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導(dǎo)語 新生兒黃疸是新生兒期最常見的表現(xiàn)之一。正常成人血清膽紅素（TB）低于 17 umol/L（1 mg/dl），當超過 34 umol/L（2 mg/dl）即可出現(xiàn)黃疸。新生兒因為毛細血管豐富，當 TB 超過 85 umol/L（5 mg/dl），則會出現(xiàn)肉眼可見的黃疸癥狀[1]。 新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，當超過同日齡 95 百分位時即可診斷為高膽紅素血癥[2]。臨床上，需要根據(jù)患兒胎齡、日齡和高危因素來綜合評估是否進一步治療。 1 新生兒黃疸的病因 1. 膽紅素生成過多 紅細胞壽命相對較短（早產(chǎn)兒低于 70 天，足月兒約 80 天，成人 120 天）。 紅細胞數(shù)量過多：胎兒血氧分壓低，紅細胞數(shù)量代償性增加。 2. 血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力不足 膽紅素進入血液循環(huán)后，與血漿白蛋白聯(lián)結(jié)后，被運到肝臟進行代謝。早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低。 3. 肝臟處理膽紅素能力不足 出生時 Y 蛋白含量極少，（僅為成人的 5%～20%，生后 5～10 天 Y 蛋白達到正常），尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）含量也低且活性差。因此新生兒攝取和結(jié)合膽紅素能力低下，并且排泄能力不足。早產(chǎn)兒更為明顯，可出現(xiàn)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積。 4. 腸肝循環(huán) 出生新生兒腸道內(nèi)無細菌，不能將結(jié)合膽紅素還原成尿膽素原類化合物隨糞便或經(jīng)腎臟排出，也增加了膽紅素的回吸收。如胎糞排出延遲，可增加膽紅素重吸收[1]。 2 新生兒黃疸危險因素和嚴重程度的評估 1. 危險因素評估[2] 生后 24 小時內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 溶血?。篏-6-PD （紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷病）、ABO 或 Rh 血型不合等免疫原因引起 胎齡小于 37 周 同胞中有嚴重黃疸病史 頭顱血腫或明顯瘀斑 純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當體重丟失過多 2. 嚴重程度評估 居家肉眼判斷黃疸程度。在光線充足的環(huán)境或日光熒光燈下檢查黃疸。黃疸通常按從頭至腳的方向進展，在 TB 為 4～8 mg/dL（68～137 μmol/L）時首先出現(xiàn)于面部。當 TB > 15 mg/dL（257 μmol/L）時，全身（包括手掌和足底）均可出現(xiàn)黃疸。對臍水平以下存在黃疸或結(jié)膜黃疸的嬰兒測定 TB 或經(jīng)皮膽紅素（TcB）水平。 應(yīng)用經(jīng)皮測膽紅素儀器評估。經(jīng)皮膽紅素測定儀利用的是從皮膚表面反射的多波長光譜反射數(shù)據(jù)，可用于動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平變化，從而避免采血。若 TcB 值超過第 75 百分位數(shù)，或 TcB 與光療閾值水平的差值在 3 mg/dL 以內(nèi)，或出院后 TcB > 12.5 mg/dL（214 μmol/L），則需要測定 TB 進行確認。 應(yīng)用小時膽紅素列線圖。應(yīng)用小時膽紅素列線圖來動態(tài)評估黃疸，及時進行處理（圖 1）。  圖 1 新生兒小時膽紅素列線圖 3 新生兒黃疸的治療 光療是主要的治療手段； 藥物治療：如丙種球蛋白、白蛋白、茵梔黃、益生菌等； 黃疸嚴重者接近換血值，且白蛋白水平 ＜ 25 g/L的新生兒，可補充白蛋白 1 g/kg[2]，免疫性溶血必要時需輸注人免疫球蛋白。 4 新生兒黃疸的預(yù)防 1. 產(chǎn)前篩查和評估：溶血性疾病篩查、胎兒宮內(nèi)溶血評估。既往有不明原因死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進行 ABO、Rh 血型測定，血型不合者進行孕婦血清中抗體動態(tài)監(jiān)測。Rh 陰性孕婦在妊娠 16 周監(jiān)測血中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每 2～4 周監(jiān)測評估。 2. 生后住院期間監(jiān)測和評估：保證成功的母乳喂養(yǎng)，進行高膽紅素血癥高危因素評估，根據(jù)胎齡、出生體重、是否存在高危因素制定院內(nèi)監(jiān)測膽紅素計劃，依據(jù)小時膽紅素列線圖決定是否干預(yù)；對孕婦特殊血型抗體導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血病及時監(jiān)測膽紅素進行風(fēng)險識別。 3. 出院后隨訪：加強家長教育，告知家長檢查新生兒有無黃疸非常重要，因為膽紅素水平極高如不經(jīng)治療，可導(dǎo)致腦損傷，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。出院時告知提醒（足月兒生后 4～6 天是重點觀察期，早產(chǎn)兒隨訪時間要延長），進行出院風(fēng)險評估，依據(jù)小時膽紅素列線圖判斷危險區(qū)，制定出院后隨訪計劃（表 1）。 表 1 新生兒出院后的隨訪計劃  互動時間 1. 關(guān)于新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的原因，下列說法正確的是？ A. 新生兒紅細胞壽命較成人長 B. 新生兒出生后肝臟代謝膽紅素功能已發(fā)育成熟 C. 新生兒胎糞排出延遲可引起膽紅素增高 D. 早產(chǎn)兒較足月兒排泄膽紅素能力更強 答案 正確答案：C 答案解析：因為胎糞含膽紅素較多，如排泄延遲，可使膽紅素經(jīng)腸道重吸收增加，從而引起膽紅素增高，加重黃疸。 2. 關(guān)于新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防，下列說法錯誤的是？ A. 孕期需完善血型檢查，如為 Rh 陰性血型需進行胎兒宮內(nèi)溶血評估 B. 住院期間應(yīng)對所有在院新生兒進行高膽紅素血癥高危因素評估，監(jiān)測膽紅素，依據(jù)小時膽紅素列線圖決定是否干預(yù) C. 早產(chǎn)兒出院后要根據(jù)出院前監(jiān)測的膽紅素水平進行危險評估，制定隨訪計劃 D. 足月出生新生兒住院期間監(jiān)測膽紅素正常者出院后不需再隨訪 答案 正確答案：D 答案解析：足月兒生后 4～6 天是重點觀察期，需要根據(jù)出院前測得膽紅素水平制定隨訪計劃，定期監(jiān)測。 |
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