|
在2016年心力衰竭國際學院西安站活動中，來自陜西省人民醫(yī)院心血管病院的姜馨教授帶來了題為“心力衰竭容量管理和超濾的應用 ”的精彩報告
心力衰竭定義 [1] 心臟的作用 心力衰竭和器官充血 [2] 心衰引起的液體潴留，不僅引起肢體和肺部水腫，更導致臟器，特別是腎臟和肝臟淤血，繼而導致腎臟和肝臟的衰竭
體液潴留使患者預后惡化 [3] 為什么要去除身體淤血那么重要呢？因為研究顯示體液潴留使患者預后惡化 如何判讀心衰患者的容量負荷？ 2014中國心力衰竭診斷和治療指南 [1] ESC心衰指南更新基于灌注和充血狀態(tài)的治療流程 [4]
[5][1]
袢利尿劑是常用藥物
慢性心衰常用利尿劑及劑量 [1]
使用袢利尿劑的注意事項 ◆觀察入量、尿量及體征，評估效果 ◆使用的劑量 ◆使用黨法：口服？靜脈？持續(xù)泵入？ ◆監(jiān)測電解質(zhì)、腎功 心衰的病理生理學變化 [7]
這張圖片很好的展示的心衰的病理生理 首先由于心臟博出量減少，有效循環(huán)血容量減少，刺激位于左心室、頸動脈竇，主動脈弓的壓力感受器（藍色圈圈），產(chǎn)生傳出信號（黑色），通過大腦的心臟調(diào)節(jié)中樞發(fā)出信號（綠色）刺激交感神經(jīng)干，然后通過交感神經(jīng)作用不同器官。 腎臟系統(tǒng)的交感神經(jīng)激活刺激腎素和血管緊張素Ⅱ的釋放，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS） 同時，交感很久也導致周圍血管和腎臟血管收縮，血管緊張素Ⅱ也有血管收縮作用，血管緊張素Ⅱ收縮血管，刺激腎上腺分泌醛固酮，從而增加腎小管鈉的重吸收及鉀的分泌，并導致心臟細胞重構(gòu)，醛固酮可能對心臟還有直接作用。 同時，來自壓力感受器的傳入信息，刺激下丘腦的視上核和室旁核，導致血管加壓素（AVP也成為ADH）的非滲透性分泌增加。 這篇文章是1999年發(fā)表的，這十幾年中，人們對RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)有了很多更深的了解，但是AVP一直沒有得到足夠的重視，這或許是與沒有此類產(chǎn)品的發(fā)現(xiàn)有關(guān)吧。 [8][9]
慢性心衰常用利尿劑及劑量 [1]
新型利尿劑—托伐普坦 ◆作用機制 ◆血管加壓素V2受體拮抗劑 ◆特點：排水不排鈉 ◆適應癥: 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 ◆托伐普坦能清除自由水，短期顯著改善心衰患者體液潴留相關(guān)癥狀并糾正血鈉，不影響電解質(zhì)平衡且有保護腎臟功能 ◆患者伴著低鈉血癥、低蛋白血癥、血壓偏低、腎功能不佳時，托伐普坦優(yōu)勢尤為突出 ◆長期使用對生存率沒有不良影響，不激活RASS系統(tǒng)，不會導致低血壓 ◆長期使用安全，耐受性良好 指南推薦
2014《中國心力衰竭診斷和治療指南》 奈西立肽（新活素）（Ⅱa類，B級） 主要藥理作用是科長靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低 前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑，實際上概要并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用。利尿劑作用不佳或抵抗時應用，可改善利尿劑效果的腎功能，提高腎灌注，還可抑制RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。 VMAC，PROACTTION以及國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應用安全——當利尿劑反應不佳或者利尿劑抵抗時，應該增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或者奈西立肽（新活素），改善利尿劑和腎功能，提高腎灌注。 腦利鈉肽利尿排鈉的作用途徑 ◆擴血管作用 ——選擇性擴張腎臟大動脈和小葉間動脈 ——對入球小動脈的擴張大于對出球小動脈的擴張 ——使得腎小球毛細血管內(nèi)壓力提高，增加腎小球的濾過率 ◆通過激活腎小球系膜上特異性A受體，舒張系膜細胞，提高腎小球的有效濾過面積，而具有排尿利鈉作用 ◆具有多環(huán)節(jié)拮抗縮血管神經(jīng)激素作用 ——抑制血緊張素Ⅱ和醛固酮對近曲小管的水鈉重吸收 ——抑制加壓素的抗利尿作用 ——降低血漿腎素和醛固酮的濃度 ◆ 直接作用于腎近曲小管和腎集合管，抑制兩個部位對鈉的重吸收 ——利尿劑抵抗或利尿劑反應不佳時，推薦使用新活素 [10]
腎灌注的注意事項 ◆入量情況 ◆血壓水平 ◆有無低氧血癥、酸中毒 ◆有無繼發(fā)性腎功能損傷 ◆治療藥物 ——小劑量多巴胺 ——前列地爾
藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療
快速單超脫水比常規(guī)血透超濾具有更好的耐受性
[1] 超濾的特殊臨床問題
◆關(guān)注心衰患者的容量負荷 ◆容量負荷的判斷 ◆容量超負荷的處理 利尿劑作為基礎治療，新型利尿劑可與拌利尿劑和利鈉肽聯(lián)合應用，如果血壓低于90/60mmHg，用左西孟坦代替利鈉肽。 關(guān)注合腎灌注情況 超濾
女，醫(yī)學博士，1995年畢業(yè)于南京醫(yī)科大學，2006年獲西安交通大學醫(yī)學院醫(yī)學博士學位。從事老年心血管病臨床工作10余年，擅長老年高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的診治，對心血管疾病相關(guān)疾病，如糖尿病、腎功能損傷、腔隙性腦梗塞、高脂血癥及老年多臟器功能不全等復雜臨床問題的處理有比較豐富的經(jīng)驗。曾主持完成多項省級科研項目，參與完成國家自然科學基金項目2項及國家十一五科技支撐計劃課題“高血壓綜合防治研究”，獲陜西省科技進步二等獎一項。臨床及科研工作思路清晰，發(fā)表高水平學術(shù)論文10余篇，其中部分被SCI或Medline收錄，參加國際、國內(nèi)學術(shù)會議多次，曾獲2006年國際高血壓及相關(guān)疾病研討會青年優(yōu)秀論文一等獎。 |
|
|
來自： 馬拉cml37vnyza > 《循環(huán)》
