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中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)心腦血管學(xué)組 急性血栓性疾病急診專(zhuān)家共識(shí)組 通訊作者： 馬青變、鄭亞安，北京大學(xué)第三醫(yī)院； 朱繼紅，北京大學(xué)人民醫(yī)院；陳玉國(guó)，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院;  急性血栓性疾病是臨床常見(jiàn)的一大類(lèi)急癥，屬于急性非常創(chuàng)傷性血管急癥的范疇；按照累及的血管系統(tǒng)分類(lèi)可分為動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞和靜脈系統(tǒng)血栓栓塞，按照解剖器官分類(lèi)可以分為頭頸部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢體血栓栓塞等。動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞表現(xiàn)為受累血管支配的相應(yīng)器官缺血，甚至壞死，及時(shí)的血管再灌注治療可以挽救相應(yīng)器官，也直接影響著患者的預(yù)后；靜脈系統(tǒng)血栓性疾病，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為受累靜脈的回流障礙、深靜脈血栓脫落后表現(xiàn)為肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在時(shí)間窗內(nèi)給予再灌注治療?；谶@一大類(lèi)疾病有共同的發(fā)病機(jī)制和臨床特征，將本涉及多個(gè)器官且龐雜的各種血栓急癥進(jìn)行系統(tǒng)歸類(lèi)梳理，便于臨床醫(yī)師掌握此類(lèi)疾病的特點(diǎn)，提高快速診治的能力，從而改善患者預(yù)后。 目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)急性血栓性疾病抗栓治療的共識(shí)或者指南。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成共識(shí)編制組，共同編制了《中國(guó)急性血栓性疾病抗栓治療共識(shí)》，旨在規(guī)范并提升臨床醫(yī)師對(duì)急性血栓疾病的診斷和抗栓治療的實(shí)踐能力，為進(jìn)一步開(kāi)展臨床實(shí)踐和相關(guān)研究提供指導(dǎo)意見(jiàn)。 共識(shí)的制訂過(guò)程包括：提出關(guān)鍵問(wèn)題，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫(xiě)初稿，提交共識(shí)編寫(xiě)組專(zhuān)家函審，提出修改意見(jiàn)。修訂后召開(kāi)專(zhuān)家討論會(huì)，確定終稿，再次提交共識(shí)編寫(xiě)組專(zhuān)家審核定稿。本共識(shí)按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了診斷方法、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類(lèi)別與證據(jù)水平。推薦類(lèi)別：I類(lèi)為已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為有益和有效；II類(lèi)為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為IIa類(lèi)，尚不充分的為IIb類(lèi)；III類(lèi)為已證實(shí)或者一致認(rèn)為無(wú)用或者無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或者多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)，證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)，證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。 靜脈血栓栓塞癥的抗栓治療 1、肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即PTE。 急性肺栓塞是導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)疾病，每年可造成50,000-200,000人死亡。在心血管疾病中，是繼冠心病和卒中后導(dǎo)致死亡的第三大病因。肺栓塞治療中，抗栓治療對(duì)于降低病人病死率，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）再發(fā)極為重要，結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識(shí)對(duì)肺栓塞抗栓治療形成推薦意見(jiàn)。 急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層 根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)以及肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危、低危。臨床上出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓者為高危急性肺栓塞；對(duì)不伴休克或持續(xù)低血壓的非高?；颊?，根據(jù)PESI，或其簡(jiǎn)化版本sPESI（見(jiàn)表1），區(qū)分中危及低?；颊?。根據(jù)是否存在右心室功能障礙及心肌損傷生物標(biāo)志物異常將中?；颊叻譃橹懈呶＜爸械臀＃ㄒ?jiàn)表1）。 抗栓治療 急性肺栓塞的抗栓治療主要包括抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓清除術(shù)，其目的在于恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流以挽救生命，或者預(yù)防潛在致命性栓塞的再發(fā)。 抗凝治療 1 抗凝適應(yīng)癥： 在急性肺栓塞病人中，及時(shí)抗凝是預(yù)防早期死亡和VTE再發(fā)的主要治療方式，對(duì)于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予抗凝治療。所有明確診斷為急性肺栓塞且無(wú)抗凝禁忌證需要進(jìn)行立即開(kāi)始抗凝治療。然而，對(duì)于SSPE是否需要抗凝治療目前尚無(wú)明確結(jié)論。 亞段肺栓塞是指5級(jí)及以下肺動(dòng)脈血管的栓塞，臨床可以無(wú)任何癥狀，或輕微癥狀，或由肺梗死導(dǎo)致的胸膜炎胸痛。其中無(wú)任何癥狀的肺栓塞通常在由于其它原因進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可稱(chēng)為偶發(fā)性亞段肺栓塞（Incidental SSPE）。隨著CT肺動(dòng)脈造影技術(shù)的發(fā)展，SSPE的診斷率明顯提高，在明確診斷為肺栓塞的病人中，SSPE的比例已經(jīng)從接近5%升高到超過(guò)10%。 既往所有明確診斷為肺栓塞且無(wú)抗凝禁忌證的病人立即開(kāi)始抗凝治療，然而，Prasa在2012表明，抗凝治療對(duì)于許多SSPE者可能無(wú)益，并且可能由于不必要地使用抗凝劑而導(dǎo)致不良事件增加?？鼓委煹闹饕康脑谟陬A(yù)防VTE的再發(fā)，對(duì)于SSPE來(lái)講，目前無(wú)明確證據(jù)表明SSPE是否和PE的VTE復(fù)發(fā)率相同。2010年Donato進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在未被抗凝治療的SSPE患者中，隨訪3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率和死亡率均為0％。而2013年den Ester對(duì)3728人進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，SSPE與近端肺栓塞患者的VTE復(fù)發(fā)率及死亡率相同。因此，對(duì)于SSPE的患者，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)做出恰當(dāng)臨床判斷。結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對(duì)于SSPE伴低VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議進(jìn)行臨床觀察；而對(duì)于SSPE伴高VTE再發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議進(jìn)行抗凝治療。 推薦意見(jiàn)1：對(duì)于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予抗凝治療。（IC） 推薦意見(jiàn)2：所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外）且無(wú)抗凝禁忌證需立即開(kāi)始抗凝治療。（IC） 推薦意見(jiàn)3：SSPE，且無(wú)下肢近端深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者，伴低VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議進(jìn)行臨床觀察（IIC），而對(duì)于SSPE伴高VTE再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議進(jìn)行抗凝治療。（IIC） 2 抗凝藥物： 在所有需要抗凝的病人中，至少需要抗凝治療3個(gè)月（具體可見(jiàn)2.1.3），目前傳統(tǒng)的抗凝治療即及時(shí)給予腸道外抗凝藥（普通肝素、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉），并且盡早給予維生素K拮抗劑，通常需重疊治療5天以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0-3.0）并持續(xù)兩天以上時(shí)，停用腸道外抗凝藥。近年來(lái)，新型口服藥發(fā)展迅速，在某些情況下，可替代傳統(tǒng)的抗凝治療。在大多數(shù)的低中危險(xiǎn)患者中，可考慮利伐沙班、達(dá)比加群作為抗凝治療替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即應(yīng)用，或在應(yīng)用腸道外抗凝藥物1-2天后開(kāi)始應(yīng)用，但需要在前3周增加藥物劑量。而在應(yīng)用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，仍需提前應(yīng)用腸道外抗凝藥。 推薦意見(jiàn)4：對(duì)于高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素UFH抗凝治療。（IC） 推薦意見(jiàn)5：對(duì)于大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦予低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉抗凝治療。(IA) 推薦意見(jiàn)6：對(duì)于大多數(shù)中低?；颊?，推薦可以利伐沙班（15mg 每日兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg 每日一次）替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。（IB） 推薦意見(jiàn)7：對(duì)于大多數(shù)中低?；颊?，推薦可以達(dá)比加群（150mg 每日兩次，對(duì)于年齡＞80歲或使用維拉帕米的患者，劑量為110mg 每天兩次）替代維生素K拮抗劑治療，聯(lián)合腸道外抗凝治療。（IB） 推薦意見(jiàn)8：有嚴(yán)重腎功能不全者不推薦使用新型口服藥。（IIIA） 初始抗凝治療中，低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉抗凝療效優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT）的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短，可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注治療以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）或重度肥胖患者。各抗凝藥的使用劑量如下： ①普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU·Kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。在初始24h內(nèi)需每4-6h測(cè)定活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT）1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3h再測(cè)定APTT，使其盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，在使用第3-5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7-10天和14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。 ②LMWH：按照體重給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。 ③璜達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)。其清除隨體重減低而降低，對(duì)體重小于50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）的患者，應(yīng)禁用，中度腎功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）的患者應(yīng)減量50%。 ④維生素K拮抗劑：華法林的起始劑量為1-3mg,某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日，通常需重疊治療5天以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0-3.0）并持續(xù)兩天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉。 近年來(lái)新型口服抗凝藥發(fā)展迅速，主要包括凝血因子X(jué)a抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等），凝血因子IIa抑制劑（達(dá)比加群等）。目前多項(xiàng)研究表明在PE患者中，新型口服抗凝藥與腸道外抗凝序貫華法林抗凝治療相比，具有良好的有效性及安全性，可替代標(biāo)準(zhǔn)的腸道外抗凝序貫華法林抗凝治療。此外，與肝素序貫華法林抗凝相比，新型口服抗凝藥具有快速起效，與食物藥物相互作用少，無(wú)需監(jiān)測(cè)，用藥方便等特點(diǎn)，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，適合長(zhǎng)期服用。但在以下各亞組病人中，新型口服藥是否可替代傳統(tǒng)抗凝治療方案，目前尚無(wú)明確證據(jù)，如腫瘤患者、妊娠哺乳期、肝腎功能異常、同時(shí)服用NSAIDs類(lèi)藥物或抗血小板藥、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高、高凝狀態(tài)、肥胖患者。目前在我國(guó)，只有利伐沙班、達(dá)比加群被批準(zhǔn)可用于治療肺栓塞，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用，需積累更多的安全效和療效的數(shù)據(jù)。 雖然目前證據(jù)不多，但部分文獻(xiàn)證明，對(duì)于PE合并惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期抗凝，低分子肝素的有效性及安全性略強(qiáng)于華法林。2013年的一項(xiàng)RCT表明，低分子肝素在惡性腫瘤患者的VTE二級(jí)預(yù)防方面優(yōu)于華法林。2015年一項(xiàng)涉及900人的全球范圍內(nèi)的RCT證明，在長(zhǎng)期治療（6個(gè)月）中，與華法林相比，低分子肝素可以降低PE合并惡性腫瘤患者的非大出血概率，而對(duì)VTE復(fù)發(fā)、大出血及死亡率無(wú)影響。此外，對(duì)于合并惡性腫瘤的PE患者，低分子肝素?zé)o需監(jiān)測(cè)，尤其是伴有口服障礙（如伴嘔吐）的患者，方便長(zhǎng)期應(yīng)用；且在惡性腫瘤患者需要實(shí)施侵入性干預(yù)措施或發(fā)生血小板減少癥時(shí)，低分子肝素與華法林相比更容易控制及調(diào)整。 推薦意見(jiàn)9：在肺栓塞不合并、且適用新型口服抗凝藥的患者中，長(zhǎng)期抗凝（3個(gè)月）推薦應(yīng)用達(dá)比加群、利伐沙班。（IIB） 推薦意見(jiàn)10：對(duì)于合并惡性腫瘤的病人，推薦應(yīng)用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥。（IIC） 3 抗凝治療療程： 急性PE抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明，急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個(gè)月抗凝治療。6或12個(gè)月與3個(gè)月療程相比，急性PE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似。長(zhǎng)期抗凝可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約90%，但同時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)每年增加1%以上，長(zhǎng)時(shí)程抗凝治療因人而異。 目前證據(jù)表明，在無(wú)明顯誘因首次發(fā)生的PE患者中，3-6個(gè)月后繼續(xù)抗凝治療可預(yù)防VTE再發(fā)；一旦停止抗凝，則VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與抗凝3-6個(gè)月相同。因此，在這部分病人中，VTE通常應(yīng)該治療3個(gè)月或延長(zhǎng)抗凝治療，3個(gè)月停止抗凝治療或延長(zhǎng)抗凝治療主要取決于VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其次是出血風(fēng)險(xiǎn)和患者偏好。如果VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，出血風(fēng)險(xiǎn)為低中度，通常選擇延長(zhǎng)抗凝治療；如果VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，而出血風(fēng)險(xiǎn)高，則通常在3個(gè)月時(shí)停止抗凝治療。 惡性腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，第一年VTE復(fù)發(fā)率約為20％。因此，惡性腫瘤患者在首次發(fā)生PE后即應(yīng)進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療。 目前尚無(wú)明確PE患者VTE復(fù)發(fā)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)體系，下列情況具有長(zhǎng)期高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：①既往有1次以上VTE發(fā)作；②抗磷脂抗體綜合征；③遺傳性血栓形成傾向；④近端靜脈殘余血栓；⑤出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查提示持續(xù)性右心功能障礙。此外，維生素K拮抗劑停用1個(gè)月后D-二聚體陰性，預(yù)示VTE不易復(fù)發(fā)。 基于現(xiàn)有證據(jù)，可參照下述評(píng)估體系對(duì)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。其中，低危（0個(gè)危險(xiǎn)因素；每年的大出血風(fēng)險(xiǎn)為0.8%），中危（1個(gè)危險(xiǎn)因素；每年大出血風(fēng)險(xiǎn)為1.6%），高危（大于等于2個(gè)危險(xiǎn)因素；每年大出血風(fēng)險(xiǎn)≥6.5%）（見(jiàn)附表2）。 總之，是否繼續(xù)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，需要臨床醫(yī)生根據(jù)臨床情況作出決定。另外，延長(zhǎng)抗凝治療中，應(yīng)該定期（如間隔1年）進(jìn)行評(píng)估是否需要繼續(xù)抗凝。值得注意的是，“延長(zhǎng)抗凝”一詞并不是“終身治療”的同義詞; 它只是表明在急性事件發(fā)生后的三個(gè)月隨訪中，無(wú)法確定抗凝療程。在這些患者中，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的動(dòng)態(tài)平衡，定期重新評(píng)估撤銷(xiāo)抗凝治療的選擇 推薦意見(jiàn)11：有明確誘發(fā)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性PE患者中，建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）短療程抗凝（抗凝療程＜3個(gè)月）（IB），（ii）長(zhǎng)療程抗凝 (如6、12、24個(gè)月)（IB），(iii)延長(zhǎng)抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）。 推薦意見(jiàn)12：對(duì)于無(wú)明顯誘因首次發(fā)生肺栓塞，伴有低-中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB），伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IB）。 推薦意見(jiàn)13：對(duì)于無(wú)明顯誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IB）；伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）（IIB）；重度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦3個(gè)月抗凝治療（IIB）。 推薦意見(jiàn)14：對(duì)于肺栓塞合并惡性腫瘤的患者，推薦延長(zhǎng)療程抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。（對(duì)非高危出血患者，IB；對(duì)高危出血患者，IIB） 溶栓治療 1 溶栓治療的時(shí)間窗： 推薦意見(jiàn)15：急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療，療效最好；對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6-14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。 2 溶栓治療的適應(yīng)癥： 中高?；颊呤欠裥枰芩ㄖ委熞恢贝嬖跔?zhēng)議。在患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)右心室功能障礙可能對(duì)這種疾病的治療至關(guān)重要，而溶栓可以迅速改善右心室功能和肺灌注。然而，溶栓治療與一些不良反應(yīng)相關(guān)，如顱內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH），這是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前證據(jù)表明，在中高?；颊咧?，溶栓治療可以降低VTE再發(fā)率和死亡率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2017年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明在中高危患者中，溶栓輔助抗凝的治療方法可能減輕肺動(dòng)脈高壓并阻止病情惡化，但同時(shí)也會(huì)增加出血，尤其是ICH風(fēng)險(xiǎn)。目前仍沒(méi)有沒(méi)有充分的證據(jù)支持全身溶栓可用于所有急性亞急性肺栓塞。因此，對(duì)于中高?；颊?，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，然而，對(duì)于病情出現(xiàn)惡化，但尚未達(dá)到低血壓的病人，當(dāng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，也可能需要進(jìn)行溶栓治療，比如，患者出現(xiàn)心率進(jìn)行性增寬，血壓下降但收縮壓仍大于90mmHg, 頸靜脈壓增高，肺換氣功能惡化，休克征象出現(xiàn)（皮膚發(fā)冷、尿量減少、意識(shí)模糊）,超聲心動(dòng)圖所示的右心功能惡化，心肌損傷標(biāo)記物升高。 推薦意見(jiàn)16：對(duì)于高危肺栓塞患者，推薦溶栓治療。（IB） 推薦意見(jiàn)17：對(duì)于沒(méi)有休克或低血壓的患者不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（IIIB） 推薦意見(jiàn)18：推薦對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，同時(shí)應(yīng)及時(shí)行再灌注治療。（IB） 推薦意見(jiàn)19：推薦對(duì)中高危的和有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象的患者行溶栓治療。（IIaB） 3 溶栓治療禁忌癥： ①絕對(duì)禁忌癥：出血性卒中；3-6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；已知的結(jié)構(gòu)性腦血管疾?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）或惡性顱內(nèi)腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部外傷；疑似主動(dòng)脈夾層；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。 ②相對(duì)禁忌癥：年齡≥75歲；6個(gè)月短暫性腦出血發(fā)作（TIA）發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）; 嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。 4 溶栓治療方案： 我國(guó)臨床上常用溶栓藥物有尿激酶、rt-PA(阿替普酶)和r-PA（瑞替普酶），目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的是rt-PA，目前標(biāo)準(zhǔn)劑量為rt-PA 100mg在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。部分研究證明與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA相比，低劑量rt-PA有效性以及安全性更好，尤其在體重小于65kg和右心功能障礙的患者中獲益更多。針對(duì)國(guó)人的一項(xiàng)RCT研究顯示，半量rt-PA（50mg rt-PA在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴入）溶栓治療急性肺栓塞與全量（100mg rt-PA在2小時(shí)內(nèi)滴入）相比有效性相似，以及可能具有更好的安全性。因此在rt-PA劑量方面，本共識(shí)推薦50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重＜65kg的患者總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療： 推薦意見(jiàn)20：對(duì)于存在全身溶栓禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療作為外科血栓清除術(shù)的替代方案。(IIaC) 推薦意見(jiàn)21：如果溶栓治療的出血的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，可考慮在中高?；颊咧羞M(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。(IIbB) 外科血栓清除術(shù)： 高危急性肺栓塞以及選擇性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者可適用于外科血栓清除術(shù)，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)極少。術(shù)前溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌證。 推薦意見(jiàn)22：外科血栓清除術(shù)適用于存在溶栓治療禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞高?；颊?。(IC) 推薦意見(jiàn)23：如果在溶栓治療的出血的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，則可考慮在中高危患者中進(jìn)行外科血栓清除術(shù)。(IIbC) 2、DVT 定義 DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生在下肢。根據(jù)下肢DVT形成的部位將血栓分為中央型、周?chē)秃突旌闲脱ā＝薉VT(髂-股靜脈血栓形成，亦稱(chēng)中央型DVT)是指包括腘靜脈及以上的血栓。遠(yuǎn)端DVT是指腘靜脈以下的血栓(亦稱(chēng)周?chē)虳VT)，包括小腿肌肉靜脈叢和小腿深靜脈?；旌闲虳VT即周?chē)秃椭醒胄虳VT同時(shí)存在。 診斷流程(見(jiàn)圖2) 抗栓治療 主要包括抗凝治療、溶栓治療、血管介入治療及外科血栓清除術(shù)。 抗凝治療 抗凝治療是首選治療也是基本治療，對(duì)于降低肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）發(fā)生率及減緩深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）進(jìn)一步蔓延、再發(fā)及死亡有重要作用。 1 抗凝治療適應(yīng)癥： 孤立性遠(yuǎn)端DVT患者目前是否需要抗凝治療仍存在爭(zhēng)議。2016年的一項(xiàng)RCT表明對(duì)于遠(yuǎn)端DVT患者，肝素在有效性方面并不優(yōu)于安慰劑，但出血率較安慰劑組升高。孤立性遠(yuǎn)端DVT抗凝治療的主要目的是預(yù)防遠(yuǎn)端血栓發(fā)展為近端血栓或肺栓塞。因此，對(duì)于孤立性遠(yuǎn)端DVT進(jìn)行危險(xiǎn)分層，據(jù)此進(jìn)行抗凝治療的選擇是合理的，危險(xiǎn)分層見(jiàn)附表4。 推薦意見(jiàn)1：對(duì)于所有明確診斷的近端DVT患者都應(yīng)該接受抗凝治療。 推薦意見(jiàn)2：具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孤立遠(yuǎn)端DVT應(yīng)同近端DVT患者一樣接受抗凝治療；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮縮短時(shí)間治療（4-6周），甚至降低抗凝藥物劑量或者進(jìn)行靜脈超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 2 抗凝治療禁忌癥： ① 活動(dòng)性出血及高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 ② 腎功能損傷病人使用VK拮抗劑或低分子肝素增加出血風(fēng)險(xiǎn) ③ 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血患者 ④ 血小板減少癥（HIT） 3 抗凝藥的選擇 目前多項(xiàng)研究表明在不合并癌癥的DVT患者中，新型口服抗凝藥與腸道外抗凝序貫華法林抗凝治療相比，具有良好的有效性及安全性。此外，新型口服抗凝藥具有快速起效，與食物藥物相互作用少，無(wú)需監(jiān)測(cè)，用藥方便等特點(diǎn)，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，適合長(zhǎng)期服用。然而，在應(yīng)用NOACs之前應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，并根據(jù)肝腎功能情況進(jìn)行（肝腎功損害等）。對(duì)于合并癌癥的DVT患者，目前仍建議應(yīng)用LWMH，具體用法用量可見(jiàn)下述： ① 維生素K拮抗劑（VKA）： 華法林通過(guò)減少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 與Ⅹ的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。治療初始多與腸道外抗凝藥合用，建議劑量為2.5-5mg/d,＞75歲及存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)者初始劑量可進(jìn)一步減低，2-3天后開(kāi)始測(cè)定INR值，當(dāng)華法林的抗凝強(qiáng)度為ＩＮＲ２.０～３.０，并持續(xù)24h后停用腸道外抗凝藥，繼續(xù)華法林治療。 ② 肝素： （1）普通肝素：其主要作用機(jī)制是與抗凝血酶（AT）結(jié)合，加速ＡＴ對(duì)Ｘａ因子的中和。普通肝素劑量差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)。通常首先靜脈給予 ８０Ｕ/ｋｇ負(fù)荷劑量，之后以 １８ Ｕ／（ｋｇ·ｈ）靜脈泵入，以后每４ ～６ｈ根據(jù)ＡＰＴＴ調(diào)整劑量，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的１.５～２.５倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，可改為每日１次測(cè)定ＡＰTＴ。對(duì)于每日需要應(yīng)用較大劑量普通肝素（一般指劑量 ＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能達(dá)到治療范圍 ＡＰＴＴ的患者，推薦通過(guò)測(cè)定抗 Ｘａ 因子水平以指導(dǎo)普通肝素劑量。普通肝素可引起血小板減少癥在使用３ ～６ｄ注意復(fù)查血小板。ＨＩＴ診斷一旦成立，應(yīng)立即停用普通肝素。一般停用１０ｄ內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。肝素治療的患者若出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，應(yīng)立即停用或減量，一般４ｈ后抗凝作用消失。嚴(yán)重者可用硫酸魚(yú)精蛋白中和,硫酸魚(yú)精蛋白注射液１ ～１.５ ｍｇ 可中和１ｍｇ肝素。 （2）低分子肝素（LMWH）：主要與ＡＴ、Ｘａ因子結(jié)合形成復(fù)合物發(fā)揮來(lái)抗凝作用。低分子肝素半衰期較長(zhǎng)（約４ｈ），皮下注射使用方便，一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，ＨＩＴ發(fā)生率也顯著低于普通肝素，目前已逐步取代普通肝素。臨床上按體質(zhì)量給藥，每次 1００Ｕ／ｋｇ，１ 次／１２ｈ。但需要注意的是，對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者、以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)該首選普通肝素而不是低分子肝素。 （3）磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Ｘａ因子抑制劑。一般5 ～7.5ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體質(zhì)量減輕而降低，對(duì)體質(zhì)量 ＜５０ｋｇ的患者慎用。 中度腎功能不全的患者（肌酐清除率 ３０ ～５０ ｍｌ／ｍｉｎ）應(yīng)減量50％使用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率 ＜30 ｍｌ／ｍｉｎ）禁用。 ③ 新型口服抗凝藥（DOCAs）： 如利伐沙班為特異性地直接抑制Xa因子，阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)而抑制血栓形成。建議給予利伐沙班15 mg 2 次 /d，共3周，此后，20 mg1次/d至少3個(gè)月，并根據(jù) DVT 的危險(xiǎn)因素來(lái)決定長(zhǎng)期治療的時(shí)間。對(duì)于肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）30~49 ml/min的患者，應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須考慮將劑量從20mg1次/d降低為15mg1次/d。對(duì)CrCl15~29 ml/min 的患者應(yīng)慎用。達(dá)比加群酯：一次150mg,一日兩次，應(yīng)接受至少5天的腸外抗凝劑治療后開(kāi)始，注意嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)禁用。 推薦意見(jiàn)3：對(duì)于不合并癌癥的急性DVT患者，初始抗凝治療推薦應(yīng)用利伐沙班、達(dá)比加群酯或LMWH（IC），長(zhǎng)期抗凝治療推薦應(yīng)用利伐沙班或達(dá)比加群酯（IIB）； 推薦意見(jiàn)4：對(duì)于合并癌癥的急性DVT患者，初始抗凝治療推薦應(yīng)用LMWH（IB），長(zhǎng)期抗凝治療推薦應(yīng)用LMWH（IIC）。 4 抗凝治療療程： 抗凝治療可預(yù)防VTE的復(fù)發(fā)，然而隨著抗凝治療療程的延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)亦增加。因此應(yīng)根據(jù)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比選擇恰當(dāng)?shù)寞煶??；诂F(xiàn)有證據(jù)，可參照下述評(píng)估體系對(duì)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。其中，低危（0個(gè)危險(xiǎn)因素；每年的大出血風(fēng)險(xiǎn)為0.8%），中危（1個(gè)危險(xiǎn)因素；每年大出血風(fēng)險(xiǎn)為1.6%），高危（大于等于2個(gè)危險(xiǎn)因素；每年大出血風(fēng)險(xiǎn)≥6.5%）（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)附表2）。 活動(dòng)性癌癥是VTE復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，第一年VTE復(fù)發(fā)率約為20％。因此，合并活動(dòng)性癌癥的DVT患者應(yīng)進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦意見(jiàn)5：對(duì)于繼發(fā)于可逆危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、長(zhǎng)途旅行、外傷等）的近端DVT，推薦抗凝治療3個(gè)月。（IB） 推薦意見(jiàn)6：對(duì)于無(wú)誘發(fā)因素的ＤＶＴ，無(wú)論是近端還是遠(yuǎn)端，推薦抗凝治療≥３ 個(gè)月（IＢ）。 推薦意見(jiàn)7：對(duì)于無(wú)誘發(fā)因素的初發(fā)近端DVT患者，低、中度出血風(fēng)險(xiǎn)者予延長(zhǎng)抗凝治療（IB）；高度出血風(fēng)險(xiǎn)者予3個(gè)月抗凝治療（IB）。 推薦意見(jiàn)8：對(duì)于無(wú)誘發(fā)因素的復(fù)發(fā)DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)低危，推薦延長(zhǎng)抗凝治療，優(yōu)于3個(gè)月抗凝（IＢ）；如出血風(fēng)險(xiǎn)中危，建議延長(zhǎng)抗凝治療，優(yōu)于3個(gè)月抗凝（IIＢ）。如出血風(fēng)險(xiǎn)高危，建議3個(gè)月抗凝，優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（IIＢ）。 推薦意見(jiàn)09：惡性腫瘤相關(guān)的下肢DVT，推薦延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦意見(jiàn)10：對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孤立遠(yuǎn)端DVT抗凝治療至少3個(gè)月（與近端DVT相同） 推薦意見(jiàn)11：對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孤立遠(yuǎn)端DVT抗凝治療可以抗凝治療4-6周，甚至低劑量或超聲檢測(cè)。 溶栓治療 溶栓方式有導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療(Catheter-directed thrombolysis，CDT)及系統(tǒng)溶栓的，目前推薦首選CDT溶栓，CDT是應(yīng)用溶栓導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓部位，而系統(tǒng)溶栓則是全身靜脈用藥，相比之下CDT具有提高溶栓率、治療時(shí)間短降低、出血量少、PTS發(fā)生率及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，為臨床溶栓治療首選。 推薦意見(jiàn)12：CDT適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年和低出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 推薦意見(jiàn)13：溶栓治療的禁忌證：溶栓藥物過(guò)敏；近期（2-4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；近期有嚴(yán)重的外傷；嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓＞160/110mmHg）;嚴(yán)重的肝腎功能不全；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；出血性或缺血性腦卒中病史者；動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；年齡＞75歲和妊娠者。 DVT的血管介入治療主要包括CDT和經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT），PMT通常與溶栓相結(jié)合，另外還包括機(jī)械除栓治療。 推薦意見(jiàn)14：對(duì)于下肢DVT患者，不推薦常規(guī)血管內(nèi)治療。（IIb C） 推薦意見(jiàn)15：對(duì)于急性癥狀性髂股DVT患者，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮進(jìn)行血管介入治療。（IIaB） 推薦意見(jiàn)16：進(jìn)展的股腘靜脈DVT患者，盡管已抗凝治療或癥狀嚴(yán)重，可考慮進(jìn)行血管介入治療。（IIbB） 推薦意見(jiàn)17：低出血風(fēng)險(xiǎn)者中，如果出現(xiàn)靜脈性壞疽或股青腫，應(yīng)考慮血管介入治療。（IB) 推薦意見(jiàn)18：對(duì)于出現(xiàn)靜脈性壞疽或股青腫的患者，若存在CDT的禁忌證，可行外科靜脈血栓清除術(shù)。(IIaA) 推薦意見(jiàn)19：以下病人可從外科血栓清除術(shù)中受益：急性髂股深靜脈血栓首次發(fā)作患者；癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)<14天；低出血風(fēng)險(xiǎn)者；可自主活動(dòng)、具有良好功能和可接受的預(yù)期壽命；(IIbC) 3、急性門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis) PVT多繼發(fā)于肝硬化。肝硬化可致凝血功能紊亂，不僅容易發(fā)生門(mén)脈高壓相關(guān)胃十二指腸潰瘍、門(mén)脈高壓性胃病、食管胃靜脈曲張破裂出血，也容易發(fā)生血栓形成。肝硬化患者中約10%-25%可發(fā)生PVT，且發(fā)生率隨著肝硬化嚴(yán)重程度增加而增加。 抗凝治療是多數(shù)血栓性疾病的有效治療措施。研究表明，抗凝治療可改善PVT患者預(yù)后。抗凝治療在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可提高門(mén)靜脈再通率，顯著降低Child-Pugh評(píng)分、改善纖維化程度，從而使病死率明顯降低。但是，門(mén)靜脈血栓可引起門(mén)靜脈高壓、腸道淤血、消化道出血，抗凝治療是否會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議。另外，文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)靜脈部分性血栓中有約30%-50%可自發(fā)性溶解，對(duì)此部分病人抗凝治療的必要性也有不同意見(jiàn)。急性pvt抗栓治療流程見(jiàn)圖4。 抗凝治療可有效抑制血栓擴(kuò)展，有利于血栓自溶。文獻(xiàn)報(bào)道，抗凝治療后門(mén)靜脈完全再通率約43%-75%，部分再通率約7%-43%，而未再通率約11%-40%，抗凝無(wú)效、血栓進(jìn)展僅占7%。2015年一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，肝硬化PVT患者接受抗凝治療者門(mén)靜脈再通情況明顯高于未抗凝者（OR=4.16，P=0.0004），血栓進(jìn)展明顯減少（OR=0.061，P<0.0001）。 文獻(xiàn)報(bào)道，42例門(mén)靜脈部分血栓形成平均隨訪27個(gè)月，其中19例（45%）在沒(méi)有對(duì)血栓進(jìn)行干預(yù)的情況下發(fā)生了再通。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，30%-50%的PVT患者在未抗凝情況下可自發(fā)再通，但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道，在自發(fā)性再通者中有21.4%在后續(xù)的隨訪中發(fā)現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。現(xiàn)有關(guān)于抗凝治療門(mén)靜脈血栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，多為小宗病例報(bào)道，尚缺乏大宗病例的隨機(jī)、對(duì)照研究。另外，門(mén)靜脈血栓的分期、是否合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓，使得病情錯(cuò)綜復(fù)雜，是否采取抗凝治療仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度，應(yīng)盡量做到個(gè)體化。 推薦意見(jiàn)1：關(guān)于是否有必要對(duì)于所有的PVT患者都進(jìn)行抗凝治療仍有爭(zhēng)議。 PVT的分期 急性期：一般指血栓形成時(shí)間<60d者，主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹等癥狀，但缺乏特異性，易與其他腹部疾病混淆。 慢性期：指血栓形成時(shí)間>60d者，多表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓癥的相關(guān)表現(xiàn)。 在臨床中，很難準(zhǔn)確區(qū)分急、慢性血栓，特別是對(duì)于既往有肝硬化病史者。但結(jié)合病史、癥狀、以及增強(qiáng)CT門(mén)靜脈形態(tài)及側(cè)枝循環(huán)建立情況，有助于判斷病史長(zhǎng)短。 1 急性PVT的抗凝治療 推薦意見(jiàn)2：對(duì)進(jìn)展到腸系膜靜脈、脾靜脈或有腸出血癥狀的肝硬化合并急性PVT的患者應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療； 推薦意見(jiàn)3：所有等待肝移植的肝硬化合并急性PVT患者均應(yīng)行抗凝治療； 推薦意見(jiàn)4：抗凝治療也可用于合并進(jìn)展期血栓或存在血栓前狀態(tài)，不進(jìn)行肝移植的急性PVT患者。 2 慢性門(mén)靜脈血栓形成的抗凝治療 推薦意見(jiàn)5：以下三種情況可進(jìn)行抗凝治療：具有潛在的血栓前狀態(tài)；再發(fā)血栓及腸缺血；在抗凝治療前應(yīng)采取措施治療門(mén)靜脈高壓，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 肝硬化PVT的預(yù)防 肝硬化患者血漿處于高凝狀態(tài)，其發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。研究證明，低分子肝素（如依諾肝素）可以用來(lái)預(yù)防等待移植的肝硬化患者PVT的形成。2012年，意大利的一項(xiàng)非盲單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)肝硬化患者預(yù)防性抗凝治療的安全性和有效性進(jìn)行了研究，70例肝硬化患者（Child-Pugh評(píng)分B7-C10）被隨機(jī)分為治療組（依諾肝素4000IU/d，48周）和非治療組。抗凝治療組PVT發(fā)生率、肝功能失代償、病死率均低于非治療組，未出現(xiàn)抗凝相關(guān)的出血并發(fā)癥。但由于臨床數(shù)據(jù)有限，目前將低分子肝素推薦用于預(yù)防肝硬化PVT還為時(shí)尚早。 抗凝治療開(kāi)始時(shí)間 對(duì)于肝硬化合并PVT患者何時(shí)開(kāi)始抗凝、以及如何抗凝，目前仍無(wú)明確指南或共識(shí)?，F(xiàn)有研究大多支持早期進(jìn)行抗凝治療，特別是對(duì)于急性期血栓形成，開(kāi)始抗凝的時(shí)間越早，門(mén)靜脈再通率越高。PVT中約60%可累及腸系膜上靜脈，經(jīng)抗凝治療只有2/95的病例發(fā)生局限性腸壞死，并使39%門(mén)靜脈、80%脾靜脈、73%腸系膜上靜脈再通。早期抗凝可有效防止血栓進(jìn)展。PVT未早期抗凝者，以及血栓進(jìn)展累及脾靜脈、發(fā)生腹水者的門(mén)靜脈再通率低。同時(shí)，早期開(kāi)始抗凝治療可提高生存率。即使對(duì)于已有明確腸壞死者，抗凝治療可改善癥狀、預(yù)防血栓進(jìn)展或復(fù)發(fā)。因此，歐洲肝病研究協(xié)會(huì)推薦：對(duì)于沒(méi)有抗凝禁忌者，應(yīng)盡早使用低分子肝素開(kāi)始抗凝治療。 但急性PVT依靠癥狀早期診斷較困難，因此需要對(duì)肝硬化患者尤其是有血栓形成危險(xiǎn)因素的患者定期篩查，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。 推薦意見(jiàn)6：對(duì)于肝硬化合并PVT且無(wú)抗凝禁忌者，應(yīng)盡早使用LMWH開(kāi)始抗凝治療(1A) 抗凝治療的時(shí)常 雖然多數(shù)研究認(rèn)為延長(zhǎng)抗凝時(shí)間是有益的，但對(duì)于等待肝移植的失代償期肝硬化患者，是否會(huì)增加其并發(fā)癥以及對(duì)整體預(yù)后的影響仍然有待商榷，而且，目前尚無(wú)可以用來(lái)調(diào)整及停藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。歐洲肝病研究協(xié)會(huì)推薦：抗凝治療應(yīng)維持最少6個(gè)月。另外，對(duì)于伴有腸系膜上靜脈血栓、既往曾發(fā)生腸出血者建議長(zhǎng)期抗凝；對(duì)于等待肝移植者需延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間直至移植。 推薦意見(jiàn)7：抗凝治療應(yīng)維持最少6個(gè)月(1A) 抗凝劑的種類(lèi)很多，作用靶點(diǎn)各不相同，主要包括：①間接II因子抑制劑：肝素類(lèi)（普通肝素、低分子肝素）和維生素K拮抗劑（華法林）；②直接II因子抑制劑（阿加曲班）；③直接X(jué)a因子抑制劑（利伐沙班）；④間接X(jué)a因子抑制劑（磺達(dá)肝癸）；⑤新型口服II因子抑制劑（達(dá)比加群）等。 低分子肝素抗栓作用確切、出血不良反應(yīng)少、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，臨床應(yīng)用廣泛。其實(shí)際使用劑量需根據(jù)體重調(diào)整。對(duì)于肝、腎動(dòng)脈不全者，應(yīng)適當(dāng)減量，但最適宜劑量難以確定。Cui等研究表明，低分子肝素 1mg/kg（2次/d）與1.5mg/kg（1次/d）的治療效果無(wú)差別，但前者出血風(fēng)險(xiǎn)低。研究表明，監(jiān)測(cè)抗Xa水平并不能指導(dǎo)肝硬化患者的個(gè)體化治療?？筙a水平只能反映低分子肝素在血液中的濃度，還易受抗凝血酶III的影響，該指標(biāo)并不可靠。對(duì)于腎臟功能異常及妊娠期患者，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并報(bào)告不良反應(yīng)。 維生素K拮抗劑能抑制凝血酶合成，用于長(zhǎng)期抗凝。但其安全范圍小，個(gè)體差異大，藥效易受食物和藥物的影響，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、將INR控制在2-3。但是肝硬化患者有著不同程度的凝血功能異常，因此有些學(xué)者認(rèn)為將INR作為調(diào)整劑量的指標(biāo)并不可靠。 利伐沙班是一種新型口服直接X(jué)a因子抑制劑，使用時(shí)可以按固定劑量給藥，無(wú)需因食物、體重、輕度肝腎功能損害調(diào)整劑量，使用方便。另外，其生物利用度高，起效迅速，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。但對(duì)于肝功能Child-Pugh評(píng)分為B級(jí)、C級(jí)的患者，為利伐沙班使用的禁忌證。目前利伐沙班治療肝硬化PVT的經(jīng)驗(yàn)尚少，僅有一些病例報(bào)道。 對(duì)于其他口服抗凝劑，如達(dá)比加群，目前仍缺少其在PVT中應(yīng)用效果的相關(guān)報(bào)道。 較早研究多使用普通肝素或低分子肝素，劑量也往往較大。歐洲研究中，約25%的病例使用普通肝素抗凝，約65%的病例使用低分子肝素序貫VKA（維持INR 2-3）抗凝。 在目前治療PVT中，較多應(yīng)用低分子肝素和維生素K拮抗劑。歐洲肝病研究協(xié)會(huì)推薦：對(duì)于超重、妊娠、腎功能不全者，開(kāi)始抗凝應(yīng)選用低分子肝素，劑量介于0.5-0.8 IU/ml，并監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性(1A)。口服維生素K拮抗劑用于長(zhǎng)期抗凝治療，并維持INR 2-3。 哪種抗凝藥物更安全、更有效，尚有不同觀點(diǎn)。Billroth III共識(shí)指出低分子肝素和維生素K拮抗劑的療效相似。但低分子肝素較維生素K拮抗劑的出血風(fēng)險(xiǎn)更低。選擇抗凝劑時(shí)還需要考慮到其不良反應(yīng)的救治。對(duì)于維生素K拮抗劑，一旦發(fā)生出血，可使用凝血酶原復(fù)合物快速、有效糾正。而低分子肝素尚缺乏有效拮抗劑。 推薦意見(jiàn)8：對(duì)于超重、妊娠、腎功能不全者，開(kāi)始抗凝應(yīng)選用低分子肝素，劑量介于0.5-0.8 IU/ml，并監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性(1A)。 抗凝治療并發(fā)癥 食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化合并PVT患者進(jìn)行抗凝治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。引起出血的最主要原因是門(mén)靜脈高壓。一般認(rèn)為，肝病所致的凝血功能障礙和抗凝治療都不會(huì)引起出血的發(fā)生，但會(huì)加重已有的出血。現(xiàn)有研究顯示，肝硬化者行抗凝治療的出血發(fā)生率為5%-35%，其中包括門(mén)靜脈高壓引起的出血。為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，可在抗凝治療前對(duì)曲張的靜脈進(jìn)行預(yù)處理，應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑、內(nèi)鏡下靜脈結(jié)扎術(shù)，或者聯(lián)合治療可以更好地預(yù)防靜脈曲張出血。Condat等研究表明，食管胃底靜脈曲張行預(yù)處理后再行抗凝治療不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)（RR= 0.9，P= 0.9）和加重出血程度。Francoz等研究顯示，接受維生素K拮抗劑抗凝治療平均8.1個(gè)月后，19例患者中只有1例發(fā)生食管靜脈曲張結(jié)扎治療術(shù)后潰瘍出血，且該患者的出血可被質(zhì)子泵抑制劑、輸血等治療糾正。因此，推薦靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎待其完全愈合后再開(kāi)始抗凝治療。但如前所述，抗凝治療開(kāi)始時(shí)間的延后會(huì)降低PVT的再通率?；蛟S，對(duì)于中等程度曲張且無(wú)出血的靜脈，運(yùn)用非選擇性β受體阻滯劑是不錯(cuò)的選擇，但有待形成共識(shí)。血小板<50×109/L的患者在抗凝治療中更容易發(fā)生出血，抗凝治療前輸注血小板能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行抗凝治療前要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取合適的方案和應(yīng)對(duì)措施。 在PVT接受普通肝素抗凝者中，肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（Heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的發(fā)生率高達(dá)20%。而接受低分子肝素抗凝者的發(fā)生率較低。歐洲肝病研究協(xié)會(huì)推薦：抗凝治療中，尤其是采用普通肝素抗凝者，如果血小板計(jì)數(shù)低于150x109/L或較基數(shù)下降≥50%，應(yīng)警惕HIT。 推薦意見(jiàn)9：急性PVT抗凝治療中，尤其是采用UFH抗凝者，如果血小板計(jì)數(shù)低于150x109/L或較基數(shù)下降≥50%，應(yīng)警惕HIT。(1A) 溶栓治療PVT的經(jīng)驗(yàn)較少，現(xiàn)存多為個(gè)案報(bào)道，缺乏大宗病例的對(duì)照研究。 溶栓治療可采用經(jīng)皮-肝途徑，或經(jīng)頸靜脈-肝途徑。文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)靜脈開(kāi)通率與單純抗凝治療相似。但約50%的病例發(fā)生了手術(shù)相關(guān)大出血，其中部分致命。兩種途徑中，經(jīng)頸靜脈-肝途徑的并發(fā)癥率低于經(jīng)皮-肝途徑。 文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)外周靜脈輸入tPA對(duì)于腸系膜上靜脈血栓有效。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（Trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）可有效降低門(mén)靜脈壓力，提高急性期的溶栓效率。 切開(kāi)取栓術(shù)的門(mén)靜脈再通率只有30%，且復(fù)發(fā)率高。 不進(jìn)行溶栓或取栓，單純腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形、支架植入術(shù)對(duì)術(shù)后發(fā)生的門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈主干血栓是安全、有效的。 慢性PVT的遠(yuǎn)期結(jié)果較好。文獻(xiàn)報(bào)道其5年生存率超過(guò)70%。因而采取有創(chuàng)治療前，需考慮風(fēng)險(xiǎn)/收益比。 動(dòng)脈血栓性疾病的抗栓治療 1、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS） ACS是一組由于急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA），通常將后兩者合稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）。 2018年發(fā)布的心肌梗死通用定義（第四版）仍將心肌梗死（MI）分為5型:1型：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成；2型：心肌供氧和需求失衡所致，與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成無(wú)關(guān)；3型：猝死性心肌梗死；4型：與經(jīng)皮冠脈介入治療相關(guān)的MI為4a型，與經(jīng)皮冠脈介入治療相關(guān)的支架內(nèi)血栓形成為4b型，與經(jīng)皮冠脈介入治療相關(guān)的再狹窄為4c型；5型：為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)的MI。本共識(shí)主要針對(duì)I型MI。 ACS在全球的發(fā)病率高，死亡率高。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，規(guī)范的抗凝及抗血小板治療能夠顯著降低ACS患者不良心血管事件的發(fā)生率。結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)以及中國(guó)的指南推薦，本共識(shí)對(duì)ACS急性期的抗栓治療形成推薦意見(jiàn)。 ACS的診斷 STEMI和NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢出心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）值升高和（或）下降，至少一次數(shù)值高于99%參考值上限，并至少伴有下述一項(xiàng)：急性心肌缺血的癥狀；新的缺血性ECG改變；發(fā)生病理性Q波；新近存活心肌丟失的影像證據(jù)或新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；經(jīng)冠脈造影包括冠脈內(nèi)影像或尸解確定的冠脈血栓。為了即時(shí)的治療決策如再灌注治療，實(shí)踐中結(jié)合ECG表現(xiàn)將MI分為STEMI和NSTEMI：ECG表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或超急性期T波改變，定義為SETMI；就診時(shí)ECG沒(méi)有ST段抬高的定義為NSTEMI。 UA診斷標(biāo)準(zhǔn)： cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ＳＴ段壓低或Ｔ波低平、倒置，少見(jiàn)ＳＴ段抬高（變異性心絞痛除外） STEMI的抗栓治療 STEIM通常是由于急性血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞，使得相應(yīng)的心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持續(xù)的缺血所致?？顾ㄖ委熤饕寡“逯委?、抗凝治療和溶栓治療。 抗血小板治療 推薦意見(jiàn)1：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均推薦盡早開(kāi)始阿司匹林治療。負(fù)荷量給予阿司匹林嚼服300 mg，繼之75-100mg/d口服維持?！綢A】 推薦意見(jiàn)2：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑抗血小板治療【IA】。應(yīng)首選替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持量90mg，2次/d），當(dāng)替格瑞洛無(wú)法獲得或存在禁忌證時(shí)使用氯吡格雷（負(fù)荷量300-600mg，維持量75mg/d）?！綢B】 推薦意見(jiàn)3：長(zhǎng)期口服氯吡格雷的STEMI患者推薦再次給予P2Y12受體抑制劑負(fù)荷量治療?！綢B】 推薦意見(jiàn)4：溶栓治療的STEMI患者推薦P2Y12受體抑制劑選用替格瑞洛或氯吡格雷（年齡≤75歲者，負(fù)荷量300mg，年齡＞75歲者不給負(fù)荷量維持量）?！綢A】 在有效的抗凝和抗血小板治療情況下，GPⅡb／IIIa主要用于PCI緊急情況下、無(wú)復(fù)流或血栓并發(fā)癥時(shí)，也推薦用于高?；颊呋虮M管接受合適的藥物治療癥狀仍持續(xù)存在缺血的患者，不建議早期常規(guī)使用。國(guó)內(nèi)目前使用的主要為替羅非班，具體用法：靜脈推注2ug/kg，再以0．15ug/kg·min維持滴注24 h。 推薦意見(jiàn)5： STEMI患者不推薦常規(guī)使用GPⅡb／IIIa受體拮抗劑?！劲?/strong>B】 抗凝治療 未接受直接PCI的STEIM患者可選用以下幾種胃腸外抗凝藥物，具體用法見(jiàn)下述：①依諾肝素：年齡＜75歲，靜推30 mg，維持皮下注射1 mg/kg，12h1次；年齡≥75歲，皮下注射0.75 mg/kg，12h1次；≤8 d；②磺達(dá)肝癸鈉：靜推2.5 mg，繼以皮下注射2.5 mg/d，≤8 d；③UFH：60U/kg彈丸注射（≤4000 U），12U/kg/h（≤1000 U/h）維持靜點(diǎn)24-48h，監(jiān)測(cè)APTT在正常值1.5~2.0倍（50-70S）。 推薦意見(jiàn)6：所有PCI的STEMI患者推薦使用一種胃腸外抗凝藥物?！綢A】 推薦意見(jiàn)7：不推薦磺達(dá)肝葵鈉常規(guī)用于直接PCI的STEMI患者?！綢B】 直接PCI的STEIM患者可選擇下述藥物：①UFH：在無(wú)GPⅡb／IIIa受體拮抗劑時(shí)，70-100U/kg；合用GPⅡb／IIIa受體拮抗劑時(shí)，50-70 U/kg，對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)或HIT推薦比伐蘆定替代UFH；②比伐蘆定：0.75mg/kg彈丸注射后，1.75mg/kg/min維持注射至PCI術(shù)后3-4h；一項(xiàng)研究表明在行PCI治療的患者中，應(yīng)用璜達(dá)肝葵納可能會(huì)帶來(lái)潛在的損害，因此，在這部分病人中，不推薦常規(guī)應(yīng)用璜達(dá)肝葵納。 推薦意見(jiàn)8：未接受直接PCI治療的STEMI患者推薦使用一種胃腸外抗凝藥物【IB】，溶栓治療后的患者推薦使用一種胃腸外抗凝藥物，兩種情況用法相同【IA】。 溶栓治療 1 溶栓治療適應(yīng)證 推薦意見(jiàn)9：發(fā)病≤3h且無(wú)法在首次醫(yī)療接觸60min之內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者推薦溶栓治療，有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療?！綢IB】 推薦意見(jiàn)10：發(fā)病≤12h且無(wú)法在首次醫(yī)療接觸120min之內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者,且無(wú)禁忌癥者推薦溶栓治療?！綢A】 推薦意見(jiàn)11：發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的。【IIaC】 推薦意見(jiàn)12：發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的STEMI患者不建議溶栓治療。【IIIC】 2 溶栓治療禁忌證 絕對(duì)禁忌癥：既往任何時(shí)間腦出血病史；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。 相對(duì)禁忌癥：年齡≥75歲；慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160 mmHg）開(kāi)始溶栓治療; 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。徽趹?yīng)用抗凝藥物。 3 溶栓藥物 目前國(guó)內(nèi)常用的阿替普酶，可選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。但半衰期短，需要持續(xù)靜脈給藥。阿替普酶先靜脈推注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/min（最大劑量不超過(guò)50mg），其后60min內(nèi)再給予0. 5mg/min（最大劑量不超過(guò)35mg）. 對(duì)低體質(zhì)量、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦半量給藥法：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。 瑞替普酶的半衰期比阿替普酶長(zhǎng)，可靜脈推注直接給藥，使用更方便。推薦10MU 10MU分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2min以上，兩次給藥間隔30min。注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不宜與其他藥物混合。 替奈普酶：?jiǎn)未谓o藥， 用注射用水3ml稀釋16mg/支替奈普酶后5~10s靜脈注射。 重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴注。 纖維蛋白特異性溶栓藥必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。 尿激酶不具有纖維蛋白特異性，出血并發(fā)癥的發(fā)生率高于纖維蛋白特異性溶栓劑，但價(jià)格便宜，在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院仍有使用。具體用法：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水中30min內(nèi)靜脈滴注，溶栓前不抗凝。 推薦意見(jiàn)13：STEIM溶栓治療推薦使用纖維蛋白特異性溶栓藥（rt-PA、r-PA、重組人尿激酶原等）優(yōu)于鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓藥?！綢B】 NSTE-ACS的抗栓治療 NSTE-ACS通常是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或易損斑塊破裂、糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減少導(dǎo)致心肌缺血。NSTE-ACS主要是富含血小板的白血栓，不建議溶栓治療，抗栓治療主要包括抗血小板和抗凝治療。 抗血小板治療 阿司匹林是抗栓治療的基石，以往未接受治療者，負(fù)荷量給予阿司匹林300 mg，維持量75-100mg/d。P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷（負(fù)荷量300-600mg，維持量75mg/d），或替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持量90mg，2次/d），可權(quán)衡缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行藥物種類(lèi)的選擇。 推薦意見(jiàn)14：所有無(wú)禁忌證的NSTE-ACS患者均推薦盡早開(kāi)始阿司匹林治療。【IA】 推薦意見(jiàn)15：所有無(wú)禁忌證的NSTE-ACS患者均推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑抗血小板治療?！?/strong>IA】 推薦意見(jiàn)16：GPⅡb／IIIa受體拮抗劑不推薦在冠狀動(dòng)脈解剖不明確的情況下常規(guī)使用【IA】。僅在PCI術(shù)中出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或有明確無(wú)復(fù)流證據(jù)等緊急情況下建議使用。【IIC】 抗凝治療 胃腸外抗凝藥物可選擇下述藥物，具體用法如下： ①UFH：60-70U/kg（最大劑量≤4000 U）靜注，繼以12U/kg/h（最大劑量≤1000 U/h）維持靜點(diǎn)≤48h，或至PCI結(jié)束。如擬行早期PCI，初始劑量70-100 U/kg靜脈注射；②依諾肝素：1 mg/kg ，皮下注射，12h1次，≤8 d或至PCI結(jié)束；③磺達(dá)肝葵鈉：2.5 mg，皮下注射，1次/d，≤8 d或至PCI結(jié)束。 推薦意見(jiàn)17：NSTE-ACS確診后即應(yīng)該在抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)用一種胃腸外抗凝藥物【IB】。 推薦意見(jiàn)18：PCI圍術(shù)期的NSTE-ACS患者不建議交叉使用低分子肝素和UFH，否則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)【IIIB】。 特殊人群的抗栓治療 合用口服抗凝藥物（OAC）患者的抗血小板治療 長(zhǎng)期OAC是高危非瓣膜病心房顫動(dòng)患者預(yù)防血栓栓塞的重要治療措施。當(dāng)此類(lèi)患者接受PCI治療后，往往需要雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。但幾項(xiàng)大型注冊(cè)研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)是OAC或DAPT單獨(dú)用藥的3~4倍。HAS-BLED評(píng)分（見(jiàn)附表5）有助于評(píng)價(jià)房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分 ≤2分）的ACS合并房顫患者，可予OAC 阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再OAC 阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分）的 ACS合并NVAF患者，應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予OAC 氯吡格雷雙聯(lián)治療，或OAC 阿司匹林 氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù) 1個(gè)月，再OAC 阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。需要注意的是，房顫患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)是不斷變化的，對(duì)于所有患者應(yīng)該動(dòng)態(tài)評(píng)估。 推薦意見(jiàn)19：長(zhǎng)期OAC的ACS患者接受PCI治療后，DAPT的療程需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)而定。 合并腎功能不全患者的抗血小板治療 在合并腎功能不全的患者中，應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物時(shí)，部分需根據(jù)腎功調(diào)整劑量，具體見(jiàn)附表6。 血小板減低患者的抗血小板治療 推薦意見(jiàn)20：ACS患者血小板計(jì)數(shù)50-100×109/L且無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI，PCI后給予DAPT治療1個(gè)月，1個(gè)月后改為氯吡格雷單藥治療；如未行PCI，可予氯吡格雷單藥治療，無(wú)論何種治療，均推薦合用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 推薦意見(jiàn)21：血小板減少患者不推薦使用替格瑞洛。 推薦意見(jiàn)22：ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L則停用所有抗血小板治療，避免PCI。 胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者的DAPT治療 胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)包括：胃腸道潰瘍或出血病史，同時(shí)服用華法林、非甾體類(lèi)抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，或者具有下列兩項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、胃食管反流、幽門(mén)螺桿菌感染、長(zhǎng)期飲酒等。 推薦意見(jiàn)23：胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用DAPT時(shí)建議聯(lián)用PPI【IB】，出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者不推薦常規(guī)聯(lián)用PPI。 總之 ，抗栓治療是ACS藥物治療的基石，要嚴(yán)格評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的用藥方案，使用過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血傾向、血小板水平和凝血功能，及時(shí)調(diào)整方案，才能使患者最終獲益。 2、急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS） 缺血性腦卒中由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱(chēng)。急性缺血性腦卒（acute ischemic stroke, AIS）中占全部卒中的60-80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識(shí)對(duì)AIS治療形成推薦意見(jiàn)。AIS抗栓治療流程見(jiàn)圖6 AIS的評(píng)估與診斷 AIS（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。 用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scales，NIHSS）（見(jiàn)附表7）。 AIS的抗栓治療 AIS的抗栓治療包括靜脈溶栓，抗血小板，抗凝，以及血管內(nèi)介入治療。其目的在于恢復(fù)閉塞動(dòng)脈的血流以挽救生命并改善功能，或者預(yù)防潛在致命性血栓的再發(fā)。 靜脈溶栓治療 靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流的措施，藥物包括靜脈重組組織纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rtPA）、尿激酶和替奈普酶。 1 靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)1：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（IA）和3-4.5h （I B）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥（見(jiàn)表1，2）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表4）（IA）。 推薦意見(jiàn)2：如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)， 應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥（見(jiàn)表5）嚴(yán)格篩選患者，考慮靜脈給予尿激酶（II B）。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表4） （II B）。 推薦意見(jiàn)3：小劑量rt-PA靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（IIA）。 推薦意見(jiàn)4：靜脈推注替奈普酶治療輕型卒中的安全性及有效性與rt-PA相似，但不優(yōu)于rt-PA。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II B） 推薦意見(jiàn)5：不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I C）
2 藥物的使用方法 rt-PA： 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。 尿激酶：100萬(wàn)-150萬(wàn)IU溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。 替奈普酶：0.4mg/kg靜脈滴注 抗血小板治療 大型臨床試驗(yàn)研究卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期（發(fā)病后24h內(nèi)）聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中（NIHSS ≤ 3分）患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率。 1 抗血小板治療方案的推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)6：對(duì)于不符合靜脈溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。(I A) 推薦意見(jiàn)7：溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h開(kāi)始使用（I B），如果患者存在特殊情況（如合并疾?。谠u(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可考慮在rt-PA靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物。（III C） 推薦意見(jiàn)8：對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（IIIC） 推薦意見(jiàn)9：對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中混子（NIHSS評(píng)分≤分0，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益與降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。（IA） 抗凝治療 急性期抗凝治療目前仍存在爭(zhēng)議。 1 抗凝治療的推薦意見(jiàn)： 推薦意見(jiàn)10：對(duì)大多數(shù)AIS患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（I A） 推薦意見(jiàn)11：對(duì)少數(shù)特殊AIS患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用。（IIIC） 推薦意見(jiàn)12：特殊情況下溶栓后需要還需抗凝治療的AIS患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。（IB） 推薦意見(jiàn)13：對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。（IIIB） AIC的血管內(nèi)治療 血管內(nèi)治療方案推薦 推薦意見(jiàn)14：發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRs評(píng)分0~1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分。（I A） 推薦意見(jiàn)15：在血管內(nèi)治療指征的AIS患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療。（I A） 推薦意見(jiàn)16：靜脈溶栓禁忌的AIS患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案。（I A） 推薦意見(jiàn)17：距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在6~16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I A）。DAWN研究及DEFUSE 3研究篩查標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表8。 推薦意見(jiàn)18：距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在16~24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa B）。不同時(shí)間窗下篩選患者的影像方案推薦見(jiàn)附表9。 推薦意見(jiàn)19：進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90min以?xún)?nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120min以?xún)?nèi)。（IIa B） 推薦意見(jiàn)20：推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I A）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置。（IIb B） 推薦意見(jiàn)21：機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI<2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入] 。（IIb B） 推薦意見(jiàn)22：大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb B）。 推薦意見(jiàn)23：大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb C）。 推薦意見(jiàn)24：發(fā)病6~24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行。（IIb B） 推薦意見(jiàn)25：發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確。（IIb C） 推薦意見(jiàn)26：卒中前mRS評(píng)分>1分，ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)。（IIb B） 推薦意見(jiàn)27：在機(jī)械取栓過(guò)程中，建議達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率。（I A） 推薦意見(jiàn)28：縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療恢復(fù)再灌注時(shí)間與良好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)通血管，以早起恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3級(jí)）。（I B） 推薦意見(jiàn)29：在機(jī)械取栓過(guò)程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開(kāi)通率。（IIa C） 推薦意見(jiàn)30：在機(jī)械取栓過(guò)程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療。（IIb B） 推薦意見(jiàn)31：AIS患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤。（IIa B） 推薦意見(jiàn)32：AIS患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多血管團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（IIa C）。 推薦意見(jiàn)33：機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)（IIb B）。 推薦意見(jiàn)34：機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa B）；發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的。（I B） 動(dòng)脈溶栓方案 推薦意見(jiàn)35：考慮動(dòng)脈溶栓的AIS患者，單純動(dòng)脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，但目前最佳劑量及關(guān)注速率尚不確定。 推薦意見(jiàn)36：rt-PA推薦劑量： 灌注速率：1mg/min；總劑量不超過(guò)40mg；靜脈溶栓后的AIS患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)rt-PA不超過(guò)30mg。 推薦意見(jiàn)37：尿激酶推薦劑量：灌注速率：1萬(wàn)~3萬(wàn)U/min；’總劑量不超過(guò)10萬(wàn)U；靜脈溶栓后的AIS患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)尿激酶不超過(guò)40萬(wàn)U。 抗凝方案 推薦意見(jiàn)38：血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療目前尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后可慎重選擇；對(duì)于已行靜脈溶栓的患者，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但不推薦術(shù)中肝素化。（IIb C） 推薦意見(jiàn)39：對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的AIS，在發(fā)病4~14d內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的。（IIa B） 抗血小板治療 推薦意見(jiàn)40：抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24~48h開(kāi)始使用。（I A） 推薦意見(jiàn)41：明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可術(shù)前給予口服或鼻飼負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg），術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林100~300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1~3個(gè)月。 推薦意見(jiàn)42：明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可也以術(shù)中使用GPIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽）。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療前4h給予重疊DAPT。（IIb B） 1) 替羅非班用法：首先通過(guò)靜脈給藥或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給藥給予負(fù)荷量（0.4μg/kg·min）持續(xù)30min（總劑量不超過(guò)1mg），后靜脈泵入（0.1μg/kg·min）維持24小時(shí)。 2) 依替巴肽用法：首先通過(guò)靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135~180μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注0.5~2.0μg/kg·min，維持18~24小時(shí)。 3、急性外周動(dòng)脈缺血 急性外周動(dòng)脈缺血的病因 急性外周動(dòng)脈缺血是指各種原因所致的除冠狀動(dòng)脈以外全身各部位動(dòng)脈的急性閉塞，主要包括主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈的急性閉塞，可引起遠(yuǎn)端組織、器官的急性缺血，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致遠(yuǎn)端供血組織、器官的壞死，預(yù)后不良，多數(shù)情況可危及生命。按病因一般可分為： ①急性動(dòng)脈栓塞：遠(yuǎn)隔部位的血塊、斑塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨血流停留在口徑相似的動(dòng)脈內(nèi)、阻塞血流造成相應(yīng)組織供血障礙。 ②急性動(dòng)脈血栓形成：多數(shù)在慢性動(dòng)脈硬化狹窄的基礎(chǔ)上，狹窄不斷加重，最終形成血栓、管腔閉塞。 ③急性動(dòng)脈夾層：由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，形成假腔并不斷擴(kuò)大，壓迫、阻塞真腔，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織、器官缺血。 由于急性頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈缺血有其特殊性，本文以下所述外周動(dòng)脈僅包括主動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈。 急性外周動(dòng)脈缺血的臨床表現(xiàn) 急性外周動(dòng)脈缺血的一般為急性發(fā)病。但在部分慢性動(dòng)脈硬化狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生動(dòng)脈血栓形成的病人，前期可有不同程度的慢性缺血癥狀，當(dāng)形成血栓、管腔完全閉塞后表現(xiàn)為缺血癥狀突然加重。 疼痛是最常見(jiàn)、最主要的癥狀，多表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物往往效果不佳。 具體臨床表現(xiàn)與病變動(dòng)脈直接相關(guān)。 ①當(dāng)肢體動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，表現(xiàn)為肢體突發(fā)疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）和感覺(jué)異常（Paresthesia）等典型的“5P”癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度常取決于血管閉塞的位置和側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r。 ②當(dāng)內(nèi)臟動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，表現(xiàn)為相應(yīng)器官部位的突發(fā)劇烈疼痛，和相應(yīng)的功能障礙，如腸梗阻腸壞死（腸系膜上動(dòng)脈）、高血壓伴腎功能不全（腎動(dòng)脈）、高熱伴血小板升高（脾動(dòng)脈）、肝功能異常（肝動(dòng)脈）等。 ③當(dāng)主動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，根據(jù)主動(dòng)脈閉塞的水平，除雙下肢急性缺血的表現(xiàn)外，還可能出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)。 急性外周動(dòng)脈缺血的治療 急性外周動(dòng)脈缺血可致遠(yuǎn)端組織、器官?lài)?yán)重缺血，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生不可逆性損傷，往往預(yù)后差，死亡率高。因此應(yīng)盡早診斷、評(píng)估并決定治療方案，盡早進(jìn)行血管重建。理想的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)的緊迫性、是否合并基礎(chǔ)疾病以及病變動(dòng)脈解剖情況等。急性外周動(dòng)脈缺血病人往往合并心、腦血管疾病，在患者一般情況穩(wěn)定的前提下，可選擇開(kāi)放手術(shù)（取栓、搭橋等）或腔內(nèi)手術(shù)治療。當(dāng)合并嚴(yán)重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾病或腎功能衰竭時(shí)，開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增高，腔內(nèi)治療是首選的血運(yùn)重建方法。急性外周動(dòng)脈缺血抗栓治療流程見(jiàn)圖7。
藥物治療 抗凝藥物通常選用LMWH?？鼓幬锊坏梢砸种蒲ㄟM(jìn)展，也有抗炎作用，可減輕缺血癥狀。但需監(jiān)測(cè)血小板、警惕肝素誘導(dǎo)HIT。此外，可應(yīng)用抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等，可以預(yù)防心血管及其他部位動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展。主要用于渡過(guò)急性期之后的后期治療；前列腺素類(lèi)藥物，如前列地爾或貝前列素鈉等，可以有效減輕靜息痛、促進(jìn)肢體潰瘍愈合；缺血可致劇烈疼痛，進(jìn)而引起血管痙攣，可加重遠(yuǎn)端組織缺血，也可誘發(fā)心、腦血管意外。適當(dāng)、有效的鎮(zhèn)痛治療是必不可少的。一般遵循給藥方案階梯原則，從對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎藥開(kāi)始，如無(wú)效可嘗試阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)于缺血性潰瘍或壞疽合并感染的患者，需要在病原學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)下，有針對(duì)性地全身使用廣譜、足量、足療程的抗生素治療。 推薦意見(jiàn)1：藥物治療僅作為急性外周動(dòng)脈缺血的基礎(chǔ)治療，以及手術(shù)后的長(zhǎng)期治療。 推薦意見(jiàn)2：對(duì)所有急性外周動(dòng)脈缺血患者，如無(wú)禁忌，一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療。 開(kāi)放手術(shù)治療 開(kāi)放手術(shù)治療的具體術(shù)式包括：①動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)：是因心源性或其他來(lái)源栓子脫落引起的急性動(dòng)脈栓塞的首選治療方法。②動(dòng)脈旁路術(shù)：對(duì)于動(dòng)脈存在基礎(chǔ)硬化、狹窄的急性缺血，可考慮采用解剖旁路或解剖外旁路術(shù)。首選自體大隱靜脈作為移植材料，其遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于人工血管。如需行膝下動(dòng)脈旁路可選擇自體靜脈加人工血管的復(fù)合旁路術(shù)。③截肢術(shù)：對(duì)于肢體已嚴(yán)重壞死、頑固缺血性靜息痛、合并感染或敗血癥的病例，肢體無(wú)法挽救時(shí)，需在患者全身情況惡化之前截肢。此時(shí)緊急截肢是救命的唯一選擇。 推薦意見(jiàn)3：對(duì)于威脅肢體的嚴(yán)重缺血，如患者預(yù)期壽命＞2年，在自體靜脈可用且全身情況允許的情況下，急性外周動(dòng)脈缺血可行開(kāi)放手術(shù)治療。 腔內(nèi)治療 腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低以及療效好。腔內(nèi)治療方法包括：①經(jīng)皮導(dǎo)管灌注溶栓術(shù)：經(jīng)外周靜脈進(jìn)行系統(tǒng)溶栓往往治療效果有限。而經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)置管、局部灌注溶栓是有效的微創(chuàng)治療方法。但血栓完全溶解需要時(shí)間，對(duì)于急性缺血、同時(shí)側(cè)枝循環(huán)較差者應(yīng)慎重選擇。②經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)：可快速取出血栓，恢復(fù)動(dòng)脈血流，是最常用的治療急性外周動(dòng)脈缺血的有效治療方法。③經(jīng)皮機(jī)械取栓術(shù)：近年來(lái)出現(xiàn)了多種腔內(nèi)機(jī)械取栓裝置，可以快速?gòu)?fù)通血管、縮短缺血再灌注時(shí)間。 推薦意見(jiàn)4：腔內(nèi)治療已經(jīng)逐步取代開(kāi)放手術(shù)，成為外周動(dòng)脈重建的首選方案。 急性外周動(dòng)脈缺血的長(zhǎng)期治療和隨訪 對(duì)于肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)、平面高、側(cè)枝循環(huán)差者，應(yīng)警惕急性腎功能衰竭，可給予堿化尿液、利尿，必要時(shí)早期開(kāi)始血液濾過(guò)或血液透析。缺血再灌注可引起組織水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨筋膜室（骨間隔）綜合征，應(yīng)該及時(shí)行骨筋膜室切開(kāi)減壓 根據(jù)遠(yuǎn)端吻合口部位及流出道血管的條件及通暢情況應(yīng)適當(dāng)加用抗凝藥。尤其是對(duì)于因房顫引起的急性外周動(dòng)脈栓塞病例，長(zhǎng)期抗凝治療是合理的。可選擇華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群等）。如果聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物，需特別關(guān)注有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。 推薦意見(jiàn)5：急性外周動(dòng)脈缺血血運(yùn)重建后要密切關(guān)注缺血再灌注損傷導(dǎo)致的局部和全身并發(fā)癥。 推薦意見(jiàn)6：在無(wú)禁忌的前提下，血管重建術(shù)后均應(yīng)長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。 此外，應(yīng)監(jiān)測(cè)、控制血壓、血糖、血脂等動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。 心房顫動(dòng)抗凝治療 心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。作為一種增齡性疾病，房顫患病率在50歲以下人群中約為1%，80歲以上人群中則攀升至15%。房顫的卒中和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞發(fā)生率分別為1.92 %和0.24%，其中缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4~5倍。研究已證實(shí)口服抗凝藥能有效預(yù)防2/3以上的此類(lèi)卒中事件。 急性房顫發(fā)病急、病情復(fù)雜，需要給予更積極、更全面的抗凝方案。結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識(shí)對(duì)急性房顫的抗凝治療形成推薦意見(jiàn)。 1、心房顫動(dòng)的臨床評(píng)估 無(wú)論緊急就診的房顫為何種臨床分型，常規(guī)問(wèn)診和查體之外，首先需要完成以下評(píng)估： 1 是否為瓣膜性房顫 2 是否為48h內(nèi)新發(fā)作的房顫 如患者能明確房顫為48h內(nèi)新發(fā)，且排除其它復(fù)律禁忌，應(yīng)該在復(fù)律治療前后給予規(guī)范的抗凝治療。 3 是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙 無(wú)論房顫是否為48h內(nèi)新發(fā)，如合并心力衰竭、低血壓狀態(tài)或快心室率導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要緊急復(fù)律；經(jīng)食道超聲排除左心耳和/或左心房血栓的同時(shí)，積極抗凝。 4 是否合并卒中或體循環(huán)動(dòng)脈栓塞 擬行抗凝治療前應(yīng)初步判斷是否合并血栓栓塞事件，尤其是缺血性卒中。根據(jù)梗塞面積、部位和時(shí)間，評(píng)估急性期出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步?jīng)Q定抗凝啟動(dòng)時(shí)機(jī)和方案。 5 是否合并出血性疾病 指ISTH（International Society on Thrombosis and Haemostasis）定義的大出血，主要包括需要輸血、內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)止血的消化道出血，腦出血等。 6 是否合并凝血功能障礙 重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)血液系統(tǒng)、系統(tǒng)性疾病或肝臟疾病。 7 是否合并肝、腎功能損害為抗凝藥物的種類(lèi)選擇、使用劑量和用藥途徑提供重要參考。 8 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)合并用藥的種類(lèi)、劑量和途徑 重點(diǎn)藥物包括抗血小板藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗生素和抗真菌藥，評(píng)估合并用藥與抗凝藥物的相互作用，為抗凝藥物的種類(lèi)選擇和使用劑量提供參考。 2、心房顫動(dòng)的抗凝治療 急診就診的心房顫動(dòng)可能囊括了不同病程和不同臨床分型，包括初發(fā)心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)或永久性心房顫動(dòng)。以下推薦意見(jiàn)主要適用于非瓣膜性心房顫動(dòng)（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）。瓣膜性房顫或因可逆性原因（圍手術(shù)期、心肌梗死后或甲狀腺功能亢進(jìn)等）引發(fā)的房顫，將單獨(dú)說(shuō)明。 推薦意見(jiàn)1：強(qiáng)烈建議急診房顫患者接受抗凝治療，除非卒中風(fēng)險(xiǎn)?。–HA2DS2-VASc < 2）或有特殊禁忌證（IA）。 推薦意見(jiàn)2：發(fā)作短于48小時(shí)的初發(fā)或陣發(fā)性房顫，可予急診復(fù)律。復(fù)律前盡快啟動(dòng)肝素或新型口服抗凝藥（NOAC）抗凝治療。房顫發(fā)作<24h甚至12h的患者復(fù)律前給予抗凝治療將更為安全。（IA） 腸外抗凝藥包括肝素和低分子肝素（IIb A）?？诜鼓委熕幬锇ㄈA法林（II A）、達(dá)比加群、利伐沙班或艾多沙班（II C）。具體用法如下：① 肝素：首先予靜脈注射5000IU；10500IU溶解于500ml鹽水，持續(xù)靜脈滴注。監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度：每1小時(shí)測(cè)定靜脈血，激活全血凝固時(shí)間（ACT）> 300秒或部分凝血活酶時(shí)間（APTT）60-80秒為肝素化評(píng)價(jià)指標(biāo)。② 低分子肝素選擇依諾肝素、那曲肝素或達(dá)肝素。無(wú)腎功能不全患者標(biāo)準(zhǔn)劑量為100AXaIU/Kg，皮下注射，Q12h；腎功能不全患者劑量及用法詳見(jiàn)藥物篇。③達(dá)比加群適用于肌酐清除率大于30ml/min的人群，首選劑量150mg 每日二次；75歲以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，給予110mg 每日二次。④ 利伐沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，標(biāo)準(zhǔn)劑量為20mg 每日一次；低體重、75歲以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，給予15mg 每日一次。⑤艾多沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，標(biāo)準(zhǔn)劑量為60mg，每日一次。中度或重度腎損害（肌酐清除率（CrCL）15～50mL/min）；低體重（≤60kg）；與P-糖蛋白抑制劑（包括環(huán)孢素、決奈達(dá)隆、紅霉素或酮康唑）聯(lián)合用藥，艾多沙班的推薦劑量為30mg每日一次。 推薦意見(jiàn)3：對(duì)于心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間超過(guò)48h或持續(xù)時(shí)間不詳者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，排除永久性心房顫動(dòng)、左心房血栓、左心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大等因素，建議積極復(fù)律。復(fù)律前后抗凝方案同推薦意見(jiàn)2。 推薦意見(jiàn)4 對(duì)于心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間超過(guò)48h或持續(xù)時(shí)間不詳者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則無(wú)需緊急復(fù)律，建議選擇口服抗凝藥，抗凝治療選擇應(yīng)根據(jù)患者偏好和病史。（IIa B） 瓣膜性心房顫動(dòng)（指二尖瓣狹窄（中至重度）和機(jī)械瓣置換術(shù)后的心臟瓣膜?。┠壳皟H華法林有明確療效。推薦華法林初始劑量3mg 每天一次，根據(jù)INR調(diào)整劑量;INR總體目標(biāo)值為2-3，機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者推薦目標(biāo)值為2.5-3.5。要求TTR> 65％～70％。非瓣膜性心房顫動(dòng)，可選擇華法林、達(dá)比加群、利伐沙班或艾多沙班。達(dá)比加群和利伐沙班的推薦劑量同推薦意見(jiàn)2。 推薦意見(jiàn)5：不建議以阿司匹林進(jìn)行心房顫動(dòng)的抗凝替代治療。（III C） CHA2DS2-VASc積分（附表10） ≥ 2分的男性或 ≥ 3分的女性房顫患者血栓事件的年發(fā)生率較高，抗凝治療帶來(lái)的臨床凈獲益明顯。越來(lái)越多的臨床研究也提示，CHA2DS2-VASc積分 ≥ 1分的男性或 ≥ 2分的女性房顫患者服抗凝藥物亦有較明顯的臨床凈獲益。 HAS-BLED評(píng)分有助于評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)（附表5），評(píng)分≤ 2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分 >= 3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。HAS-BLED 評(píng)分也能很好的預(yù)測(cè)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED >= 3分較0分患者的出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8.56。需注意，房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)并非一成不變，而是不斷變化的。對(duì)于所有患者，尤其是急診房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。 推薦意見(jiàn)6：采用CHA2DS2-VASc（IA）和HAS-BLED（IIa B）評(píng)分，對(duì)所有考慮抗凝治療的患者進(jìn)行卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 3、心房顫動(dòng)合并出血性疾病的急診處理 （見(jiàn)流程圖1）
推薦意見(jiàn)7：服用抗凝藥物的心房顫動(dòng)患者，合并出血性疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度和部位進(jìn)行個(gè)體化管理。發(fā)生輕度出血或局部出血時(shí)，首先應(yīng)延遲或暫停給藥，行局部壓迫止血。根據(jù)情況評(píng)估是否需要采取手術(shù)，給予補(bǔ)液、輸血、血流動(dòng)力學(xué)支持治療等措施。（IC） 心房顫動(dòng)合并顱內(nèi)出血的急診處理（見(jiàn)流程圖2）
心房顫患者合并顱內(nèi)出血，除立即停用抗凝藥物外，尚需考慮啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療的時(shí)機(jī)，可參考下述幾點(diǎn)：① 對(duì)于缺血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者，即使發(fā)生過(guò)自發(fā)性腦出血（包括硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和腦內(nèi)出血），在仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，仍建議使用NOAC進(jìn)行抗凝治療。② ICH后抗凝的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但應(yīng)延遲至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。③ 復(fù)發(fā)性ICH高風(fēng)險(xiǎn)的ICH幸存者，例如可能患有淀粉樣血管病的患者，建議行左心耳封堵（IIb C）。 心房顫動(dòng)合并消化道出血的急診處理 心房顫動(dòng)患者合并消化道出血，可參考下述治療策略：① 治療期間發(fā)生胃腸道出血, 應(yīng)該首先確認(rèn)出血嚴(yán)重程度和部位； ② 如果出血還算穩(wěn)定或沒(méi)有影響血紅蛋白水平，“等待和觀望”也是合理的選擇；③ 如果出血危及生命, 應(yīng)該通過(guò)急診內(nèi)鏡介入或外科手術(shù)來(lái)探查并治療出血源頭； 心房顫動(dòng)合并急性外傷或需急診手術(shù)的抗凝治療（見(jiàn)流程圖3）
心房顫動(dòng)合并急性一過(guò)性腦缺血或缺血性卒中的急診處理(IIa C)（見(jiàn)流程圖4） 房顫患者合并急性一過(guò)性腦缺血或缺血性卒中的急診處理，可參考下述治療策略：①對(duì)于合并急性缺血性卒中的房顫患者，不建議48h內(nèi)早期使用肝素或VKA抗凝治療。②在缺血性卒中的急性期，不應(yīng)使用肝素作為橋接治療，因?yàn)榭赡茉黾影Y狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)而缺乏凈獲益。③對(duì)于無(wú)禁忌證的急性腦卒中合并房顫患者，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物作為二級(jí)預(yù)防。（I A）
這個(gè)可以做序號(hào)標(biāo)題 1、抗栓治療與消化道出血治療 無(wú)論是抗血小板還是抗凝治療不可避免地帶來(lái)出血并發(fā)癥的增加，其中以消化道出血最為常見(jiàn)。因此，消化道出血的防治對(duì)于長(zhǎng)期抗栓治療患者非常重要。消化道出血后，如停止抗栓藥物可能使心腦血管系統(tǒng)血栓的發(fā)生率升高，而重啟抗栓治療可能再次發(fā)生消化道出血。臨床醫(yī)生經(jīng)常處于上述兩難的境地。本共識(shí)將對(duì)該治療策略進(jìn)行闡述，希望為臨床醫(yī)生的臨床決策提供實(shí)用的指導(dǎo)建議。 抗栓治療與消化道出血 研究顯示與標(biāo)準(zhǔn)療程比較，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)可增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。對(duì)于DAPT 12個(gè)月后的選擇，可參考DAPT評(píng)分，有助于篩選出可以從延長(zhǎng)DAPT獲益的患者。DAPT評(píng)分≥2分的患者延長(zhǎng)使用的凈獲益更大，而評(píng)分<2分的患者延長(zhǎng)使用非但不減少缺血事件，還可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因而不建議繼續(xù)使用。（這個(gè)地方應(yīng)該增加DAPT評(píng)分表） 推薦意見(jiàn)1：消化道出血是抗血小板治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)該基于出血風(fēng)險(xiǎn)合理選擇，重視防范。 PPI可減輕消化道損傷并預(yù)防出血。胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)較高者應(yīng)使用PPI：(1)胃腸道潰瘍或出血病史；(2)長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)或糖皮質(zhì)激素；(3)具有下列兩項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染或長(zhǎng)期飲酒。建議在DAPT基礎(chǔ)上合用PPI(3-6個(gè)月)，6個(gè)月后可考慮改為H2受體拮抗劑或間斷服用PPI間斷服用。 推薦意見(jiàn)2：對(duì)于有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的抗栓治療患者，推薦PPI和抗血小板藥物常規(guī)聯(lián)用。 氯吡格雷是一種需要CYP450代謝的前體藥物，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物水平的降低。氯吡格雷與PPI之間具有潛在的相互作用。不同的PPI可能對(duì)氯吡格雷代謝的影響不同。2013年美國(guó)關(guān)于胃食管反流病(GERD)的指南中指出：對(duì)于同時(shí)服用氯吡格雷的GERD患者，并不需要改變PPI處方。 因此，不推薦使用特定的PPI類(lèi)型。 推薦意見(jiàn)3：不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無(wú)臨床預(yù)后終點(diǎn)研究證據(jù)。與氯吡格雷合并用藥時(shí)，不推薦特定的質(zhì)子泵抑制劑。PPI對(duì)替格瑞洛抗血小板作用無(wú)影響。 近年來(lái)直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulants, DOACs）越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，其預(yù)防血栓栓塞不劣于或優(yōu)于華法林，總體出血發(fā)生率，尤其是顱內(nèi)出血明顯下降，但DOACs相關(guān)的胃腸道出血發(fā)生率較華法林升高。臨床中更為棘手的情況是同時(shí)需要阿司匹林、氯吡格雷與DOACs的三聯(lián)抗栓治療，將大大增加出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該慎重選擇抗血小板治療和抗凝治療的藥物及強(qiáng)度，盡量縮短聯(lián)合治療的時(shí)間，并預(yù)防性給予抑酸藥物，保護(hù)胃腸道。 抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生消化道出血，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整抗栓治療策略。2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了統(tǒng)一的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附表11）。小出血(BARC出血分型3型以?xún)?nèi))患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物；嚴(yán)重出血(BARC出血分型3型以上)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)及劑量。 推薦意見(jiàn)4：新型DOACs胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林未見(jiàn)明顯降低，長(zhǎng)期用藥患者應(yīng)該重視防范消化道出血；如需抗凝聯(lián)合抗血小板治療應(yīng)更嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并重視預(yù)防出血。 抗栓治療消化道出血后的輸血策略 血小板輸注對(duì)于服用抗血小板藥物的血小板計(jì)數(shù)正常的消化道出血患者無(wú)益。由于阿司匹林和氯吡格雷引起血小板功能的不可逆阻滯，在急性消化道出血患者停用該藥物后，其阻滯效果仍持續(xù)數(shù)天。有人提議在急性出血患者輸注血小板，盡管血小板計(jì)數(shù)正常。一項(xiàng)病例對(duì)照研究探討了消化道出血患者是否需要輸注血小板，結(jié)果顯示，血小板輸注不能減少出血，而且可能會(huì)增加總體死亡率。在另一項(xiàng)回顧性觀察研究中，探討了ICU消化道出血患者的血小板輸注作用。血小板輸注組和非輸注組之間的總住院時(shí)間、輸血量和血紅蛋白水平?jīng)]有明顯的差異。鑒于臨床結(jié)果沒(méi)有明顯的改善，不建議在血小板計(jì)數(shù)正常的消化道出血患者輸注血小板。 推薦意見(jiàn)5：不建議對(duì)血小板計(jì)數(shù)正常的消化道出血患者輸注血小板。 輸注紅細(xì)胞可增加血小板P-選擇素的表達(dá)和聚集活性，增加血栓形成傾向。有研究納入921例嚴(yán)重急性消化道出血的患者，分別采取限制性輸血策略（僅當(dāng)血紅蛋白水平<7g/dL時(shí)輸血）或自由輸血策略（僅當(dāng)血紅蛋白<9g/dL 時(shí)輸血）。結(jié)果6周限制輸血組患者的存活率高于嚴(yán)格輸血組。也有研究采用不同的的定義，限制性輸血策略（當(dāng)血紅蛋白<8g/dL時(shí)）與自由輸血策略（當(dāng)血紅蛋白<10g/dL時(shí)）。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析顯示，限制性輸血組死亡率降低（RR0.65，95％CI 0.44-0.97），再出血率降低（RR0.58，95％CI 0.40-0.84）；而與輸血相關(guān)的血栓栓塞事件沒(méi)有差異。一項(xiàng)5861例患者的回顧性研究顯示，紅細(xì)胞的數(shù)量是需要重復(fù)內(nèi)鏡檢查、手術(shù)和30天死亡率的預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)1677名上消化道出血患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在出血后24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞與再出血的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著和獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)2228例患者的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)超過(guò)四個(gè)單位的輸血與遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但死亡率未見(jiàn)增高。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，建議采用限制性輸血策略。但在患有活動(dòng)性心血管疾病的患者中，輸血的原則需要基于對(duì)失血量和心血管狀態(tài)的評(píng)估做到個(gè)體化。 推薦意見(jiàn)6：消化道出血后輸血應(yīng)該采用限制性輸血;對(duì)于血壓下降的大量活動(dòng)性出血患者，可能需要更個(gè)體化的輸血策略。 消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī) 消化道出血患者為控制出血而需要停止服用抗血小板藥物，而原發(fā)病需要繼續(xù)服用以免發(fā)生血栓并發(fā)癥，二者之間由此產(chǎn)生矛盾，如何平衡二者，是臨床工作的難點(diǎn)。消化道出血經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮盡早恢復(fù)抗栓治療。如果內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底清潔，可以考慮在第1天恢復(fù)；在接受內(nèi)鏡治療的出血患者中，抗血小板藥物可在治療后72小時(shí)恢復(fù)。各指南對(duì)恢復(fù)抗栓治療的建議詳見(jiàn)表6。 一項(xiàng)RCT研究顯示：高風(fēng)險(xiǎn)心臟病患者立即恢復(fù)服用阿司匹林至關(guān)重要，不會(huì)增加致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)，并可顯著提高30天的生存率。另一項(xiàng)回顧性研究顯示，118名服用低劑量阿司匹林治療的患者中，40％的患者停藥，2年后心血管事件和心臟病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍。單獨(dú)接受埃索美拉唑治療和聯(lián)用阿司匹林治療的患者，兩組潰瘍愈合率幾乎相同，沒(méi)有證據(jù)表明阿司匹林會(huì)延遲消化性潰瘍的愈合。因此，阿司匹林對(duì)心腦血管疾病的血栓事件保護(hù)作用比胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的增加更為重要。 使用雙聯(lián)抗血小板藥物可使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于單藥治療增加三倍。不推薦同時(shí)停用雙聯(lián)抗板藥物，因?yàn)槎讨?天的中位時(shí)間就可以出現(xiàn)冠脈支架血栓，而單停用氯吡格雷，冠脈支架血栓形成的中位時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)122天。 平衡停用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處，建議應(yīng)避免PCI后停止所有抗血小板治療。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)胃腸道再出血的患者，不應(yīng)停用抗血小板藥物。當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，因?yàn)樗鼘?dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)低。另一方面，對(duì)于具有高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，氯吡格雷停藥不應(yīng)超過(guò)5天。重啟抗血小板藥物時(shí)應(yīng)由消化科、心血管醫(yī)師等多學(xué)科協(xié)作，做出決策。 推薦意見(jiàn)7：對(duì)服用抗血小板藥物的血栓形成高危患者中，出血停止后應(yīng)在1-7d恢復(fù)該藥物治療；接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，應(yīng)至少恢復(fù)一種抗血小板藥物。 使用DOACs或華法林的患者，治療策略應(yīng)依據(jù)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。一旦出血得到控制，恢復(fù)抗凝藥物的治療決策，應(yīng)由消化科、心血管醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同商討，如果可行，患者及家屬亦應(yīng)參與其中。CHA2DS2-VASC評(píng)分可用于評(píng)估持續(xù)抗凝治療的必要性。對(duì)于高危的心血管患者，不應(yīng)延遲恢復(fù)抗凝藥物。一項(xiàng)針對(duì)房顫患者的大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，單一抗凝藥的恢復(fù)與全因死亡率降低相關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究分析了1329例房顫抗凝治療發(fā)生消化道出血的患者，49.1％的患者重啟華法林治療，出血穩(wěn)定7天后重啟抗凝治療，與30天后重啟比較，明顯降低死亡率且未增加出血。另一項(xiàng)研究，分析了4602例房顫抗凝治療發(fā)生消化道出血的患者，重啟抗凝和抗血小板治療的患者總死亡率、血栓栓塞的發(fā)生率均較低。大多數(shù)關(guān)于維生素K拮抗劑的數(shù)據(jù)顯示恢復(fù)口服抗凝劑與降低死亡率有關(guān)。有研究表明，達(dá)比加群和華法林具有相似的抗栓作用，而再出血少。 由于維生素K逆轉(zhuǎn)華法林后，再次抗凝治療需要一定的起效時(shí)間，因此，推薦一旦止血成功，就應(yīng)早期恢復(fù)華法林，特別是對(duì)高危血栓栓塞的患者。DOACs作用在停藥后1-2天內(nèi)消失，因此，一旦出血得到控制，DOACs可以早一些恢復(fù)（1-2天內(nèi)），同時(shí)要記住抗凝作用在數(shù)小時(shí)內(nèi)就可迅速實(shí)現(xiàn)，因此可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果高危血栓栓塞的患者需要早期抗凝治療，可考慮使用肝素或依諾肝素橋接治療。 推薦意見(jiàn)8：使用DOACs或華法林的血栓形成高?；颊甙l(fā)生潰瘍出血，出血停止后，應(yīng)在1-7天內(nèi)恢復(fù) DOACs或華法林。
關(guān)于消化道出血的治療措施，流程參見(jiàn)“心房房顫抗凝治療”部分。 本共識(shí)不涵蓋胃腸外抗栓藥物相關(guān)的消化道出血情況。 2、妊娠相關(guān)靜脈血栓形成與抗凝治療 孕產(chǎn)婦是靜脈血栓形成的高危人群，目前我國(guó)仍缺乏規(guī)范診治方案 首先，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，妊娠末期最為明顯，本身是預(yù)防產(chǎn)后止血的生理機(jī)制。妊娠后凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，蛋白S、ATⅢ等抗凝物質(zhì)下降，妊娠晚期PT及APTT輕度縮短；血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加40-50%，于妊娠末期可達(dá)4.5g/L。 D-二聚體作為反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性標(biāo)志物，孕期顯著增高，參考如下非孕＜0.5mg/L，早孕期（≤13周）≤0.64mg/L，中孕期（14-27周）≤2.3mg/L，晚孕期（≥28w）3.14mg/L。 其次，血流動(dòng)力學(xué)方面，下腔靜脈受增大子宮壓迫，靜脈回流阻力增加，靜脈淤滯為靜脈血栓形成提供條件。且妊娠期下肢DVT大多見(jiàn)于左側(cè)，系右髂動(dòng)脈壓迫左髂靜脈使左下肢靜脈血流淤滯加重以及妊娠子宮壓迫下腔靜脈所致。 妊娠相關(guān)靜脈血栓形成（VTE）是產(chǎn)科應(yīng)重視與規(guī)范管理的疾病。妊娠人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠人群的3-4倍，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是同年齡非妊娠女性的4-6倍，VTE可以發(fā)生在妊娠的不同時(shí)期，產(chǎn)褥期風(fēng)險(xiǎn)最高，發(fā)病率為產(chǎn)前的2-5倍，尤以產(chǎn)后6周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。VTE危害極高，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。 但因該階段臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如正常孕婦在妊娠中晚期也可出現(xiàn)下肢水腫、容量負(fù)荷增加可致胸悶憋氣癥狀；加上妊娠期顧忌動(dòng)脈CT血管造影技術(shù)（CTPA）等放射線暴露對(duì)胎兒的影響，導(dǎo)致妊娠期VTE的及時(shí)診斷受到限制。盡管臨床上存在孕產(chǎn)婦VTE預(yù)防和治療的實(shí)際應(yīng)用需要，但我國(guó)目前尚缺乏妊娠期VTE防治相關(guān)的指南或共識(shí)，具體防治方案亦尚未明確。 推薦意見(jiàn)1：對(duì)高危病例，即既往有血栓病史或血栓家族史的病例，孕早期（6-8周），進(jìn)入圍產(chǎn)期（28-30周）分別常規(guī)篩查凝血功能，完善易栓癥/血栓前狀態(tài)檢查。對(duì)于孕期存在危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后6周篩查，以評(píng)估產(chǎn)褥期結(jié)束，是否仍然需要抗凝治療。 推薦意見(jiàn)2：警惕妊娠不同時(shí)期VTE形成，隨妊娠進(jìn)展，機(jī)體面臨更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)褥期（產(chǎn)后6周以?xún)?nèi)）是VTE形成風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期。
基于風(fēng)險(xiǎn)分層的分級(jí)管理有效預(yù)防不同時(shí)期產(chǎn)科血栓事件 及時(shí)對(duì)妊娠人群進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層并根據(jù)分層結(jié)果（高、中、低危）匹配合理的預(yù)防方案可有效降低妊娠人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)對(duì)妊娠期間出現(xiàn)VTE癥狀的人群進(jìn)行診治可改善該患者的妊娠結(jié)局。2015年英國(guó)RCOG指南及2014年加拿大SOGC指南的VTE評(píng)分中涵蓋基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，產(chǎn)科危險(xiǎn)因素，暫時(shí)性或潛在可逆的危險(xiǎn)因素三方面。以加權(quán)賦分的形式在妊娠不同時(shí)期評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)相應(yīng)孕期預(yù)防性抗凝策略，即，產(chǎn)褥期對(duì)篩查評(píng)估高危的產(chǎn)婦，陰道分娩后6-12 h、剖宮產(chǎn)術(shù)后12-24 h即恢復(fù)抗凝治療。 基礎(chǔ)因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突變（即基因第10外顯子的單核苷酸突變）、凝血酶原基因G20210A突變等家族遺傳性因素，高齡，肥胖，制動(dòng)，靜脈注射毒品，合并抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性疾病；產(chǎn)科因素則包括多胎、卵巢過(guò)度刺激、剖宮產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)受孕等；妊娠劇吐、脫水、感染及長(zhǎng)距離旅行是VTE的暫時(shí)性/潛在可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素。 推薦意見(jiàn)3：所有婦女應(yīng)常規(guī)妊娠早期/妊娠期間、產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分（見(jiàn)表8），如果有相關(guān)病情的新發(fā)或進(jìn)展則應(yīng)隨即評(píng)估，分別根據(jù)評(píng)分結(jié)果指定預(yù)防性抗凝治療。
PT低于正常值的1.5倍或PTA>60％考慮抗凝不足；凝血酶原時(shí)間(PT)超過(guò)正常值的2.5倍或PTA<25％考慮抗凝過(guò)度。同時(shí)要注意觀察有無(wú)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)所表現(xiàn)的腹痛，顱內(nèi)出血所表現(xiàn)的昏迷等。如有出血征象，即使凝血參數(shù)在適當(dāng)范圍，也提示抗凝過(guò)度。 推薦意見(jiàn)4：LMWH治療期間通過(guò)對(duì)凝血功能和全身出血傾向監(jiān)測(cè)評(píng)估抗凝用藥的有效性。 LMWH是防治產(chǎn)科靜脈血栓重要而安全的措施 目前用于VTE預(yù)防的方式有物理預(yù)防和藥物預(yù)防，物理預(yù)防包括：間歇充氣壓縮裝置、彈力襪等措施，但目前認(rèn)為物理預(yù)防僅在藥物預(yù)防禁忌的情況下或聯(lián)合藥物預(yù)防使用，不建議單獨(dú)用于妊娠患者VTE預(yù)防。 LMWH是產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防血栓形成的首選藥物。相比UFH，LMWH發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低，同時(shí)不通過(guò)胎盤(pán)，發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)低（0.04%），為安全有效的妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的治療及預(yù)防用藥。 警惕LMWH使用增加產(chǎn)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，使用LMWH抗凝治療者應(yīng)在計(jì)劃性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前24 h停用LMWH。對(duì)于局部麻醉及鎮(zhèn)痛，也應(yīng)在停用LMWH 24 h后。在自然分娩后6～12 h或剖宮產(chǎn)術(shù)后12～24 h恢復(fù)用藥。 對(duì)于產(chǎn)前或產(chǎn)后使用LMWH抗凝預(yù)防的孕產(chǎn)婦需定期在門(mén)診進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用LMWH，有VTE風(fēng)險(xiǎn)但合并出血風(fēng)險(xiǎn)的患者則應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 以下情況LMWH應(yīng)禁用或慎用：出血性疾病（血友病、von Willebrand病，獲得性凝血?。?、產(chǎn)前或產(chǎn)后活動(dòng)性出血、大出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如前置胎盤(pán)）、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT（血小板<75×109/L）、既往4周內(nèi)急性卒中（出血性或缺血性）、嚴(yán)重腎?。◆宄?lt; 30 mL/（min·1.73 m2））、嚴(yán)重肝?。冈瓡r(shí)間高于正常范圍或有門(mén)脈血管曲張）；未控制的高血壓（收縮壓>200 mmHg或舒張壓>120mmHg）、對(duì)一種LMWH過(guò)敏的患者通常對(duì)其他LMWH也過(guò)敏 少數(shù)特殊患者使用普通肝素優(yōu)于低分子肝素。因靜脈用UFH的半衰期短，且其抗凝作用幾乎可被魚(yú)精蛋白完全逆轉(zhuǎn)，故當(dāng)需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)（如分娩或圍手術(shù)期），UFH是LMWH的合理替代品。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者，因LMWH只通過(guò)腎臟代謝，而UFH通過(guò)腎臟和肝臟代謝，因此后者優(yōu)于前者。靜脈用UFH的初始劑量推薦應(yīng)用負(fù)荷量（如80 U/kg），繼以連續(xù)靜脈滴注［如18 U/（kg·h）］，每6h調(diào)整靜脈給藥速度。通過(guò)活化部血凝血活酶時(shí)間（APTT）對(duì)UFH進(jìn)行監(jiān)測(cè)。注射后6 h檢測(cè)APTT，調(diào)整UFH的劑量以維持APTT為平均對(duì)照值或患者基線APTT值的1.5-2.5倍。 不常規(guī)推薦放置下腔靜脈濾器，除非經(jīng)過(guò)充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PE，或分娩前后存在嚴(yán)重的抗凝治療禁忌證時(shí)。主要的并發(fā)癥包括移位、增加肢體遠(yuǎn)端DVT的風(fēng)險(xiǎn)及感染。目前如利伐沙班、達(dá)比加群等新型抗凝藥物仍有待進(jìn)一步RCT研究提出足夠的循證依據(jù)。盡管抗血小板藥物用于孕婦預(yù)防性抗凝有積極的結(jié)果，如有氯吡格雷用于冠脈支架術(shù)后孕婦預(yù)防性抗凝治療的報(bào)道，但其潛在風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議。 溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格把握指征 因溶栓治療存在包括出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)，特別是抗凝治療近期分娩面臨的凝血功能障礙，溶栓治療需要結(jié)合患者危險(xiǎn)因素、發(fā)生VTE孕周，栓子范圍，呼吸-循環(huán)情況等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，指定治療方案，權(quán)衡抗凝-溶栓治療與終止妊娠的時(shí)機(jī)。 溶栓藥物的主要作用機(jī)制是直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而纖溶酶可以溶解血栓中的纖維蛋白，從而溶解血栓。 推薦意見(jiàn)5：高危的肺栓塞或出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)考慮靜脈輸注肝素治療基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓治療，因?yàn)閱渭兊目鼓委煵⒉荒芨纳?/strong>已形成血栓對(duì)循環(huán)的梗阻作用。 推薦意見(jiàn)6：目前臨床上常用的溶栓藥物包括：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑或重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）其中尿激酶屬于妊娠期的B類(lèi)藥物，在產(chǎn)科和血管外科綜合評(píng)估適應(yīng)癥和醫(yī)患溝通后，可以使用。 總之，由于妊娠這個(gè)特殊的生理時(shí)期的血液高凝狀態(tài)，使得妊娠相關(guān)的血栓栓塞的預(yù)防、診斷和治療呈現(xiàn)一些特殊的情況。出考慮到母胎安全和參考內(nèi)科外科的指南外，也應(yīng)考慮到診斷和治療的個(gè)體化。 抗栓藥物 1、藥品目錄
抗栓治療的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1、止血和血栓形成機(jī)制 血管損傷發(fā)生時(shí)，vWF可從內(nèi)皮細(xì)胞分泌進(jìn)入血漿和內(nèi)皮下基質(zhì)，以多聚體蛋白形式與血小板表面糖蛋白Ib/IX/V受體結(jié)合，介導(dǎo)剪切力下血小板與血管壁的黏附。隨之，血小板被激活，聚集形成血小板栓子，為凝血因子激活提供磷脂界面。 啟動(dòng)外源性凝血因子激活途徑的組織因子與FVIIa按1：1結(jié)合形成復(fù)合物，激活FX和FIX。FIXa在磷脂界面上與其輔因子FVIIIa結(jié)合形成X酶復(fù)合物，激活FX。FXa與其輔因子FVa、鈣離子在磷脂界面形成凝血酶原酶復(fù)合物，將凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。通過(guò)該途徑產(chǎn)生的少量凝血酶一方面可激活FXI，通過(guò)FIXa和FVIIIa激活FX；另一方面，還可直接激活輔因子FV和FVIII，增加X(jué)酶和凝血酶原酶復(fù)合物形成；最終形成凝血酶級(jí)聯(lián)放大產(chǎn)生的效應(yīng)。 而纖維蛋白原是凝血瀑布的最終底物。級(jí)聯(lián)放大產(chǎn)生的凝血酶切掉纖維蛋白原的短肽（纖維蛋白肽A和B），形成纖維蛋白單體。這些單體組裝成粗纖維蛋白絲形成纖維蛋白凝塊。同時(shí)，凝血酶激活FXIII，在纖維蛋白單體γ鏈之間形成共價(jià)鍵，形成穩(wěn)定的鉸鏈纖維蛋白凝塊。 調(diào)節(jié)凝血酶產(chǎn)生的抗凝蛋白，主要包括TFPI、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（antithrombin, AT）。內(nèi)皮細(xì)胞釋放的組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）可滅活組織因子 - FVIIa復(fù)合物，抑制外源性凝血因子激活途徑的啟動(dòng)。而凝血酶一旦與血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin, TM）結(jié)合，即獲得激活蛋白C為活化蛋白C（activated protein, APC）的能力；APC可聯(lián)同其輔因子蛋白S（PS）、磷脂界面和鈣離子裂解FVa和FVIIIa，抑制凝血酶級(jí)聯(lián)放大產(chǎn)生。此外，內(nèi)皮表面存在的硫酸乙酰肝素（heparan sulfate, HS）可作為AT（絲氨酸蛋白酶抑制劑）的輔因子，結(jié)合至AT的D-螺旋精氨酸殘基，引起AT構(gòu)象改變和反應(yīng)中心暴露，可增強(qiáng)AT抑制凝血因子（凝血酶、FXa、FIXa、FXIa）的作用1000倍。 纖溶系統(tǒng)是凝塊移除系統(tǒng)，由纖溶酶原、纖溶酶原激活劑和多種抑制劑組成。纖溶酶是溶解纖維蛋白的酶，主要的激活劑是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator, tPA），而纖溶酶原激活抑制劑（plasminogen activator inhibitor, PAI）具有阻斷tPA激活纖溶酶的能力。此外，凝血酶激活的纖溶抑制劑（thrombin activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI）可催化剪切纖維蛋白凝塊的賴(lài)氨酸殘基，使之不能被纖溶酶識(shí)別，也具有抑制纖溶活性的能力。 總之，止血過(guò)程是內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用，最終目的是阻止損傷部位血液丟失和修復(fù)損傷；而參與止血過(guò)程的各成分異?；蛘{(diào)節(jié)失衡即可能導(dǎo)致出血或血栓形成。 2、抗血小板治療監(jiān)測(cè) 血小板功能試驗(yàn)可以檢測(cè)體外血小板活化的程度，目前用于抗血小板藥物治療監(jiān)測(cè)的試驗(yàn)見(jiàn)表14。
抗血小板治療監(jiān)測(cè)的推薦 推薦意見(jiàn)1：不推薦使用血小板功能試驗(yàn)常規(guī)監(jiān)測(cè)抗血小板治療；但對(duì)于PCI植入支架的患者，存在不良臨床預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮測(cè)定血小板功能試驗(yàn)指導(dǎo)抗血小板治療藥物方案選擇。 因?yàn)楦鶕?jù)殘余血小板反應(yīng)性調(diào)整氯吡格雷劑量沒(méi)有顯示臨床獲益，所以不推薦使用血小板功能試驗(yàn)常規(guī)監(jiān)測(cè)抗血小板治療。 對(duì)于PCI術(shù)后使用氯吡格雷，但存在不良臨床預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果血小板功能試驗(yàn)提示治療中高血小板反應(yīng)性（high on-treatment platelet reactivity, HPR），可考慮換用替格瑞洛。 推薦意見(jiàn)2: 如需監(jiān)測(cè)P2Y12抑制劑治療中殘余血小板反應(yīng)性，推薦使用對(duì)藥物反應(yīng)性特異的ADP誘導(dǎo)的血小板功能試驗(yàn)。不推薦血小板功能試驗(yàn)用于阿司匹林療效監(jiān)測(cè)。 根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)，推薦ADP誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)、VerifyNow P2Y12試驗(yàn)、ADP誘導(dǎo)的血小板彈力圖和VASP試驗(yàn)用于P2Y12抑制劑治療監(jiān)測(cè) 。 ADP誘導(dǎo)的高HRP是不良血栓事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，特別是PCI后使用氯吡格雷抗血小板治療的患者發(fā)生早期支架血栓形成的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。 阿司匹林治療下的高血小板反應(yīng)性與支架內(nèi)血栓形成無(wú)顯著相關(guān)。 推薦意見(jiàn)3: P2Y12抑制劑治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)不良出血事件、且存在再次出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮監(jiān)測(cè)血小板功能試驗(yàn)用于指導(dǎo)減弱抗血小板的治療（例如，替格瑞洛換為氯吡格雷、縮短抗血小板治療期限等）。 3、抗凝治療監(jiān)測(cè) 抗凝治療監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的種類(lèi) 抗凝治療主要指抑制纖維蛋白凝塊形成的治療，可使用對(duì)各種抗凝藥物特異的、反映凝血因子活性為基礎(chǔ)的試驗(yàn)監(jiān)測(cè)，見(jiàn)表15。
抗凝治療監(jiān)測(cè)的推薦 維生素K拮抗劑治療監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn)4: 維生素K拮抗劑抗凝效應(yīng)受到年齡、性別、基因多態(tài)性（CYP2C9、VKORC等）、藥物與藥物、藥物與食物及一些尚不能解釋因素的影響；所以在給藥初始和在達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，都需要監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time- international normalized ratio，PT-INR）。 推薦意見(jiàn)5: PT-INR由患者PT值轉(zhuǎn)換計(jì)算而來(lái)[PT-INR=（患者PT）/（正常人平均PT的幾何平均數(shù)）ISI]，所以對(duì)于治療前基線PT值高于參考區(qū)間的患者，應(yīng)明確PT值升高的原因，并跟實(shí)驗(yàn)室溝通選擇恰當(dāng)?shù)奶娲O(jiān)測(cè)方法。 常見(jiàn)的PT基線值升高見(jiàn)于高滴度狼瘡抗凝物、異常免疫球蛋白存在等干擾。PT基線值升高會(huì)損害PT-INR與維生素K拮抗劑之間的劑量效應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致對(duì)患者穩(wěn)態(tài)劑量和劑量調(diào)整的誤判。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)患者PT基線值升高的具體原因?yàn)榕R床提供恰當(dāng)?shù)奶娲O(jiān)測(cè)試驗(yàn)。例如，高低度狼瘡抗凝物導(dǎo)致的PT基線值升高，可考慮換用對(duì)狼瘡抗凝物不敏感的PT試劑進(jìn)行檢測(cè)。 UFH治療監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn)6: UFH由于可與內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及一些血漿蛋白（玻聯(lián)蛋白、富含組氨酸的糖蛋白、血小板4因子）結(jié)合，所以治療效果存在巨大的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)變異，一般采用APTT或抗Xa因子活性監(jiān)測(cè)。 APTT易于開(kāi)展，是反映內(nèi)源性凝血途經(jīng)因子活性的試驗(yàn)，但其監(jiān)測(cè)普通肝素治療的可靠性受到除FVII外幾乎所有因子活性的影響?？筙a活性測(cè)定雖然難于常規(guī)開(kāi)展，但所受干擾因素少；所以常規(guī)推薦采用抗Xa活性標(biāo)定的試劑特異的APTT（即UFH理想治療區(qū)間濃度0.3-0.7 u/mL對(duì)應(yīng)的APTT值區(qū)間）用于UFH監(jiān)測(cè)。 但是，如果在使用UFH前，APTT基線值升高（存在狼瘡抗凝物或因子缺乏）或縮短（纖維蛋白原或FVIII顯著升高）；或者存在UFH抵抗（抗凝血酶缺陷、肝素清除增加或肝素結(jié)合蛋白增加）時(shí)，不應(yīng)再使用APTT監(jiān)測(cè)，而應(yīng)使用抗Xa活性測(cè)定。 LMWH和DOACs監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn)7: LMWH由于不與內(nèi)皮細(xì)胞和血漿蛋白結(jié)合，皮下注射后生物利用度高，通常不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)；DOACs由于穩(wěn)定的藥效學(xué)特點(diǎn)，且固定劑量給藥、有更寬泛的治療窗，所以通常也不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)；但在特殊臨床情況下需要檢測(cè)其體內(nèi)藥物是否過(guò)量或是否正在服用該種藥物。 LMWH（抗Xa活性測(cè)定）、利伐沙班（改良抗Xa活性測(cè)定）、達(dá)比加群（dTT 和ECT）雖然都有特異的、劑量效應(yīng)關(guān)系良好的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（見(jiàn)表2），但其檢測(cè)結(jié)果與臨床不良事件的相關(guān)性差，且難以常規(guī)開(kāi)展，所以特異監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的價(jià)值有限。 在特殊臨床情況下，LMWH和DOACs治療需要檢測(cè)藥物是否過(guò)量或是否正在服用該種藥物。例如，昏迷且需急診手術(shù)的患者需要明確是否在服用抗凝藥物；腎功能突然惡化的患者需要判斷體內(nèi)抗凝藥物是否堆積。為滿(mǎn)足此需求，臨床應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合評(píng)價(jià)LMWH和DOACs對(duì)本機(jī)構(gòu)所使用常規(guī)凝血試驗(yàn)的影響。利用快速可獲得的常規(guī)試驗(yàn)迅速判斷藥物過(guò)量或正在使用某藥物，對(duì)于藥物過(guò)量的糾正和急診。 一般而言，當(dāng)對(duì)某抗凝藥物敏感性低的凝血試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)或受到影響時(shí)，通常提示過(guò)量。手術(shù)的安全非常重要例如，當(dāng)PT正常，APTT輕度延長(zhǎng)，TT超出檢測(cè)范圍時(shí)，通常提示該患者正在服用達(dá)比加群；而當(dāng)PT明顯延長(zhǎng)（達(dá)比加群對(duì)PT不敏感）時(shí)，常常提示達(dá)比加群過(guò)量。 4、抗栓治療的理想?yún)^(qū)間 推薦意見(jiàn)8：每種抗栓藥物的理想治療區(qū)間應(yīng)基于治療的有效性和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡而設(shè)定；所以同一種抗栓治療藥物在不同臨床指征下，理想治療區(qū)間可能不同；且在同一臨床指征下，也可能因患者具體特點(diǎn)、試驗(yàn)或試劑差異等因素干擾理想抗栓治療區(qū)間的確定。 每種臨床指征下抑制血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡關(guān)系，需臨床研究來(lái)建立，即根據(jù)觀測(cè)到的臨床事件來(lái)確定特定臨床指征下的治療區(qū)間。臨床與實(shí)驗(yàn)室間應(yīng)溝通合作，基于實(shí)驗(yàn)室可提供的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，針對(duì)特定臨床指征定義特異的抗栓治療理想?yún)^(qū)間（表16提供的抗栓治療區(qū)間僅供參考）。
5、抗栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)路徑 抗栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)路徑見(jiàn)圖8。
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來(lái)自： 張峰kb5s09t1k0 > 《指南》
