)果的證據(jù)來(lái)自公開發(fā)表的III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。關(guān)于晚期卵巢癌的預(yù)期和預(yù)后因素的證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、多中心隊(duì)列研究、meta分析和以人群為基礎(chǔ)的觀測(cè)數(shù)據(jù)。專家小組也考慮納入有影響力的單中心隊(duì)列研究。

    排除在系統(tǒng)綜述之外的文章包括：社論、評(píng)論、書信、新聞報(bào)道、病例報(bào)告、敘事性評(píng)論，或者非英文文獻(xiàn)。

    建議類型、強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)與每一個(gè)建議一起提供。分級(jí)的基礎(chǔ)在方法學(xué)補(bǔ)充中描述(www.asco.org/NACT-ovarian-guideline)，其中還提供了文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取過(guò)程和指南開發(fā)其他方面的詳細(xì)資料。指南工作人員將于專家小組聯(lián)合主席一起跟進(jìn)指南的實(shí)質(zhì)性更新需求。根據(jù)新發(fā)表文獻(xiàn)的正式審核和專家小組的納入情況，SGO和ASCO將確定更新的指南的需要。

    指南免責(zé)聲明

    這其中臨床實(shí)踐指南和其他指導(dǎo)出版的資源由美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）公司提供，以協(xié)助供應(yīng)商進(jìn)行臨床決策。此處的信息不應(yīng)被視為是完整或準(zhǔn)確的，也不應(yīng)被視為包括所有適當(dāng)?shù)闹委熁蜃o(hù)理方法或作為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的聲明。隨著科學(xué)知識(shí)的快速發(fā)展，新的證據(jù)可能會(huì)在信息形成和發(fā)布或被瀏覽的時(shí)間里出現(xiàn)。信息是不斷更新的，不可能反映最新的證據(jù)。該信息僅針對(duì)其中具體確定的主題，不適用于其他干預(yù)措施、疾病或疾病其他階段性。此信息不針對(duì)任何特定的醫(yī)療過(guò)程。此外，由于信息不考慮病人之間的個(gè)體差異，該信息不能替代治療提供者的獨(dú)立專業(yè)判斷。建議可靠性分高、中、低度，該建議反映了特定治療方式的凈效應(yīng)。使用如“必須”、“不得”、“應(yīng)該”和“不應(yīng)該”等詞表明治療方式是推薦或不推薦用于大多數(shù)患者還是很多患者，但是治療醫(yī)生可依據(jù)患者個(gè)體情況選擇治療方式。在所有情況下，治療方式應(yīng)該由治療提供者考慮患者個(gè)體特點(diǎn)選擇。信息的使用是自愿的。ASCO提供此信息在“照現(xiàn)在的樣子”的基礎(chǔ)上，不作任何擔(dān)保、明示或暗示。ASCO特別聲明不擔(dān)保任何特殊用途或目的的適銷性或適用性。對(duì)因使用該信息，或與之相關(guān)的原因，或任何的錯(cuò)誤或遺漏，所造成的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，ASCO不承擔(dān)任何責(zé)任。

    指南和利益沖突

    專家小組的召集與ASCO臨床實(shí)踐指南的利益沖突政策的實(shí)施依據(jù)一致（政策”，“foundathttp：/ /www.asco.org / RWC）。專家小組所有成員均完成ASCO披露形式，這需要披露金融和其他利益，包括由于指南發(fā)布而可能經(jīng)歷直接調(diào)控或商業(yè)沖擊的商業(yè)實(shí)體關(guān)系。分類披露包括職業(yè)；領(lǐng)導(dǎo)階層；股份或其他所有權(quán)；酬金、咨詢或顧問(wèn)的角色；發(fā)言人辦公署；科研經(jīng)費(fèi)；專利、特許權(quán)使用費(fèi)，其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)；司法鑒定；旅游、住宿、費(fèi)用等的關(guān)系。按照政策，大多數(shù)小組成員沒(méi)有披露在政策下構(gòu)成沖突的任何關(guān)系。

    結(jié)果

    引用四篇達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并形成指南建議的主要證據(jù)基礎(chǔ)。^1,2,4,5

在制定建議時(shí)，其中兩個(gè)試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)表，^1,2兩個(gè)僅作為國(guó)際會(huì)議口頭報(bào)告。^4,5這四個(gè)試驗(yàn)均招募了IIIc或 IV期卵巢上皮癌患者，但是有兩個(gè)試驗(yàn)也納入了IIIA和IIIB期的患者，^2,5關(guān)于活檢，影像學(xué)檢查，血清，或分期腹腔鏡檢查結(jié)果的具體要求，各研究均不同（表1）。兩個(gè)已發(fā)表的試驗(yàn)提供了總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率以及圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的結(jié)果。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）試驗(yàn)的次級(jí)分析探討了患者的生存亞組，及生活質(zhì)量評(píng)估。未發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果集中于圍手術(shù)期結(jié)局。對(duì)兩篇已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究質(zhì)量因素進(jìn)行了評(píng)估，詳細(xì)結(jié)果見數(shù)據(jù)補(bǔ)充1。通常，隨機(jī)化、治療意向、資金來(lái)源等因素表示每一個(gè)試驗(yàn)中低至中等的潛在風(fēng)險(xiǎn)偏倚。參照質(zhì)量評(píng)級(jí)定義的方法學(xué)補(bǔ)充。

每個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵結(jié)果見表1.在兩個(gè)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中。就總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率而言，新輔助化療不遜于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。^1,2         歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）55971試驗(yàn)的次級(jí)分析表明不同治療組的結(jié)果因疾病分期和腫瘤大小不同而存在差異。⁶具體而言，對(duì)于IIIC期癌癥和較少?gòu)V泛轉(zhuǎn)移(≤45 mm)的癌癥患者，行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與新輔助化療相比可獲得較高的生存率；對(duì)于IV期癌癥和廣泛轉(zhuǎn)移(＞45 mm)的癌癥患者，行新輔助化療與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相比可獲得更好的生存率。⁶在四個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，新輔助化療的圍手術(shù)期發(fā)病率與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相比均較低。

    關(guān)于卵巢癌預(yù)后和影響因素的信息來(lái)自于九個(gè)多中心或基于人群的隊(duì)列研究，^7-15三個(gè)單中心隊(duì)列研究，^16-18和一個(gè)meta分析。¹⁹這些研究評(píng)估了最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)預(yù)期指標(biāo)，圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的預(yù)期指標(biāo)，晚期卵巢癌患者預(yù)后影響因素的詳細(xì)結(jié)果見數(shù)據(jù)補(bǔ)充2。

    建議

    臨床評(píng)價(jià)與治療的疑似IIIC期或IV期卵巢上皮癌、輸卵管管癌或原發(fā)性腹膜癌的流程如圖1所示。

    臨床問(wèn)題1

對(duì)所有疑似或新診斷為IIIC或 IV期卵巢上皮癌的女患者應(yīng)進(jìn)行何種臨床評(píng)估？

    建議1.1對(duì)所有疑為IIIC 或IV期浸潤(rùn)性卵巢上皮癌患者初始治療前，應(yīng)先經(jīng)婦科腫瘤學(xué)醫(yī)師評(píng)估，明確是否有必要進(jìn)行初次細(xì)胞減滅術(shù)。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。）

    建議1.2主要的臨床評(píng)價(jià)應(yīng)該包括腹部和盆部的強(qiáng)化CT和胸部影像學(xué)檢查（CT首選），以評(píng)估病變的范圍和手術(shù)切除的可能性。應(yīng)用其他工具以完善評(píng)估，可能包括腹腔鏡評(píng)估或其他影像學(xué)檢查（如[18F]氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描PET掃描[FDG-PET]或磁共振彌散加權(quán)成像[MRI]）。（類型：非正式的共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

    文獻(xiàn)綜述和分析：三個(gè)多中心隊(duì)列研究^8,10,11和一個(gè)meta分析¹⁹以CT結(jié)果和/或血清CA125評(píng)估了非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘余病灶＞1cm）的預(yù)期指標(biāo)。以盆腹部CT和血清CA125作為非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘余病灶＞1cm）的預(yù)期指標(biāo)對(duì)350例2001年至2012年間診斷的III或 IV期卵巢癌癥的患者進(jìn)行了評(píng)估。¹¹與非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相關(guān)的臨床因素有年齡≥60歲，CA125≥500U/mL，美國(guó)麻醉醫(yī)師（ASA）學(xué)會(huì)狀態(tài)分類的3或4（https://www./resources/

clinical-information/asa-physical-status-classification-system）。非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的影像學(xué)預(yù)期指標(biāo)有腎門處腹膜后淋巴結(jié)（包括膈上的）＞1cm，彌漫性小腸黏連或增厚，小腸系膜損傷＞1cm，腸系膜上動(dòng)脈根部損傷＞1cm，脾周損傷＞1cm，以及較小的囊性損傷＞1cm。

    非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的CT和臨床預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)在115例2005年至2008年間診斷的III或 IV期卵巢癌癥的女患者中進(jìn)行了評(píng)估。¹⁰與非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相關(guān)的因素有術(shù)前血小板計(jì)數(shù)升高（雖然這個(gè)結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；腹膜彌漫性增厚，以及至少有三分之二的CT掃描片腹水。

    一項(xiàng)包含了14項(xiàng)研究和154例額外病例的meta分析對(duì)治療前CA125水平作為非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的預(yù)期指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估。¹⁹高CA125水平（≥500U/mL）增加了非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（OR, 3.69; 95% CI, 2.02 to 6.73），但是作為非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)預(yù)期指標(biāo)的靈敏度（68.9%）和特異度（63.2%）低。

    利用三個(gè)處于不同治療體系的III或 IV期卵巢癌癥的患者隊(duì)列對(duì)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)CT預(yù)期指標(biāo)的交叉驗(yàn)證進(jìn)行了研究。⁸在第一個(gè)隊(duì)列中，非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的預(yù)期指標(biāo)是橫膈病變和大腸系膜種植。在第一個(gè)隊(duì)列中，這些預(yù)期指標(biāo)的準(zhǔn)確度是77%，但是在其他兩個(gè)隊(duì)列中較低（分別為34% and 64%）。研究者推斷CT作為非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)預(yù)期指標(biāo)的高準(zhǔn)確度率不能在交叉驗(yàn)證中得到證實(shí)。

    盡管FDG-PET可以報(bào)告可手術(shù)性，但是報(bào)道其常規(guī)基礎(chǔ)使用的數(shù)據(jù)有限。在一項(xiàng)前瞻性評(píng)估中，與CT相比，F(xiàn)DG-PET對(duì)癌癥累及膈下和小腸腹膜表面的檢測(cè)明顯更好，但最終無(wú)法明確所需手術(shù)范圍。¹⁷全身MRI彌散加權(quán)序列（WB-DWI / MRI）用于評(píng)估手術(shù)切除的研究也已在一小部分疑似卵巢癌患者中進(jìn)行。與CT和FDG-PET/CT相比，WB-DWI/ MRI檢測(cè)腹膜分期的準(zhǔn)確度較高，且可高精度檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。¹⁸

    腹腔鏡檢查分析的安全性和結(jié)果在女性晚期卵巢癌單中心和多中心研究中均進(jìn)行了評(píng)估。^9,16研究均證實(shí)腹腔鏡檢查分期是安全可行的，并且提供了病灶負(fù)荷程度的可靠評(píng)估方法。

臨床評(píng)價(jià)：對(duì)患有假定的IIIC/IV期患者的評(píng)估應(yīng)集中于能否對(duì)患者施行PCS，在可接受的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率的范圍之內(nèi)。一個(gè)婦科腫瘤專家在婦科惡性腫瘤的手術(shù)和藥物處理方面是專業(yè)的，而且練習(xí)施行治療婦女卵巢癌的手術(shù)并了解與該治療程序有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。研究表明，與婦科醫(yī)師和外科醫(yī)生相比，由婦科腫瘤專家治療的患有卵巢癌的婦女更有可能獲得適宜的分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和輔助化療，有更高的生存期。^【20-22】如果是醫(yī)院里經(jīng)常做這些手術(shù)的專家進(jìn)行手術(shù)，更有可能將所有可見病灶全部切除或至少<>^【23-26】鑒于殘余腫瘤仍然是總生存期最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，一期腫瘤手術(shù)切除需要婦科腫瘤專家的加入。

臨床問(wèn)題2

對(duì)于如何判定一些患者不適于做PCS，哪些患者和疾病因素可以作為標(biāo)準(zhǔn)？

建議2.1

有圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)或者腫瘤細(xì)胞減滅<>

建議2.2

在咨詢婦科腫瘤專家和（或）腫瘤科的婦科專家后，可決定哪些患者不適于接受藥物或手術(shù)治療。（類型：非正式共識(shí)；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；建議強(qiáng)度:中度。）

文獻(xiàn)綜述和分析：基于人群或多中心的隊(duì)列研究評(píng)估了圍手術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率或一期腫瘤減滅術(shù)后低總生存期的風(fēng)險(xiǎn)因素。采用SEER-Medicare數(shù)據(jù)，Thrall等^【12】分析了5000多名接受了晚期卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)的女性患者的數(shù)據(jù)，年齡在65或65歲以上?？偟?0天死亡率為8%。在有手術(shù)選擇權(quán)和未行NACT的女性中，30天死亡率因年齡、癌癥分期和合并癥有所變化。較老患者（>=75歲），腫瘤分期為III期及改良的Charlson合并癥評(píng)分>=1或腫瘤分期為IV期，總的30天死亡率更高。這些患者占總患者人數(shù)的26%，大致50%的死亡率，13%的 30天死亡率。低危組是由較年輕的患者（65-74歲）組成，卵巢癌III期或IV期，且合并癥評(píng)分<>

Wright等¹⁴使用全國(guó)住院樣本，測(cè)量了28000余名患者圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率，這些患者都被診斷為卵巢癌，在1998至2007年間進(jìn)行手術(shù)。總體來(lái)看，圍手術(shù)期發(fā)病率在50歲以下患者中為17%，在70到79歲患者中升至30%，在80或80歲以上患者中為32%。在多變量分析模型中，手術(shù)部位并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥和感染并發(fā)癥的發(fā)生率隨著年齡、根治性手術(shù)數(shù)量和Charlson合并癥評(píng)分的增長(zhǎng)而增高。

另一個(gè)研究也表明患者和腫瘤因素增加了30天死亡率，該研究分析了564名患者的資料，這些患者腫瘤分期為III期或IV期，在1998年至2003年接受了手術(shù)。在多變量分析中，與30天死亡率增高相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡增長(zhǎng)，ASA評(píng)分為3或4，低白蛋白（< 3.5="">

有一個(gè)研究評(píng)估了晚期卵巢的總預(yù)后因素，該研究分析了患有III期卵巢癌的1895名患者，這些患者進(jìn)行了一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和化療。¹³死亡率的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)是較高的年齡，較差的婦科腫瘤組（GOG）的機(jī)體功能狀況，殘余病灶和組織學(xué)（與漿液性腫瘤相比，含有子宮內(nèi)膜樣腫瘤的死亡率較低，含有透明細(xì)胞癌和黏液性癌成分的死亡率較高）。

臨床評(píng)價(jià)：既往研究顯示，能增加與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相關(guān)的死亡率風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括高齡或身體虛弱，多種慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況差，低白蛋白和新診斷的靜脈內(nèi)血栓栓塞（表2）。近期研究聚焦于使用工具評(píng)估患者的功能年齡和虛弱狀況，這能更好地預(yù)測(cè)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。^27,28 另外，基于美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器已經(jīng)投入運(yùn)行來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)的并發(fā)癥。然而，在婦科腫瘤群體中的一個(gè)近期研究指出該計(jì)算器可以預(yù)測(cè)死亡和心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法預(yù)測(cè)其它的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。²⁹

在評(píng)估患者的狀況行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，一定要進(jìn)行腫瘤切除至<><>³⁰包括接受腹膜內(nèi)和靜脈內(nèi)(IP/IV)化療的選擇，報(bào)道稱這有益于生存期，與靜脈內(nèi)化療相比。³¹由于疾病分布，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留<><1cm或無(wú)可見病灶的可能性。換言之，影像方式包括wb-dwi><>³²報(bào)告稱腹腔鏡在預(yù)測(cè)PCS結(jié)局和防止不必要手術(shù)方面有附加價(jià)值。然而，目前腹腔鏡的作用仍不明確，因?yàn)槌霭鏀?shù)據(jù)不足以表明腹腔鏡比臨床或影像學(xué)研究更精確。多研究的Cochrane綜述稱，當(dāng)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于卵巢癌患者時(shí)，婦女接受次優(yōu)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)率沒(méi)有顯示下降。然而作者指出沒(méi)有婦女（可能接受最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，殘留<>

臨床問(wèn)題3

這些新診斷出上皮性卵巢癌IIIC期或IV期的婦女，她們適于一期手術(shù)并有潛在的可切除的病灶，考慮無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期、圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率，如何比較NACT和 PCS以及應(yīng)該如何使用這個(gè)信息來(lái)選擇初始治療？

建議3.1

對(duì)于這些適于PCS的婦女，有潛在的可切除病灶，NACT 或 PCS可能被施行，這是基于III期RCT試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，報(bào)告指出在無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期方面，NACT不遜于PCS。NACT與圍手術(shù)期、術(shù)后更低的發(fā)病率和死亡率以及更短的住院時(shí)間相關(guān)。而PCS可能在選擇的患者中有更高的生存期。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；建議強(qiáng)度:中度。）

建議3.2

在發(fā)病率可接受范圍內(nèi)，這些腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余病灶<>

建議3.3

對(duì)于這些適于PCS但婦科腫瘤專家也不可能保證腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余病灶<>

文獻(xiàn)綜述和分析：EORTC 55971, CHORUS, JCOG0602和 SCORPION四個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了NACT和在上皮性卵巢癌IIIC期或IV期的婦女中進(jìn)行的間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，她們都進(jìn)行了一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與化療（CHORUS 和JCOG0602也納入了分期為IIIA 期和 IIIB期的婦女）。

在EORTC55971¹中，670名女性被隨機(jī)施行PCS隨后行至少6個(gè)周期鉑為基礎(chǔ)的化療或者3個(gè)周期鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療，再對(duì)那些對(duì)化療有反應(yīng)或難治性疾病行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，隨后行至少3個(gè)周期鉑為基礎(chǔ)的化療。這些在一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)組的婦女，94%進(jìn)行了一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，88%開始了化療。這些在NACT組的婦女，98%開始NACT，88%進(jìn)行了間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。在一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)組的婦女中，有42%達(dá)到了殘余病灶<><=45mm）的患者，接受pcs治療的生存期高于nact治療；腫瘤iv期和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移腫瘤較大（>45mm）的患者，接受NACT治療的生存期高于PCS治療。⁶兩組之外的患者接受NACT治療或PCS治療的生存期相似。

在CHORUS試驗(yàn)中，²550名女性被隨機(jī)施行PCS隨后行至少6個(gè)周期鉑為基礎(chǔ)的化療或者3個(gè)周期新輔助化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，隨后行3個(gè)療程鉑為基礎(chǔ)的化療。PCS組276名女性中，91%的患者進(jìn)行手術(shù)，77%開始了術(shù)后化療。在NACT組274名女性中，92%的患者接受了NACT，79%行間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。在PCS組有41%的患者在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后達(dá)到了殘余病灶<1cm，nact組中有73%（p><>

SCORPION試驗(yàn)中，55名患者行PCS，54名患者行NACT，這些患者都有顯著的上腹部疾病，該試驗(yàn)測(cè)量了圍手術(shù)期結(jié)果。³²在NACT組，有58%的患者實(shí)現(xiàn)了完全的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，在一期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)組有46%，NACT組的手術(shù)中位時(shí)間較短（表1）。上腹部手術(shù)和主要的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在NACT組較低，其住院時(shí)間也短。

JCOG0602試驗(yàn)的數(shù)據(jù)在2014 ASCO年度會(huì)議上提出。⁵301名患者被隨機(jī)分配行8個(gè)周期的卡鉑+紫杉醇化療或行NACT即4個(gè)周期的卡鉑+紫杉醇化療，再行間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，隨后行大于4個(gè)周期的卡鉑+紫杉醇化療。NACT組的手術(shù)時(shí)間比PCS組長(zhǎng)，但是NACT組在術(shù)中或術(shù)后出血和腹水少，且術(shù)后發(fā)生3或4級(jí)非出血性不良事件的可能小（表1）。

與PCS相比，NACT的明顯局限性在于沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持將IP/IV化療作為NACT之后的化療方式。幾個(gè)RCT顯示，與單獨(dú)IV化療相比，IP/IV化療能改善切除適宜的III期卵巢癌的生存期。^31,35,36在GOG172中，與接受單獨(dú)IV化療相比，接受IP/IV化療的婦女總生存期的中位時(shí)間改善為16個(gè)月。³¹

臨床評(píng)價(jià)：迄今，EORTC 和CHORUS是僅有已發(fā)表的用來(lái)比較NACT和 PCS的隨機(jī)III期試驗(yàn)。在這兩個(gè)研究中，行NACT隨后行ICS的婦女和行NACT隨后行化療的婦女相比，中位無(wú)進(jìn)展生存期和中位總生存期是相似的。然而，這些試驗(yàn)的評(píng)論者指出這兩個(gè)試驗(yàn)的中位總生存期比以往研究報(bào)道的短。在III期試驗(yàn)之前已有報(bào)道稱行PCS治療且殘余病灶<><1cm和無(wú)殘留病灶的中位總生存期分別為32個(gè)月，44個(gè)月。另外，尚有爭(zhēng)議稱eortc 和chorus的手術(shù)工作可能低于護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橹形皇中g(shù)時(shí)間和上腹部手術(shù)率低于臨床實(shí)踐預(yù)期，大大低于scorpion="" 和="">

換言之，EORTC和CHORUS試驗(yàn)中報(bào)道中位總生存期較低可能反映了患者群體愿意被隨機(jī)分配到試驗(yàn)中比較NACT和PCS，有僅基于影像資料判斷晚期疾病的明確證據(jù)。生存時(shí)間短這一結(jié)果也反映了試驗(yàn)參與者身體狀況差，表明患者群體年齡較大，而不是治療的差異，且參與者疾病分期較晚，與其他研究相比。觀察性研究發(fā)現(xiàn)SEER-Medicare數(shù)據(jù)庫(kù)中>65歲的患者，其中位生存期與EORTC 和CHORUS試驗(yàn)中的參與者一樣。^37,38另外，近25%的患者被CHORUS試驗(yàn)招募入組，NACT和PCS兩組患者均接受單劑卡鉑化療，代替鉑為基礎(chǔ)的二聯(lián)化療?？傮w來(lái)說(shuō)，這些結(jié)果顯示NACT和PCS在患者群體中的結(jié)果相似，但是這些結(jié)果是否適用于較年輕，身體機(jī)能良好或基于EORTC探索的亞組分析的數(shù)據(jù)所規(guī)定的腫瘤體積較小這些患者群體還有待觀察，EORTC實(shí)驗(yàn)顯示腫瘤體積較?。?>⁶

行PCS后殘余病灶的范圍是卵巢癌評(píng)價(jià)的一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。^30,39評(píng)估晚期卵巢癌患者行PCS治療生存期的研究的近期meta-分析顯示術(shù)后患者有無(wú)肉眼可見病灶是相關(guān)的顯著的生存優(yōu)勢(shì)，每增加10%腫瘤細(xì)胞減滅至無(wú)可見病灶，與中位生存期增加2.3個(gè)月相關(guān)。³⁹殘留病灶的范圍能否反應(yīng)腫瘤生物性或手術(shù)攻擊性或者反映這兩者，尚不清楚。但是行PCS殘余病灶<><>

臨床問(wèn)題4

在進(jìn)行NACT前，對(duì)于懷疑或新診斷為上皮性卵巢癌IIIC期或IV期的所有患者，應(yīng)該做什么附加的臨床評(píng)估？

建議4

在進(jìn)行NACT前，所有的患者都應(yīng)該有侵襲卵巢、輸卵管或腹膜的組織學(xué)證據(jù)（核心活檢優(yōu)先）。在特殊病例中，當(dāng)不能進(jìn)行活檢時(shí)，細(xì)胞學(xué)評(píng)估聯(lián)合血清CA-125/CEA>25是可證實(shí)初步診斷和排除非卵巢癌，非輸卵管癌，或非原發(fā)性腹膜癌（類型：非正式共識(shí)；利大于弊；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

文獻(xiàn)綜述和分析：其他非卵巢癌的頻率在EORTC 和 CHORUS試驗(yàn)中都有描述。在EORTC試驗(yàn)中，符合條件的患者必須有活檢證實(shí)IIIC期或IV期浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌，原發(fā)性腹膜癌或輸卵管癌，或盆腔腫塊患者穿刺顯示腺癌，盆外轉(zhuǎn)移直徑至少2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或IV期腫瘤證據(jù)，和CA-125/CEA>25。¹如果CA-125/CEA<>

在CHORUS試驗(yàn)中，參與者有臨床或影像學(xué)證據(jù)證實(shí)盆腔包塊是盆外轉(zhuǎn)移，與1998年FIGOIIIC期或IV期卵巢癌，輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌和CA-125/CEA>25相一致。²如果CA-125/CEA<>

臨床評(píng)價(jià)：腫瘤學(xué)的中心宗旨是在治療啟動(dòng)前應(yīng)先獲得病理來(lái)證實(shí)惡性腫瘤的存在，確定起源部位，并計(jì)劃最佳的治療，因?yàn)閻盒阅[瘤因其起源部位不同，治療也不同。因此，在接受化療前，所有患者必須有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)（活檢首選）來(lái)證實(shí)浸潤(rùn)性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌的初步診斷，排除其他原發(fā)癌。此外，遺傳突變（如種系BRCA）、細(xì)胞表面蛋白（如PD-L1）和腫瘤微環(huán)境的數(shù)據(jù)開始被用于治療方案的選擇及臨床試驗(yàn)注冊(cè)[如聚（ADP核糖）聚合酶（PARP）抑制劑，免疫療法]。專家預(yù)計(jì)這一信息會(huì)隨著時(shí)間變得越來(lái)越重要，因此建議治療前獲得活檢進(jìn)行免疫組化驗(yàn)證和起源部位因?yàn)榧?xì)胞學(xué)檢查可能不足以區(qū)分交界性和浸潤(rùn)性癌細(xì)胞，暴露于化療后腫瘤細(xì)胞大量壞死而不能辨別。

臨床問(wèn)題5

對(duì)于將接受NACT，上皮性卵巢癌IIIC期或IV期的患者，較好的化療方案是什么？

建議5

對(duì)于NACT，推薦選擇鉑類+紫衫二聯(lián)化療。然而，包含鉑類的替代方案可能會(huì)根據(jù)患者個(gè)體因素進(jìn)行選擇。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中度。）

文獻(xiàn)綜述和分析：自從GOG 111, GOG 158和 AGO-OVAR3出版，^40-42晚期卵巢癌的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)成為6個(gè)周期的卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療。在EORTC試驗(yàn)中，83%的患者每3周接受一次卡鉑+紫杉醇化療。然而，在CHORUS試驗(yàn)中僅有76%參與者接受卡鉑+紫杉醇化療，近24%的患者進(jìn)行單劑卡鉑治療。替代方案在兩個(gè)試驗(yàn)中都很少使用：6.3%EORTC參與者和1%的CHORUS參與者接受另一種聯(lián)合化療。在JCOG0602 或 SCORPION試驗(yàn)中特殊化療方案的使用信息是有限的。

臨床評(píng)價(jià)：晚期卵巢癌的治療已經(jīng)研究了數(shù)十年。幾個(gè)大型III期研究表明替代治療策略包括IP /IV化療，⁴¹劑量密集紫杉醇化療，⁴³對(duì)不能手術(shù)和非理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者行額外貝伐單抗化療，⁴⁴可改善生存期。至今，NACT隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)實(shí)施了每3周一次卡鉑+紫杉醇靜脈內(nèi)化療。鑒于JGOG3016聲明的更高的生存期，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生用每周劑量密集紫杉醇化療的方法代替了每3周一次的紫杉醇給藥。⁴³同樣，GOG262比較了卡鉑+每周紫杉醇給藥和卡鉑+紫杉醇每3周給藥（醫(yī)生在給貝伐單抗治療方面很慎重，但84%的患者接受該治療），在意向性分析中，每周紫杉醇化療的患者與那些接受卡鉑和紫杉醇聯(lián)合貝伐單抗治療的患者有相似的無(wú)進(jìn)展生存期。⁴⁵在未使用貝伐單抗的含112個(gè)患者的隊(duì)列中，每周行紫杉醇治療的患者（n=55）有明顯較長(zhǎng)的中位PFS（14.2vs10.3個(gè)月；HR，0.62；95%CI，0.40-0.95）。然而，在MITO-7試驗(yàn)中，每周低劑量給予卡鉑+紫杉醇不優(yōu)于每3周給予卡鉑+紫杉醇。⁴⁶因此，在NACT中每周給予紫杉醇治療應(yīng)該在未來(lái)的臨床研究中做進(jìn)一步正式試驗(yàn)。

在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，接受新輔助化療的患者在ICS后沒(méi)有用IP /IV化療。目前，在NACT和ICS后使用IP /IV化療是的數(shù)據(jù)有限的。II期西南腫瘤協(xié)作組研究在卵巢癌Ⅲ/Ⅳ期（僅胸腔積液），行最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后影像學(xué)檢查無(wú)表現(xiàn)的一組患者中，試驗(yàn)在NACT和ICS后使用IP /IV化療。58例符合條件的患者中，僅26例患者接受NACT，ICS，和術(shù)后IP/IV化療；在這個(gè)組中，中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為29個(gè)月和34個(gè)月。⁴⁷另一個(gè)正在進(jìn)行的跨國(guó)隨機(jī)II期研究即PETROC/OV21，在接受了NACT和最佳的ICS的婦女中，比較IPIV 卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療和繼續(xù)靜脈內(nèi)卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療。⁴⁸這個(gè)試驗(yàn)原本是設(shè)計(jì)為II/III臨床研究，但由于收益差改良為隨機(jī)II期試驗(yàn)。然而，在中期分析，以摘要形式報(bào)道稱，IP /IV化療在NACT后是安全可行的。⁴⁹個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存期（臨床試驗(yàn)新的主要終點(diǎn)）的比較顯示，42.2%隨機(jī)接受靜脈化療的婦女有進(jìn)展性的疾病，與23.3%接受IP /IV化療的婦女相比。這些研究表明，在最優(yōu)ICS后行IP /IV化療是安全可行的，目前關(guān)于這種方法數(shù)據(jù)不足以做出正式推薦或反對(duì)NACT化療后使用IP /IV化療。

臨床問(wèn)題6

在行新輔助化療的女患者中，間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的時(shí)間安排或間歇型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)之后化療周期的數(shù)量是否會(huì)影響治療的安全性和療效？

建議6

對(duì)NACT有反應(yīng)或患難治性疾病的婦女中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢驗(yàn)了術(shù)后行3或4個(gè)周期化療。對(duì)NACT有反應(yīng)或患難治性疾病的婦女在經(jīng)過(guò)<=>

文獻(xiàn)綜述和分析：RCTs至今未提出ICS施行時(shí)機(jī)或ICS后進(jìn)行的化療周期數(shù)目是否影響治療的安全性或療效。在EORTC 和CHORUS試驗(yàn)中，患者在ICS之前都接受了3個(gè)周期的NACT,之后又行3個(gè)周期化療。在JCOG0602試驗(yàn)中，ICS隨后行4個(gè)周期的卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療，但是生存期的數(shù)據(jù)到2017年才能得到。

與行PCS相比，行NACT治療的患者在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留<>¹B¨ohm等¹⁵已經(jīng)開發(fā)并驗(yàn)證了三層化療反應(yīng)評(píng)分，是一個(gè)簡(jiǎn)單的，有預(yù)后意義和可重復(fù)的系統(tǒng)，可用于使用ICS對(duì)NACT反應(yīng)的分級(jí)。這個(gè)三層評(píng)分系統(tǒng)，在ICS時(shí)對(duì)出現(xiàn)在大網(wǎng)膜上最有活力的殘余病灶采用了病理學(xué)家的評(píng)級(jí)（得分較低表明對(duì)NAC反應(yīng)差，分?jǐn)?shù)高表明反應(yīng)良好），在分析校正年齡、分期和腫瘤狀況中，預(yù)測(cè)PFS和對(duì)一線鉑類的敏感性。

臨床評(píng)價(jià)：患者對(duì)NACT的反應(yīng)可以規(guī)律地通過(guò)臨床評(píng)估和沒(méi)周期常規(guī)測(cè)量CA-125監(jiān)測(cè)，影像學(xué)檢查應(yīng)早做（最好在化療3個(gè)周期后）來(lái)評(píng)估臨床反應(yīng)。至今，研究?jī)H試驗(yàn)了術(shù)后行3或4個(gè)周期化療，替代手術(shù)時(shí)機(jī)沒(méi)有前瞻性的評(píng)估。未來(lái)的研究應(yīng)在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證化療反應(yīng)評(píng)分系統(tǒng)，并探索它是否能用于其他治療的患者危險(xiǎn)分層。

臨床問(wèn)題7

對(duì)于行NACT有進(jìn)展性疾病的患者，治療選擇是什么？

建議7

NACT期間有進(jìn)展性疾病的患者預(yù)后差。治療選擇包括替代化療方案，臨床試驗(yàn)，和/或終止積極的癌癥治療以及開始臨終關(guān)懷?？傮w上，手術(shù)的作用極小，一般不會(huì)常規(guī)推薦，除非為了緩解癥狀（如緩解腸道阻塞）。（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。）

文獻(xiàn)綜述和分析：在一線化療（鉑耐藥性疾?。┲杏羞M(jìn)展性疾病的婦女預(yù)后差，中位總生存期<>⁵⁰在NACT期間有進(jìn)展性疾病的婦女中，RCTs沒(méi)有比較這些治療選擇。然而，如果進(jìn)一步的化療治療是適當(dāng)?shù)?，那么?huì)推薦與卡鉑、紫杉醇沒(méi)有交叉耐藥的藥物（如吉西他濱，聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素或貝伐單抗）。

臨床評(píng)價(jià)：NACT期間有進(jìn)展性疾病的患者應(yīng)避免行ICS，除非證實(shí)患者對(duì)替代化療有反應(yīng)。初始對(duì)鉑類耐藥的患者不可能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，在這個(gè)報(bào)告中，有潛在發(fā)病率的手術(shù)，其生存期收益是不確定的。相反，應(yīng)該為患者提供機(jī)會(huì)參加臨床試驗(yàn)，用替代藥物行緩解性化療，或終止積極地癌癥治療以及開始臨終關(guān)懷。

    指南實(shí)施

    ASCO指南的開發(fā)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。指南實(shí)施的障礙包括需要增強(qiáng)一線醫(yī)生和癌癥幸存者和醫(yī)護(hù)工作者對(duì)指南建議認(rèn)識(shí)，并且在面對(duì)有限的資源時(shí)提供足夠的服務(wù)。指南底線盒的設(shè)計(jì)是為方便建議實(shí)施。該指南將會(huì)通過(guò)ASCO實(shí)踐指南實(shí)施網(wǎng)絡(luò)廣泛發(fā)布。ASCO指南發(fā)布于ASCO網(wǎng)站上并且通常會(huì)發(fā)布于臨床腫瘤學(xué)雜志和腫瘤實(shí)踐雜志。

    未來(lái)方向

    專家小組認(rèn)為有幾個(gè)反面需要進(jìn)一步研究，包括：

l  開發(fā)和驗(yàn)證術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以從PCS中識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率患者。

l  優(yōu)化選擇的標(biāo)準(zhǔn)基于影像學(xué)和/或腹腔鏡檢查來(lái)判斷R0切除聯(lián)合PCS是否可行。

l  評(píng)估在用于PCS和NACT比較的患者危險(xiǎn)分層中功能成像（如CT灌注成像，動(dòng)態(tài)MRI、PET-CT）的價(jià)值。

l  在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中前瞻性驗(yàn)證化療評(píng)分，并探索是否可以用于完成輔助化療后患者進(jìn)一步治療的危險(xiǎn)度分級(jí)。

l  確定行新輔助化療的患者臨床完全緩解率的基線、病理完全緩解率、無(wú)進(jìn)展生存率，以便于在該人群中的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

l  探索新輔助化療領(lǐng)域有或無(wú)化療作用的新型藥物（如，靶向治療、免疫治療、疫苗和腫瘤干細(xì)胞的定向治療）。

l  確定IP/IV在新輔助化療背景下的角色。

l  前瞻性研究在NACT中周劑量密度與每3周劑量密度紫杉醇的比較。

l  前瞻性研究以確定ICS的理想時(shí)間安排與術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行的化療周期數(shù)。

l  因?yàn)橹形豢偵嫫?，平均手術(shù)時(shí)間，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最佳比率在現(xiàn)有試驗(yàn)中均低于預(yù)期，可在美國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)大樣本、實(shí)踐性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以比較PCS和NACT。

l  在NACT腫瘤治療框架中開發(fā)ASCO評(píng)價(jià)。