【編者按】眾所周知，卵巢癌在婦科腫瘤中的惡性程度最高，患者預后很差。提高卵巢癌患者的生存率是治療的最重要目標，手術(shù)、化療和維持治療是實現(xiàn)該目標的三大手段，其中手術(shù)是重中之重，也是這三種治療方法中最根本、最基礎(chǔ)的手段之一。

本文主要包括以下三個方面：

第一，卵巢癌患者R0手術(shù)的意義

第二，初治卵巢癌患者R0手術(shù)的術(shù)前評估

第三，復發(fā)卵巢癌患者R0手術(shù)的術(shù)前評估

全球每年有30多萬新發(fā)卵巢癌病例，其病程可用三個“70%”來概括，即70%的患者在初診時已是晚期，70%的患者在3年之內(nèi)復發(fā)，70%的患者在5年內(nèi)死亡，生存率非常低。手術(shù)是卵巢癌患者最重要的治療手段之一，只有把手術(shù)做好，再按照指南進行標準的化療和維持治療，患者的生存率才有可能提高。

卵巢癌患者的全程管理包括，根據(jù)其癥狀和體征初步考慮卵巢癌的時候，一定要進行術(shù)前評估。進行影像學檢查，再進行早期卵巢癌的分期手術(shù)，或者是晚期卵巢癌的徹底腫瘤細胞減滅術(shù)。在初次卵巢癌手術(shù)治療結(jié)束后，要對卵巢癌患者進行一線化療和維持治療。在維持治療觀察階段，如果疾病出現(xiàn)進展，要再次對患者予以評估，看患者是否適合進行二次腫瘤細胞減滅術(shù)。也就是說，對于復發(fā)的卵巢癌患者，如果經(jīng)醫(yī)生評估能夠進行手術(shù)，還是要先進行徹底的R0手術(shù)，然后再加上化療和維持治療。等到患者疾病再出現(xiàn)進展的時候，出現(xiàn)第三次復發(fā)甚至后線復發(fā)，同樣要評估是否能夠進行第三次手術(shù)，或者予以后線治療。這是卵巢癌患者治療的全程模式圖。

卵巢癌患者治療面臨的挑戰(zhàn)主要是治療不規(guī)范，即使在美國這樣發(fā)達的國家，晚期卵巢癌患者未規(guī)范治療的比例仍高達56.8%。而不規(guī)范的手術(shù)和化療是導致耐藥和復發(fā)的主要原因。手術(shù)是卵巢癌治療中最重要、最基礎(chǔ)的部分，近些年來國際上所有婦科腫瘤專家都達成了共識，即卵巢癌患者的手術(shù)一定要做到R0。

那么，什么是R0? R0手術(shù)是指在顯微鏡下切緣找不到癌細胞，肉眼或鏡下均沒有癌細胞殘留，病灶被完整切除。我們現(xiàn)在做的手術(shù)其實不是真正意義的R0，應(yīng)該叫Compelete Gross Resection（CGR），即徹底的整塊切除。我們現(xiàn)在做的卵巢癌手術(shù)達不到鏡下檢查沒有癌細胞殘留的程度，所以嚴格意義上來講CGR≠R0。R1是指切除了所有大塊病灶，鏡下切緣有癌細胞；R2是指肉眼可見切緣癌細胞。大家一定要清楚這三個概念。

R0手術(shù)對卵巢癌患者的治療有非常重要的意義。MSKCC于2017年發(fā)表在Gynecology Oncol上的一項研究得出，達到R0手術(shù)患者的中位總生存期（OS）為83.4個月，這一結(jié)果令人振奮和震驚。殘留病灶1~5 mm時，患者的中位OS是54.5個月；病灶殘留6~10 mm時，中位OS顯著下降，OS為43.8個月；當殘留病灶大于1 cm時，患者生存率非常低，中位OS只有38.9個月。對比達到和未達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)患者的生存率，殘留病灶在1~10 mm之間的患者，中位OS是52.6個月；如果殘留病灶大于1 cm，患者的中位OS只有38.9個月，具有統(tǒng)計學差異。

在另一項MSKCC研究中，對比了2001~2005年、2006~2009年、2010~2013年卵巢癌患者的R0切除率，隨著時間推移，R0切除率逐漸增高，從29%提高到40%，再提高到55%，5年P(guān)FS也逐漸增高，由15%增高到16%，再增高到20%；5年OS也逐漸增高，從40%提高到44%，再提高到56%。

由此可見，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和理念的轉(zhuǎn)變，R0切除率逐漸提高，患者的生存率也得到相應(yīng)的提高。另外一項著名的研究GOG182，評估了手術(shù)的復雜性、疾病的復雜性與患者生存率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)手術(shù)復雜性評分越高，PDS和OS就越低。

此外，有殘留病灶的卵巢癌患者，其生存率低于沒有殘留病灶患者的生存率（PFS：15個月 vs. 29個月; OS：41個月 vs. 77個月），有顯著差異。而對于手術(shù)前腫瘤負荷高的患者，其PFS和OS也顯著低于腫瘤負荷低的患者。另外一項歐洲的研究顯示，無論PDS還是IDS，病灶殘留小于1 cm或大于1 cm的患者，其PFS和OS均有顯著差異。腫瘤細胞減滅術(shù)R0切除率每增加10%，生存率提高5.5%。所以說，R0手術(shù)對卵巢癌患者至關(guān)重要。

卵巢癌患者的手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到預后。初次腫瘤細胞減滅術(shù)的質(zhì)量直接關(guān)系到術(shù)后化療的敏感性，關(guān)系到臨床緩解率，關(guān)系到再次復發(fā)的時間，關(guān)系到再治療方式的選擇，關(guān)系到再次化療的敏感性、再次治療患者的生存時間和治療的結(jié)果。初次腫瘤細胞減滅術(shù)的質(zhì)量關(guān)系到患者的總生存，因此，不管是初次腫瘤細胞減滅術(shù)還是IDS，我們都應(yīng)該不擇手段，最終目的是達到手術(shù)R0。因此，婦科腫瘤醫(yī)生要進行很好的培訓，并在術(shù)前對患者進行評估和分層。

首先是“高風險”患者的識別。2020年SGO會議上發(fā)表了一篇關(guān)于高風險患者算法的文獻，包括對患者體能、年齡、白蛋白、腫瘤期別進行評分，區(qū)分出手術(shù)高風險組和低風險組。對高風險組人群進行新輔助化療，低風險組則進行PDS。最終結(jié)果顯示，此分類算法能夠識別出高風險患者，降低CRS后并發(fā)癥發(fā)生風險、死亡風險和多殘留病灶的風險。另外，2021年SGO會議上報道了一項對卵巢癌患者復雜手術(shù)“黃金”時機的研究，目的在于降低死亡及并發(fā)癥風險。結(jié)果顯示，與高風險組相比，手術(shù)適合組患者術(shù)后90天死亡和并發(fā)癥風險顯著降低，從嚴重并發(fā)癥中恢復的能力較強。這說明選擇合適的患者手術(shù)、識別出高風險患者是多么重要。通過此類算法，約70%的卵巢癌患者可以選擇初始腫瘤細胞減滅術(shù)。

第二個方面是新輔助化療（NACT）的療程數(shù)。2021年NCCN指南對NACT的推薦意見是，在IDS之前至少有3個療程的化療，手術(shù)后疾病為穩(wěn)定狀態(tài)，且患者對化療耐受，化療的總療程可以超過6個療程。但是對于晚期卵巢患者，NACT后達到部分緩解或疾病穩(wěn)定的患者，是考慮手術(shù)還是繼續(xù)化療？對此并沒有統(tǒng)一的概念。2021年SGO會議上歐洲一項研究基于這個問題開展了一系列研究。結(jié)果顯示，無論NACT周期數(shù)多少（>4個周期vs. <4個周期），術(shù)后有殘留病灶是影響化療后仍未獲得完全緩解患者OS和PFS的主要因素。NACT后的手術(shù)時機選擇應(yīng)優(yōu)先考慮術(shù)后能否達到R0。手術(shù)可使化療后評估能達R0的患者受益。

目前臨床常用的方法主要包括Suidan評分和Fagotti評分。晚期卵巢癌患者初始治療前的預測評估包括臨床評估、影像學評估、腹腔鏡探查評估、腫瘤標志物檢測、體能、營養(yǎng)狀態(tài)和液體活檢等，對患者狀態(tài)進行綜合評分。

Suidan評分也叫MSKCC評分，包括臨床特征（年齡、CA125、ASA）和影像學特征（脾周病灶、肝門/肝十二指腸病灶、腎門以上腹膜后淋巴結(jié)、小腸粘連、中-大量腹水、膽囊窩病灶、小網(wǎng)膜囊病灶、腸系膜上動脈根部病灶），影像學評分概括起來是上腹部病灶的評分。所以，如果評估上腹部病灶可以完全徹底地切除，那么盆腔病灶的切除就更不是問題。Suidan評分小于4分時，無法完成滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的可能性較低，大概在17%；評分在5~6分時，則無法達R0的可能性為34%；評分在7~8分時，相應(yīng)的可能性為52%；評分大于9分時，可能性為74%。評分7分以上時，無法完成滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的可能性在50%以上，所以MSKCC以7分為界定的標志。如果Suidan評分小于7分，則直接開腹手術(shù)；如果評分大于7分，則進一步腹腔鏡探查評分；如果腹腔鏡探查仍認為不能行滿意腫瘤細胞減滅術(shù)，則先行NACT。

另外，可采用腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可以用于早期卵巢癌患者的診斷和全面分期，也可用于晚期卵巢患者的評估。對于復發(fā)卵巢癌患者，也可用腹腔鏡再次評估。腹腔鏡用于腫瘤細胞減滅術(shù)前評估的依據(jù)是可避免不必要的開腹，術(shù)中可評估并取組織活檢，有利于患者術(shù)后恢復。其中Fagotti評分是目前判斷PDS和IDS可行性的主要評分模型之一，被認為是一種可靠、靈活的工具。但同時也要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)技巧和團隊的實力等進行綜合評估。

對于PDS，F(xiàn)agotti評分≥8分時，預測不滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的特異性達100%，可予以NACT，減少不必要的開腹探查，可使開腹探查率降低40%。對于IDS后，F(xiàn)agotti評分>4分時，行R0的可能性為0，敏感性達95%，陽性預測值為82%。Fagotti評分對于腸系膜攣縮和腸浸潤的預測性較差，假陰性率高。MD安德森相關(guān)研究也證明了這一點。腹腔鏡用于術(shù)前評估存在一些局限性，對表面病灶探查較容易，如大網(wǎng)膜受侵，但對盆腹腔深部病灶探查存在局限，如腸浸潤、肝右后葉、脾門、肝門等處病灶。因此，我們要結(jié)合術(shù)前影像學Suidan評分和腹腔鏡Fagotti評分綜合評估。

R0手術(shù)如何做？

切口“頂天立地”

主要是上腹部手術(shù)要徹底，術(shù)式包括小網(wǎng)膜切除、脾切除、部分肝切除、腎上腺部分切除、胰尾切除、輸尿管切除、全結(jié)腸切除、腸切除腸吻合術(shù)、膽囊切除等。

筆者2015年7月從MSKCC學習后回國開展卵巢癌R0手術(shù)，至今行卵巢癌手術(shù)103例，總體PFS達20.5個月，其中PDS患者的PFS達26.5個月，與MSKCC研究結(jié)果相近，總體R0切除率約為85%，中山大學附屬腫瘤醫(yī)院劉繼紅教授團隊的R0切除率可達97%。我們能達到如此高的R0切除率與嚴謹?shù)男g(shù)前評估、MDT團隊的密切合作息息相關(guān)。目前歐洲晚期卵巢癌患者行腫瘤細胞減滅的R0只占20%~62%。

復發(fā)卵巢癌包括鉑敏感、鉑耐藥、難治型和生化復發(fā)。對于鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者，手術(shù)前一定要嚴格篩選合適的患者。目前主要有三種評估模型，包括MSKCC風險評分、AGO評分、iMODEL SCR風險評分。通過三種模型對鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者進行評分，評估是否能夠達到滿意的二次腫瘤細胞減滅術(shù)。

因為鉑敏感患者二次減瘤術(shù)具有極高的技術(shù)難度，手術(shù)操作復雜，因此，對鉑敏感患者行二次減瘤術(shù)，我們要選擇“正確”的癌癥中心，能夠完成此類高難度復雜手術(shù)的專業(yè)腫瘤醫(yī)師，再由專業(yè)的腫瘤醫(yī)師篩選和甄別出“合適”的患者進行手術(shù)，這樣患者生存獲益才能最大化。二次手術(shù)達到R0是影響患者預后的最重要因素。不滿意減瘤手術(shù)患者不但沒有生存獲益，生存期甚至不及未手術(shù)者，MDT團隊合作對手術(shù)能否達到R0至關(guān)重要。鉑耐藥復發(fā)患者一般不再次考慮手術(shù)，多數(shù)為廣泛、多發(fā)轉(zhuǎn)移，多數(shù)不能切凈。一般選擇非鉑方案化療，最好加上貝伐珠單抗，進行基因檢測和參加臨床試驗。

總之，手術(shù)和化療仍是復發(fā)卵巢癌患者的重要治療方式。對于鉑敏感患者，二次腫瘤細胞減滅術(shù)前要慎重評估，只有達到R0，PFS和OS才能明顯改善。選擇“正確的腫瘤中心”、“正確的醫(yī)生”、“合適”的患者，三者缺一不可，患者獲益才可能最大化。MDT合作至關(guān)重要。

對于三次復發(fā)卵巢癌患者，MSKCC相關(guān)研究表明，對于單一病灶、距前次復發(fā)超過2年、評估可以達到滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的患者，手術(shù)可使患者獲得生存獲益，但仍需更高等級證據(jù)臨床研究。

行R0腫瘤細胞減滅術(shù)是卵巢癌患者生存獲益的基礎(chǔ)，需要嚴格的術(shù)前評估，對患者進行風險分層的篩查，以決定對初治的卵巢癌患者進行PDS或IDS。目前沒有任何一項術(shù)前評分系統(tǒng)可以提高患者的生存率。R0腫瘤細胞減滅術(shù)的完成需要MDT團隊的合作。每一位婦科腫瘤醫(yī)師都要學會如何進行R0手術(shù)的術(shù)前評估，錘煉自身的R0手術(shù)操作的職業(yè)素養(yǎng)。

張正茂，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，婦科，主任醫(yī)師，教授，博士，博士研究生導師，婦科病區(qū)主任，河北省政府特殊津貼專家；2005-2008年期間曾兩次赴日本千葉縣癌癥中心從事博士后研究，2015年1-6月在全美排名第一的癌癥中心——美國紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心做高級訪問學者；美國婦科腫瘤協(xié)會（SGO）會員；美國婦科內(nèi)鏡協(xié)會（AAGL）會員；中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)分會腫瘤學組副組長；河北省臨流專業(yè)委員會副主任委員；河北省醫(yī)學會婦科腫瘤專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會委員；中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)分會青委會常委；中國中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼保健分會委員；河北省安寧療護專業(yè)委員會常委；石家莊市婦科微創(chuàng)專業(yè)委員會常務(wù)委員；河北省醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T；河北省免疫學會理事；中國免疫學會會員；河北省免疫學會生物治療專業(yè)委員會委員；OnceTarget&Therapy等多家SCI雜志同行評審專家。

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