|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)屬結(jié)締組織病。臨床上以對(duì)稱性手、腕、足等小關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動(dòng)受限、僵硬為特點(diǎn)，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能障礙。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“尪痹”、“頑痹”、“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。筆者在臨床上運(yùn)用中醫(yī)辯證治療本病，獲得了較好的療效，現(xiàn)將體會(huì)簡(jiǎn)介如下。
1.中醫(yī)辯證論治
1.1．風(fēng)寒濕痹：此型多為早、中期患者，關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利，或疼痛游走不定，自汗惡風(fēng)，或痛有定處，得溫痛減，遇寒痛增，或酸楚沉重，麻木不仁，苔白，脈弦緊或濡，或浮。治以溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，益氣和營(yíng)，方用桂枝芍藥知母湯、（《醫(yī)學(xué)心悟》）蠲痹湯合防已黃芪湯加減。處方：附子10g、川烏10g、桂枝15g、細(xì)辛4g、防風(fēng)18g、防已18g、秦艽20g、羌活20g、獨(dú)活20g、海風(fēng)藤25g、松節(jié)20g、尋骨風(fēng)18g、蘄蛇15g、黃芪30g、白術(shù)18g、炙甘草15g、白芍30g、當(dāng)歸20g、川芎10g、知母8g。若肌膚關(guān)節(jié)麻木重著加萆薢、苡仁、蒼術(shù)；痛在上肢者加威靈仙、姜黃、蒺藜；痛在下肢者加牛膝、木瓜、川斷；伴腰背痠痛，多與腎氣不足有關(guān)，可酌加川斷、杜仲、桑寄生、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天等。
1.2.風(fēng)濕熱痹：此型多屬活動(dòng)期，常見(jiàn)反復(fù)低熱，肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處腫脹焮紅灼痛，得冷稍舒，筋脈拘急，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)，或皮下紅斑，口渴，心煩，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以祛風(fēng)除濕，清熱通絡(luò)，方用自擬清痹湯。處方：防已20g、白術(shù)25g、蒼術(shù)25g、苡仁30g、蠶砂15g、寒水石20g（先煎）、知母15g、黃柏10g、赤芍25g、秦艽15g、桂枝8g、水牛角18g（先煎）、鱉甲8g（先煎）、地龍18g、烏梢蛇18g、青風(fēng)藤20g、忍冬藤20g、雞血藤20g、絡(luò)石藤20、牛膝25g。若關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加澤蘭、澤瀉、木通、萆薢；疼痛較重者，加海桐皮、姜黃、木瓜；如疼痛日輕夜重者，可加入增液湯；發(fā)熱甚者，加青蒿、地骨皮、石膏（或寒水石易為石膏）；肝腎虧損則加補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品，如桑寄生、川續(xù)斷、杜仲等。筆者所在地南方沿海地區(qū)，風(fēng)濕熱痹型較為常見(jiàn)，用此方治之屢獲良效。
1.3.
痰瘀痹阻：痹證歷時(shí)較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，骨節(jié)屈伸不利、晨僵、瘦削或僵硬畸形，關(guān)節(jié)附近呈黯黑色，疼痛劇烈，停著不移，或疼痛麻木，腰膝痠軟，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀或弦澀。治以活血化瘀，化痰通絡(luò)，溫補(bǔ)肝腎，方用身痛逐瘀湯合朱良春名方益腎蠲痹丸加減。處方：桃仁15g、紅花10g、當(dāng)歸18g、川芎10g、香附12g、乳沒(méi)各10g、五靈脂10g、地龍15g、露蜂房10g、烏梢蛇18g、姜蠶18g、秦艽15g、羌活12g、獨(dú)活12g、鹿銜草20g、尋骨風(fēng)20g、虎杖18g、熟地24g、仙靈脾18g、雞血藤30g、牛膝30g、炙甘草10g。若偏寒痹者加制川烏、制草烏、細(xì)辛；偏熱痹者去羌活、獨(dú)活、鹿銜草、仙靈脾等溫?zé)嶂?，加忍冬藤、生石膏、黃柏、苡仁。
1．4．肝腎陰虛：關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)拘攣不利，或四肢關(guān)節(jié)梭形改變，固定于屈曲狀態(tài)，局部疼痛痠麻，四肢肌肉萎縮，或局部有輕度灼熱紅腫，疼痛多以夜間為明顯，頭暈耳鳴，咽干失眠，手足心熱，腰膝痠軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，方用（《醫(yī)方集解》）虎潛丸合左歸丸加減。處方：知母10g、黃柏10g、熟地24g、山茱萸18g、山藥18g、枸杞15g、菟絲子15g、當(dāng)歸15g、鎖陽(yáng)12g、鹿角膠8g(烊化)、龜板膠8g(烊化)、狗骨20g(先煎)、牛膝30g、寄生30g、杜仲20g、川斷30g、陳皮10g。若肢體關(guān)節(jié)疼痛較甚者，加木瓜、秦艽、五加皮；陰虛骨蒸勞熱，盜汗不止者，加鱉甲、地骨皮等；病久邪盛，內(nèi)舍于脈，出現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎時(shí)，癥見(jiàn)指、趾腫痛灼熱，甚至發(fā)生潰瘍、壞疽者，可加用四妙勇安湯加減以祛瘀止痛，養(yǎng)陰清熱。
2.5．腎陽(yáng)虛衰：關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，病至晚期，骨節(jié)僵硬、畸形，肘、膝關(guān)節(jié)腫大，形如鶴膝，面色黎黑，形寒肢冷，腰腿痠軟，小便清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡苔白或白滑，脈沉細(xì)弱。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒通滯，方用陽(yáng)和湯合右歸丸加減。處方：附子10g、肉桂3g(后下)、麻黃8g、炮姜3g、熟地24g、山茱萸18g、山藥20g、肉蓯蓉18g、鹿角膠8g(烊化)、當(dāng)歸18g、雞血藤30g、川斷30g、牛膝30g、杜仲20g、仙靈脾20g、補(bǔ)骨脂20g、鹿銜草20g、巴戟天18g、尋骨風(fēng)25g、白芥子8g。若脾虛濕勝者，可減熟地等滋膩之品，加蒼術(shù)、白術(shù)、苡仁；有瘀血之象，可加入桃仁、紅花、乳沒(méi)等活血祛瘀藥；陽(yáng)虛之體，感受風(fēng)寒而發(fā)者，可用小續(xù)命湯進(jìn)行化裁加減；如并發(fā)雷諾氏征，出現(xiàn)四肢指、趾青紫發(fā)涼，遇熱痛輕，可加用當(dāng)歸四逆湯加減。
2.中醫(yī)其它治法
2.1.自擬外用痛痹液：生川烏20g、生草烏20g、生附子20g、生南星20g、生半夏20g、洋金花15g、肉桂20g、花椒10g、乳香10g、沒(méi)藥10g、姜黃20g、樟腦3g。上藥用75％的酒精800ml，浸泡15天，去渣，藥液涂患處，每天數(shù)次。此為《局方》三生飲，加入了具有劇毒，而有止痛鎮(zhèn)痙作用的洋金花，再入溫經(jīng)化瘀的肉桂、花椒、乳沒(méi)、姜黃、樟腦，而創(chuàng)立了自擬外用痛痹液，此方具有祛風(fēng)逐痰，散寒解毒，通絡(luò)止痛之功效。
2.2.自擬治痹膠囊組成：制馬錢子30g、制附子30g、麝香3g、蜈蚣15條、全蝎30g、穿山甲30g、土鱉子30g,焙干共為散，裝膠囊（每粒膠囊重量約0.3g，其中含制馬錢子約0.055g），急性期每次服10粒,緩解期每次2-4粒為宜，每日2次。此方藥是筆者從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之治肢體痿廢方中的振頹丸中悟出，經(jīng)臨床應(yīng)用改良變化而來(lái)。方中馬錢子，苦，寒，有毒，具有祛風(fēng)定痛，舒筋活絡(luò)，散血熱，消腫毒的功效，但本品因含士的寧，服量過(guò)大易致中毒，可引起肢體顫動(dòng)、驚厥、呼吸困難，甚至昏迷等中毒癥狀，故須嚴(yán)格控制用量，并注意炮制，孕婦忌服。每日劑量以0.6-1.2g為宜。但按北京藥品生物制品檢定所，關(guān)于馬錢子用量安全限度的初步研究報(bào)導(dǎo)，認(rèn)為成年人的每次用量控制在6毫克左右是比較適宜的。制附子，辛，熱，有毒，能上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，并能祛寒除濕止痛之功。但制附子在應(yīng)用中也要注意其炮制及用量。筆者認(rèn)為馬錢子與制附子配合應(yīng)用，均為有毒之品，取其以毒攻毒之意；一寒一熱，寒熱并用，能調(diào)整人體寒熱偏性，一苦一辛，乃為寒熱辛苦同用之經(jīng)典，借以分消風(fēng)、寒、濕、熱四邪，使四邪分化，陰平陽(yáng)秘，頑疾速愈；麝香竄通消散，活血開(kāi)壅之功；另外，痹證日久，邪氣久羈，深經(jīng)入骨，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲(chóng)蟻之類搜風(fēng)剔絡(luò)；由于蟲(chóng)類藥多燥，可配以地黃、當(dāng)歸、沙參、石斛等養(yǎng)血滋陰之品。
3.典型病例
林某，男，42歲，漁民，于2001年7月13日就診。患者關(guān)節(jié)腫痛時(shí)輕時(shí)重反復(fù)發(fā)作已十余年之久，近幾年來(lái)病情加重，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形。既往經(jīng)廣州某醫(yī)院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。數(shù)月前曾因重感冒后疼痛加劇，用強(qiáng)的松、布洛芬等西藥治療雖可暫緩癥狀，但病情日益加重，現(xiàn)癥見(jiàn)雙手指掌關(guān)節(jié)、髖及雙膝關(guān)節(jié)腫脹熱痛，變形僵硬，晨僵持續(xù)約2h，跛行，生活不能自理，口渴不欲飲，煩悶不安，便秘。查體：形瘦，關(guān)節(jié)腫脹壓痛，尤以第2、3、4
掌指關(guān)節(jié)及腕部為甚，并呈典型梭狀指，舌質(zhì)暗紅瘀斑、苔黃膩，脈象弦滑稍數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉80mm/h，類風(fēng)濕因子（ +
）。X線片示：雙手指關(guān)節(jié)破壞、畸形、腕骨融合；雙髖關(guān)節(jié)間隙尚可，股骨頭可見(jiàn)囊樣變；雙膝關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)邊緣可見(jiàn)中度增生影象。中醫(yī)診為尪痹（痰熱瘀阻型），治以清熱化痰，祛瘀宣痹；方選用自擬清痹湯加減：防已20g、白術(shù)20g、蒼術(shù)20g、苡仁30g、蠶砂15g、滑石15g（包煎）、寒水石20g（先煎），黃柏12g、赤芍30g、丹皮20g、秦艽20g、威靈仙18g、水牛角18g（先煎）、地龍18g、桑枝30g、忍冬藤30g、牛膝30g。15劑，水煎服，并配合自擬治痹膠囊（每天二次，每次10粒）及自擬外用痛痹液。二診（7月28日）：服上藥15劑后，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹略為減輕，熱感消失，大便暢通，苔轉(zhuǎn)薄膩。效不更方再進(jìn)15劑。三診（8月14日）：疼痛、腫脹明顯減輕，晨僵約1h，血沉60mm/h，類風(fēng)濕因子仍陽(yáng)性，苔薄白。上方稍事加減，繼服約90余劑。四診（12月7日）：血沉降至20mm/h，晨僵消失。再擬獨(dú)活寄生湯加減，再服藥數(shù)月后，疼痛消失，病情一直穩(wěn)定，生活已能自理，后按藥物配伍比例，用中藥濃縮顆粒制成蜜丸，繼續(xù)按時(shí)服藥至2003年4月，血沉降至15mm/h，惟類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，關(guān)節(jié)仍見(jiàn)畸形，而跛行消失。為恐其復(fù)發(fā)，囑平時(shí)間斷服用以上蜜丸及自擬治痹膠囊（每次4粒）予以鞏固。追訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
體會(huì)：
中醫(yī)治療RA應(yīng)以扶正固本，補(bǔ)益肝腎為要，必須注意“扶正不忘祛邪；祛邪勿傷正氣”的原則。本病為纏綿難愈的疾病，應(yīng)持之以恒的堅(jiān)持按時(shí)服藥，才能達(dá)到藥到病除的效果；另者在風(fēng)寒濕型的治療中久用溫燥之品須防其傷陰血、化熱的可能，特別是筆者所在地常年處于濕熱氣候，即使是風(fēng)寒濕型通過(guò)溫陽(yáng)藥的治療后也很容易變生熱證，故在辯證時(shí)應(yīng)加入白芍、生地、知母等養(yǎng)陰清熱之品；在風(fēng)濕熱型中久用寒涼之品須防其損傷脾胃、陰血及經(jīng)絡(luò)受寒更易凝滯之可能，故在臨證時(shí)可并入白術(shù)、準(zhǔn)山藥、女貞子、旱蓮草等以健脾養(yǎng)陰，羌活、獨(dú)活、桂枝等以使經(jīng)脈不寒之弊；如配合筆者所述的自擬治痹膠囊時(shí)，要減少附子的用量（一般以8g為宜）；風(fēng)寒濕痹型及痰瘀痹阻型中也可用藥渣熨敷患處，但熨洗之后宜避風(fēng)寒；中醫(yī)認(rèn)為藤類藥輕靈善走經(jīng)絡(luò)，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，治療RA常作引經(jīng)藥，故臨證時(shí)可根椐證型選用海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤等藥進(jìn)行治療；本病致殘率很高，更應(yīng)注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉及勞逸結(jié)合，并保持正常的心理狀態(tài)。由于筆者水平有限，提出上述粗略的個(gè)人臨床體會(huì)，定有不足之處，敬請(qǐng)專家同行指正。
參考文獻(xiàn)：
〔1〕凌錫森、王行寬、陳大舜主編.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué).第一版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版.2001，739-751。
〔2〕史宇廣,單書(shū)健主編.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華.痹證專輯.第1版.北京：中醫(yī)古籍出版社出版.
1988。
〔3〕邱德文，沙鳳桐主編.中國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集.第一版.貴州：貴州科枝出版社出版.1994,598。
〔4〕張錫純著.醫(yī)學(xué)衷中參西錄（上冊(cè)）.1985年8月第一版.河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社出版.第336頁(yè)。
〔5〕崔樹(shù)德主編.中藥大全.第一版.黑龍江：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社出版.1989,728。
|
|
|
來(lái)自： 杏林博覽 > 《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎》
