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靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT時下肢血栓脫落、隨循環(huán)至肺導致PE。在妊娠期，DVT較PE常見，PE是DVT最嚴重的并發(fā)癥，也是發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠相關的DVT與非孕期的DVT相比，其栓塞并發(fā)癥、血栓后綜合征（慢性下肢痛、難治性下肢腫脹、下肢潰瘍）的風險明顯增加。 妊娠期DVT有多常見？ 育齡期女性在妊娠期患靜脈血栓栓塞的風險是非妊娠期的4倍；晚孕期風險最高，產(chǎn)后六周風險增加。妊娠期DVT的發(fā)生率是1.1/1000次分娩。妊娠相關DVT的風險是妊娠相關PE的3倍。 妊娠期DVT的病理生理學 妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，凝血系統(tǒng)促凝增加，抗凝和纖溶減弱，以此為分娩做準備，但同時也導致血液瘀滯。臨產(chǎn)和分娩過程中可能出現(xiàn)盆腔血管的損傷。高凝狀態(tài)、靜脈血液瘀滯、血管損傷共同促進了血栓的形成。 妊娠期DVT多發(fā)生于左側（＞80%），可能是由于增大的子宮壓迫了左側髂靜脈。與非孕期女性相比，妊娠期DVT多發(fā)生于盆腔靜脈系統(tǒng)（＞60%）。 妊娠期DVT如何診斷？
加壓超聲檢查：加壓超聲檢查將實時的深靜脈圖像與加壓后的圖像相結合，是妊娠期DVT評估的一線診斷技術；為了將PE的風險最小化，如有懷疑應盡快檢查。建議加壓超聲檢查時包括髂股靜脈多普勒超聲檢查。 單側下肢的加壓超聲診斷準確率尚不明確。在一項研究中對226名可疑DVT而加壓超聲檢查陰性的孕期和產(chǎn)后患者進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)DVT漏診率僅1.1%（95%CI 0.3%-4.0%）。此結論尚需更大樣本量的研究核實。另外，如果孕婦臨床上高度可疑DVT，但單側下肢的加壓超聲結果為陰性；或雖然加壓超聲結果陰性，但檢查視野受限或髂、股靜脈圖像不全，建議復查（第3天、第7天復查，包括髂靜脈）。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)復查加壓超聲明確無DVT的陰性預測值可以達到99.5%（96.9%-100%）。 Wells’評分：行超聲檢查前用以評估DVT可能性的最常用的臨床預測工具（Wells’評分）尚未在妊娠期得到驗證。其未將妊娠作為DVT的危險因素，也未考慮到妊娠相關的DVT好發(fā)于左側的情況。目前的循證醫(yī)學證據(jù)和指南都不支持在診斷妊娠期DVT時使用預測性工具。 D-dimer：在非孕人群，D-dimer在診斷靜脈血栓栓塞中的效力已經(jīng)明確。妊娠期D-dimer有生理性的上升，故可能導致假陽性的結果。由于早孕期D-dimer水平可能與孕前水平相近，D-dimer升高可以幫助診斷早孕期DVT，但是此診斷方法尚未經(jīng)過驗證，D-dimer在妊娠期不能作為除外DVT的診斷指標。 磁共振成像或靜脈造影：如果懷疑孕婦存在髂血管DVT（尤其出現(xiàn)背痛或半邊臀部痛）而加壓超聲結果陰性，可以考慮借助MRV或靜脈造影進行診斷。實際上加壓超聲檢查就已經(jīng)足夠了，因為髂靜脈血栓范圍通常較為廣泛。 妊娠期DVT的治療 抗凝是治療的主要部分，低分子肝素（LMWH）是首選藥物，但最佳的治療時間和劑量尚不明確。孕期治療方案的選擇需結合胎兒安全、藥代動力學改變、產(chǎn)前和分娩期的出血風險以及分娩鎮(zhèn)痛/腰硬聯(lián)合麻醉的出血風險進行綜合評估。
與非孕人群一樣，孕婦診斷DVT后應立即開始抗凝治療以避免并發(fā)癥發(fā)生，除非存在抗凝禁忌（如患者大出血風險高、近期行外科手術、肝素誘導的血小板減少癥）。 低分子肝素：低分子肝素（LMWH）不通過胎盤也不進入乳汁，是孕期抗凝藥物的首選。因在妊娠期藥代動力學和安全性證據(jù)上的優(yōu)勢，普通肝素已基本被LMWH所替代。孕期通過抗Xa因子檢測監(jiān)測血漿肝素水平仍存在爭論，指南推薦只有在體重極輕或極重的孕婦（＜50kg或＞90kg）才使用抗Xa因子檢測監(jiān)測血漿肝素濃度。 基于專家共識的指南推薦妊娠期DVT使用LMWH治療，至少持續(xù)至產(chǎn)后六周，總時長至少三個月；但最佳的治療時間、療程、劑量尚不明確。表2列出了妊娠期DVT治療的具體方案。對于正在使用LMWH的孕婦應該盡早評估分娩方式，將出血或血栓復發(fā)的風險降到最低。 維生素K拮抗劑：維生素K拮抗劑（如華法林）可以通過胎盤，與不良妊娠結局如胎兒致畸、流產(chǎn)、胎兒出血等相關。妊娠期有更安全且療效相似的替代藥物，故不建議使用維生素K拮抗劑治療靜脈血栓。肝素和華法林在哺乳期是安全的。 其它抗凝藥：不建議在妊娠期使用直接凝血酶抑制劑（達比加群）和Xa因子抑制劑（利伐沙班）治療靜脈血栓。目前有限的高質量證據(jù)建議只有在不能使用LMWH（如肝素過敏）的情況下，才考慮使用磺達肝癸（間接Xa因子抑制劑）。 彈力加壓襪：建議使用彈力加壓襪作為緩解孕期DVT相關疼痛和腫脹的輔助治療措施。但是，近期的一項納入了6個RCT共1462名非孕期患者的meta分析顯示使用彈力加壓襪與對照組相比，并不能預防血栓后綜合征（OR 0.56，95%CI 0.27-1.16；36%<269 39="">vs 45%<322 23="">,P=0.12）。盡管如此，作者表示目前的證據(jù)比較有限，后續(xù)還需要進一步的研究。 下腔靜脈濾器：臨床指南和近期的一項納入了124名孕婦的系統(tǒng)回顧均建議在妊娠期，下腔靜脈濾器僅適合暫時性放置，適應癥包括：急性靜脈栓塞但合并抗凝藥物禁忌；近分娩期發(fā)生的急性DVT（預防肺栓塞）；足量抗凝治療的情況下靜脈血栓復發(fā)。下腔靜脈濾器作為一種機械屏障防止血栓的播散，通常由放射介入科醫(yī)師經(jīng)由靜脈入路放置。一項納入70名患者的單中心、回顧性研究顯示濾器放置在腎靜脈以上與腎靜脈以下者，其并發(fā)癥幾率是相近的，意味著此操作可以由有經(jīng)驗的醫(yī)師安全地實施。
妊娠期DVT患者的后續(xù)管理與治療
診斷DVT明確的孕婦建議轉診給專業(yè)的醫(yī)療團隊，團隊內包括血液科、有孕婦診療經(jīng)驗的呼吸內科和產(chǎn)科醫(yī)師。非孕婦人群的數(shù)據(jù)顯示，DVT患者使用LMWH治療時，與住院相比，門診隨診是合理可靠的，且不增加靜脈血栓復發(fā)、大出血和死亡的風險。 如DVT面積較大或病情復雜，合并肺栓塞、有出血風險或出現(xiàn)腎衰竭，以及不能進行皮下注射的患者，應收住院治療。
妊娠期DVT的治療取決于DVT發(fā)生時的孕周大小。表3提供了相關的治療建議，但不同的醫(yī)療機構實施可能不同。
妊娠期發(fā)生DVT的患者后續(xù)妊娠再次發(fā)生血栓的風險會增加。建議這些女性避免服用雌激素類避孕藥。 文獻引自：Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G.Diagnosis and management of deep vein thrombosis in pregnancy. BMJ, 2017,357:j2344. 來源：協(xié)和月報 |
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