一、鼻后滴漏綜合征

二、變態(tài)反應(yīng)免疫基礎(chǔ)知識回顧

三、炎癥反應(yīng)病理基礎(chǔ)知識回顧

四、抗組胺藥物藥理學(xué)

五、相關(guān)臨床藥物

六、本文參考資料

一、鼻后滴漏綜合征

【概述】

鼻后滴漏綜合征（PNDS）是指鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態(tài)下，炎癥部位產(chǎn)生的膿性分泌物經(jīng)鼻腔倒流，經(jīng)后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，這種膿性分泌物的長期慢性刺激引起上述部位的繼發(fā)性炎癥及相關(guān)癥狀，常常是導(dǎo)致臨床上慢性咳嗽的根源之一，引起鼻后滴漏綜合征的常見疾病有慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻咽炎等。

鼻后滴漏綜合征是慢性咳嗽中最常見卻又容易被忽略的原因。1998年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）頒布的咳嗽指南明確指出：鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘（GVA）和胃食管反流（GER）是慢性咳嗽的最常見病因，發(fā)病率占85%-98%。我國最新頒布的《咳嗽診斷與治療指南》也指出：鼻后滴漏綜合征為慢性咳嗽的常見病因。美國研究者發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽患者中鼻后滴漏綜合征占28%-57.6%，而歐洲研究者則認(rèn)為鼻后滴漏綜合征患者不足1/4。

【發(fā)病機理】

鼻后滴漏綜合征是一種由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。

目前多數(shù)觀點認(rèn)為，鼻腔、鼻竇發(fā)生的炎性病變可刺激分布于鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器，使其產(chǎn)生類似于下呼吸道的炎癥反應(yīng)；同時感覺神經(jīng)末梢所含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)可刺激氣道感覺神經(jīng)，從而提高咳嗽反射的敏感性。另外，鼻后滴漏綜合征經(jīng)由鼻或鼻竇的過多分泌物后滴入咽喉部，對咽喉部咳嗽傳入神經(jīng)產(chǎn)生物理性刺激而促發(fā)咳嗽。多種疾病均可導(dǎo)致鼻后滴漏綜合征，如普通感冒、變應(yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎等。

【診斷】

鼻后滴漏綜合征是慢性咳嗽最常見的病因之一。因此，凡慢性咳嗽的患者都應(yīng)考慮鼻后滴漏綜合征的可能。另一方面，由于鼻后滴漏綜合征涉及多種基礎(chǔ)性疾病，其診斷主要根據(jù)病史、相關(guān)檢查和對特異性治療反應(yīng)的綜合判斷。因而，我們在確定鼻后滴漏綜合征診斷以前還應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。

我國《咳嗽的診斷與治療指南》推薦的鼻后滴漏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽喉壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；⑤針對性治療后咳嗽緩解。

對鼻后滴漏綜合征不同的基礎(chǔ)病可以采取相應(yīng)的檢查，需要注意的是，鼻后滴漏綜合征的診斷缺乏特異性，并且當(dāng)患者不符合這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的時也不能完全排除鼻后滴漏綜合征的診斷，因為相當(dāng)一部分慢性咳嗽患者屬于“隱匿”的鼻后滴漏綜合征，只有根據(jù)鼻后滴漏綜合征的特異性治療的效果才能確診。

【治療】

對疑為鼻后滴漏綜合征的患者應(yīng)該基于其可能的基礎(chǔ)疾病采取特異性的治療。由普通感冒、變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎等引起的PNDS，首選第一代抗組胺劑（如馬來酸氯苯那敏）和減充血劑（鹽酸偽麻黃堿）。多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎引起的鼻后滴漏綜合征采用各種抗組胺藥均有效，首選無鎮(zhèn)靜作用的第2代抗組胺藥物，常用藥物為氯雷他定或西替利嗪等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，吸入劑量通常為丙酸倍氯米松50μg/次/鼻孔或等同劑量的其他吸入性糖皮質(zhì)激素，每天1-2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用，應(yīng)用劑量為20mg/次，每天3-4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)性免疫治療可能有效，但起效時間較長。

急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要治療為應(yīng)用抗菌藥物，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。慢性鼻竇炎的治療，指南建議采用下列初治方案：應(yīng)用對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌均有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

在鼻后滴流綜合征的治療中應(yīng)注意，并非所有的抗組胺藥存在相同的療效。目前研究認(rèn)為，第一代抗組胺藥物和減充血劑是對大部分鼻后滴漏綜合征最有效的治療方案，由非過敏因素引起的鼻后滴漏綜合征并非由組胺介導(dǎo)，選用第二代抗組胺藥物很可能無效。

【結(jié)論】

鼻后滴漏綜合征在臨床上容易漏診和誤診，主要原因為醫(yī)師缺乏對鼻后滴漏綜合征的認(rèn)識，只注意扁桃體、咽和肺的表現(xiàn)，看到胸片紋理粗深即診斷間質(zhì)性肺炎，而忽略了患者的病史和其他體征。事實上，鼻后滴漏綜合征是最常見的慢性咳嗽病因，慢性咳嗽患者未能確定病因前都可以給予鼻竇滴漏綜合征的特異性經(jīng)驗治療，并且根據(jù)療效確診疾病。

二、變態(tài)反應(yīng)免疫基礎(chǔ)回顧

三、炎癥反應(yīng)病理基礎(chǔ)知識回顧

四、抗組胺藥物

組胺為廣泛存在于體內(nèi)的自體活性物質(zhì)（旁分泌激素，局部作用）。以無活性的復(fù)合物形式存在于肥大細(xì)胞、血液嗜堿性粒細(xì)胞和腸嗜鉻樣細(xì)胞的分泌顆粒中。是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及局部炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)。組胺本身無用途，但其阻斷藥卻廣泛用于臨床。

【藥理學(xué)】

組胺的藥理學(xué)作用：

1、最突出的作用是擴張小血管：（血管擴張、外周血管阻力下降、血壓降低、出現(xiàn)面色潮紅、頭痛等）。
      ①激動H1受體，產(chǎn)生快而短暫的擴張血管作用。
      ②激動H2受體，產(chǎn)生緩慢而持久的擴張血管作用。

2、興奮平滑?。?br>      ①激動支氣管H1受體平滑肌，使支氣管平滑肌收縮，使支氣管哮喘患者更容易出現(xiàn)呼吸困難。

      ②興奮胃腸、子宮平滑肌，出現(xiàn)痙攣性腹痛。

3、促進(jìn)腺體分泌：激動胃壁細(xì)胞H2受體，具有強大的刺激胃酸分泌作用。

4、神經(jīng)末：刺激H1受體，對感覺神經(jīng)末梢具有強烈的刺激作用，尤其對調(diào)節(jié)痛和癢的神經(jīng)。

5、中樞：激動中樞組胺受體，引起中樞興奮，參與維持覺醒。

H1受體阻斷劑的藥理作用

1、外周作用（主要）：對抗組胺引起的毛細(xì)血管通透性增加、支氣管及胃腸平滑肌收縮、部分?jǐn)U血管作用。

2、中樞作用：多數(shù)藥物易通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠及抗暈止吐作用。

3、其他作用:抗膽堿作用及局麻作用。

臨床應(yīng)用：

1、變態(tài)反應(yīng)性疾病（蕁麻疹、花粉癥、過敏性鼻炎、昆蟲類咬傷所致皮炎、接觸性皮炎效果好，對支氣管哮喘效果差，過敏性休克無效）。

2、暈動病及止吐（茶苯海明）。

3、失眠（苯海拉明、異丙嗪）。

4、人工冬眠（異丙嗪）（'異丙嗪 氯丙嗪 哌替啶'人工冬眠合劑）。

不良反應(yīng)：

1、中樞：頭暈、嗜睡、乏力（高空作業(yè)者、司機禁用）。

2、胃腸反應(yīng)，口干、厭食、惡心、嘔吐、便秘等。

3、其他：粒細(xì)胞降低、血小板降低、偶見興奮失眠，煩躁不安。

五、相關(guān)臨床藥物：

1、第一代H1受體拮抗劑。

撲爾敏：（4mg#）  癲癇者禁用。

苯海拉明：Inj20mg/25mg# 可用于暈動病或止吐。

異丙嗪（非那根）：（Inj50mg/12.5mg#）  抗過敏（12.5 Tid或25mg im）；鎮(zhèn)靜、止吐、抗眩暈（25mg po或im）。

賽庚啶：（2mg#）除抗H1受體外，尚有輕中度抗5-HT和抗膽堿作用?？捎糜谶^敏、哮喘、庫欣綜合征、肢端肥大癥、神經(jīng)厭食癥。禁用：青光眼、潰瘍、尿潴留。

2、第二代H2受體拮抗劑
         不易透過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)影響小，抗膽堿作用很小或無，作用時間長，皮試48小時前應(yīng)停用。

氯雷他啶（開瑞坦）：（10mg#）10mg Qd,肝腎功能不全者需要減量。不宜與紅霉素、酮康唑、西咪替丁聯(lián)用。

西替利嗪：（10mg#）10mg Qd,酒后避免使用，腎功能不全者減量。

左西替利嗪（優(yōu)澤）：（5mg#）5mg Qd,晚期腎病禁用。

3、與控制炎癥介質(zhì)相關(guān)的平喘藥物。

孟魯司特（順爾寧）：（10mg#）10mg qN,白三烯拮抗劑，也可用于過敏及過敏性鼻炎?？芍戮癜Y狀。

酮替芬：（1mg#）1mg Bid,膜穩(wěn)定劑，控制組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)釋放。

復(fù)方甲氧那明（阿斯美）：含有氨茶堿、氯苯那敏、那可丁。那可丁是一種通過抑制肺牽張反射止咳的藥物，主要用于干咳。阿斯美8歲以下兒童禁用。

4、其他相關(guān)鼻科用藥

鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑（立復(fù)汀）：H1受體拮抗劑。

六、本文參考資料

1、《鼻后滴漏綜合征》來源于豆丁書房，原作者不詳。

2、炎癥、病理基礎(chǔ)內(nèi)容部分參考中山大學(xué)相關(guān)教學(xué)課程。

3、抗組胺藥物部分參考復(fù)旦大學(xué)、浙江醫(yī)專藥理學(xué)精品課程。

4、相關(guān)臨床藥物部分參考《內(nèi)科醫(yī)生實用裝備手冊第二版》。