本期學(xué)習(xí)兒科學(xué)·新生兒與新生兒疾病。紅色加粗字體為重點(diǎn)內(nèi)容，希望大家加深記憶。備考不是一兩天的事情，希望大家能夠每天堅持下來。如果覺得文章不錯，記得告訴自己的朋友哦。

（一）新生兒的分類方法

1.按胎齡分類：

（1）早產(chǎn)兒：指胎齡＜37周的新生兒，又稱未成熟兒?！　?/span>

（2）足月兒：指胎齡≥37周至＜42周的新生兒。

（3）過期產(chǎn)兒：指胎齡≥42周的新生兒。

2.按出生體重分類：

正常出生體重兒：指出生體重為2500～4000g

小于2500g低出生體重兒，高于4000g巨大兒

（二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)與生理特點(diǎn)

1.外觀特點(diǎn)

2.生理特點(diǎn)

（1）呼吸系統(tǒng) ：胎兒肺里充滿液體，出生后口鼻擠出了1/3，其余的被毛細(xì)血管和淋巴管吸收。吸收延遲----濕肺。

肺泡表面活性物質(zhì)：維持肺張力。

妊娠28周：羊水內(nèi)出現(xiàn)；妊娠35周：羊水內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)迅速增加。

缺乏：肺透明膜病和肺不張。

正常成人呼吸頻率：16-20次/分。剛出生的嬰兒：60-80次/分，1小時后40-50次/分

（2）消化系統(tǒng)：嬰兒的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，3～4天排完。

（3）泌尿系統(tǒng)：嬰兒出生時腎小球濾過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。

（4）造血系統(tǒng)：有兩個交叉：

（5）神經(jīng)系統(tǒng)：-----發(fā)育最快最早。

脊髓末端---第三四腰椎下緣，腰椎穿刺應(yīng)在L4/5間隙進(jìn)針（成人腰穿一般在L3、4。）

（6）體溫調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱棕色脂肪，散熱靠體表。

其原因有：

①體表面積相對較大、容易散熱。

②體溫中樞調(diào)節(jié)不穩(wěn)定。

③棕色脂肪少，產(chǎn)熱量少。

（7）能量和體液代謝：足月兒每日鈉需要量1-2mmol/(kg·d)

早產(chǎn)兒每日鈉需要量3-4mmol/(kg·d)

3%鹽水12ml/kg可提高血鈉10mmol/L

（三）新生兒的護(hù)理

1.保暖：

（1）暖箱濕度：相對濕度50%～60%

（2）暖箱溫度：

1kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度35度（2斤10天需35）

1.5kg的嬰兒出生10天以內(nèi)，需要溫度34度（3斤10天需34）

2kg的嬰兒出生2天以內(nèi)，需要溫度34度（4斤2天需34）

●記憶：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34

2.喂養(yǎng) ：吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，每次進(jìn)食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，有殘留奶（上次喂的奶還有1/3殘留在胃里）則減量，如持續(xù)仍有殘留奶則改用鼻空腸導(dǎo)管。

3.新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K₁ 1mg，早產(chǎn)兒連續(xù)用3天，以預(yù)防新生兒出血癥。

新生兒窒息的本質(zhì)：缺氧。

（一）、臨床表現(xiàn)

新生兒窒息：Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒狀況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。對生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應(yīng)等五項指標(biāo)評分（注意其與體溫沒有關(guān)系），五項指標(biāo)每項2分，共10分評分越高，表明窒息程度越輕。

評分：8～10分無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)（考點(diǎn)）

注：Apgar評分與體溫無關(guān)

（二）、治療

1.ABCDE復(fù)蘇方案：

A（airway）：盡量吸凈呼吸道黏液。    A是根本　　

B（breathing）：建立呼吸，增加通氣　  B是關(guān)鍵

C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量　　

D（drug）：藥物治療?！?/span>

E（evaluation）；進(jìn)行動態(tài)評價。

E貫穿于整個復(fù)蘇過程之中

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）----新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

（一）臨床表現(xiàn)：

1.輕度：出生24小時內(nèi)癥狀最明顯，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變

2.中度：出生24至72小時癥狀最明顯，出現(xiàn)驚厥

3.重度：72小時以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷

注：只要出現(xiàn)驚厥就是中度，只要出現(xiàn)昏迷就是重度。

（二）治療：只考中度

1.供氧、糾正酸中毒

2.抗驚厥治療：新生兒：苯巴比妥首選，負(fù)荷量20mg/kg

年長兒：地西泮首選

3.腦水腫治療：首選甘露醇； 

4.肺水腫：速尿。

血中未結(jié)合膽紅素過高在新生兒可引起最嚴(yán)重并發(fā)癥膽紅素腦?。ê它S疸），常導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重后遺癥。

一、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成相對較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。

  新生兒8.8mg／（kg.d）

  成人3.8mg／（kg.d）

 原因如下：

（1）紅細(xì)胞數(shù)量過剩　

（2）紅細(xì)胞壽命較短　　

（3）旁路膽紅素來源較多

2.轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足

3.肝功能發(fā)育差

4.膽紅素腸肝循環(huán)增加：這里首選要明白膽紅素的腸肝循環(huán)，膽紅素在膽內(nèi)貯存，進(jìn)食后分泌到肝內(nèi)，再通過門靜脈進(jìn)入到腸道，然后再返回到肝臟的循環(huán)。由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽原素，所以出現(xiàn)生理性的黃疸。

二、新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別

總結(jié)：

生理性：一般情況好；2-3日出現(xiàn)；出現(xiàn)晚，消退快（1-2周）；膽紅素指標(biāo)，小于221或12.9。

病理性：一般情況差；于24小時內(nèi)出現(xiàn)；出現(xiàn)早，消退慢（>2周）；膽紅素大于221或12.9。

新生兒引起黃疸的疾病有：新生兒溶血病、新生兒敗血癥

新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。

●ABO血型不合（最常見）：母親一定為O型，子為A或B型

●Rh血型不合（癥狀較重）：只見于母親為Rh陰性，子為Rh陽性。

一、臨床表現(xiàn)：溶血=黃疸+貧血

1.黃疸：Rh溶血病多在24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，而ABO溶血病者多在第2～3天出現(xiàn)黃疸。

2.貧血：由于紅細(xì)胞被破壞，血色素下降而引起。（以前講過只要出現(xiàn)黃疸+貧血，就是溶血性貧血）

3.肝脾大：肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。

4.膽紅素腦?。ê它S疸）：為新生兒溶血病的最嚴(yán)重并發(fā)癥，未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、直接膽紅素）通過血腦屏障，與神經(jīng)組織結(jié)合產(chǎn)生膽紅素腦?。ê它S疸），主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。

二、實(shí)驗室檢查與診斷

常規(guī)檢測母、子血型，若母為O型或Rh陰性時應(yīng)檢查父親血型

三、治療

1.光照療法（首選）：藍(lán)光照射波長420-470；是目前應(yīng)用最多而安全有效的措施，可以預(yù)防核黃疸，但不能阻止溶血的發(fā)展，所以只用于癥狀輕的。

2.換血療法：用于癥狀重的。

●換血療法的指征：

①產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol／L（4mg／dl），血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者（只要題干里出現(xiàn)了合并癥，就要采用換血）

②足月兒：血清膽紅素＞20mg／dl；

③早產(chǎn)兒：

體重1500g者，血清膽紅素＞15mg／dl；

體重1200g者，血清膽紅素＞12mg／dl

換血量：一般為患兒血量的2倍（約150～180ml／kg）

●（考點(diǎn)）

ABO血型溶血病換和患兒血型相同的血

Rh溶血病應(yīng)采用與母親同型的血（Rh陰性血）

一、病因

1.病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G-桿菌。

2.感染途徑

（1）產(chǎn)前感染 母孕期感染，血內(nèi)有細(xì)菌時可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。

（2）產(chǎn)時感染 細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒能過產(chǎn)道時吸入引起感染

（3）出生后感染 是最常見的感染途徑，細(xì)菌由臍部進(jìn)入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。

二、臨床表現(xiàn)：溶血=黃疸+出血

1.黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)。

2.出血傾向：皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒有出血的）

3.休克、皮膚呈大理石樣花紋

4.肝脾大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度大

實(shí)驗室檢查：首選血培養(yǎng)。

三、治療

抗菌療法用藥原則：①早用藥。②靜脈給藥。③聯(lián)合給藥。④療程要足。一般1～2周，重癥2～3周。

葡萄球菌宜選用選青霉素，第一代頭孢或萬古老霉素。

革蘭陰性桿菌宜用氨芐青霉素或第三代頭孢

如果效果不好，可以根據(jù)血培養(yǎng)進(jìn)行調(diào)整。

新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥（就是冷損傷引起的新生兒皮膚硬腫）。

一、臨床表現(xiàn)：新生兒硬腫癥=低體溫+皮膚硬腫

不吃、不哭也不動、體溫不升，體重不增、（“五不一低下”）

1.低體溫：常降至35℃輕癥為30～35℃；重癥＜30℃

2.皮膚硬腫：發(fā)生的順序：小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身

●記憶歌訣：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身

硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算。（注：該范圍和燒傷沒有任何關(guān)系）

●記憶歌訣：頭頸20，雙9上，臀8下肢為26，胸腹背骶各14

3.分度：

程度    硬腫范圍    體溫（肛溫）

輕度     ＜50%       30～35℃

重度     ＞50%        ＜30℃

二、治療

1.復(fù)溫 是治療新生兒低體溫的關(guān)鍵，

（1）輕度（肛溫＞30℃）置于30～34℃暖箱，力爭使患兒6～12小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常

（2）重度（肛溫＜30℃） 則先以高于患兒體溫1～2℃的暖箱溫度開始復(fù)溫（復(fù)溫不能快），每小時提高箱測溫1℃（不＞34℃），使患兒體溫在12～24小時恢復(fù)正常。

2.控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素

3.糾正器官功能紊亂：如果心率低者可用多巴胺。

4.熱量和液體補(bǔ)充