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第一篇 矢數(shù)道明《關(guān)于木防己湯與心機(jī)能不全問(wèn)題》的研究，他 說(shuō)：這兩者的關(guān)系“在《金匱要略》的痰飲咳喘篇中僅用兩行文字進(jìn)行了概括：膈間支飲、其人喘滿、心下痞堅(jiān)、面色黧黑、脈象沉緊，患病數(shù)十日，醫(yī)吐下之不 愈，木防己湯主之。這一段文字與上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的記載是基本一致的。膈間支飲，即于肺部出現(xiàn)淤血性支氣管炎，或產(chǎn)生肺氣腫的狀態(tài)。其人喘滿，即呼吸困難，咳 嗽咯痰。面色黧黑，即面頰部淤血和發(fā)紺的狀態(tài)。心下痞堅(jiān)，即淤血肝所致的肝腫大及其類似癥狀。也就是說(shuō)，木防己湯證即是對(duì)急慢性心臟功能不足的各重要癥狀 所作的簡(jiǎn)明扼要的概括。本方條文沒(méi)有提到浮腫和腹水等表現(xiàn)，但可以預(yù)料，如果病情再向嚴(yán)重發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致淤血腎的各種癥狀，諸如尿量減少、浮、腫、腹水、 胸膜腔蓄水、由于胃腸淤血而不思飲食、胃腹鼓脹等?！比绱说臄⑹觯欣谥嗅t(yī)、西醫(yī)各界人士的接受，對(duì)方證的推廣非常有利。 本方石膏與桂枝相伍是治心的關(guān)健。 木防己湯證和大續(xù)命湯證中為何要用石膏呢？因?yàn)槟痉兰簻C一般多有面部暗紅、口渴等熱證. 矢數(shù)道明先生認(rèn)為:” 木防己湯中石膏和人參配伍有治煩躁、口渴、心下痞堅(jiān)之效”；而大續(xù)命湯乃是大青龍湯之變方也，它只是大青龍湯以干姜代替生姜，以當(dāng)歸、人參、川芎代替大棗 而已。具有大青龍湯類似的功效。大冢敬節(jié)先生認(rèn)為:'續(xù)命湯治療腦血管意外時(shí),它的目標(biāo)是，意識(shí)雖然已經(jīng)恢復(fù),但仍發(fā)熱并半身不遂者用之’”.由此可見(jiàn), 木防己湯證和大續(xù)命湯證中都具有石膏的適應(yīng)證. 第二篇 木防己湯是一張治療支飲的名方，首見(jiàn)于《金廈要略·痰飲咳嗽病篇》。其云:“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”膈間有支飲留伏，飲邪迫于肺，肺氣上逆，則氣喘胸滿;飲邪滯于胃，胃失和降，則心痞悶，甚或堅(jiān)實(shí)脹滿;飲聚隔間，營(yíng)衛(wèi)不利，故面色黑而晦暗。其脈沉緊者，乃寒飲留伏于里，結(jié)聚不散之象。病程已達(dá)數(shù)十日之久，又經(jīng)前醫(yī)吐下不愈，應(yīng)考慮到虛的一面。此時(shí)病情虛實(shí)錯(cuò)雜，故用木防己湯補(bǔ)氣化飲。服藥之后，其虛者，外雖痞滿，而中無(wú)結(jié)聚，氣化水行，病即可愈;實(shí)者乃水停氣阻，木防己湯不能盡除堅(jiān)實(shí)之根蒂，故于原方去寒涼滯氣之石膏，加茯苓導(dǎo)水下行，芒硝咸寒軟堅(jiān)，下奪其水飲結(jié)聚，則陽(yáng)氣可通。 針對(duì)上述復(fù)雜的證候，仲景選用了木防己、石膏、桂枝、人參四藥組合成方。本方之功效正如尤在徑《金匾要略心典》所說(shuō):“木防己桂枝一苦一辛，并能行水氣而散結(jié)氣。而痞堅(jiān)之處必有伏陽(yáng)，吐下之余定無(wú)完氣，……故又以石膏治熱，人參益虛，……?！笨梢?jiàn)木防己湯是配伍謹(jǐn)嚴(yán)，功具溫清補(bǔ)利的合方，用于痰飲郁結(jié)化熱，而又兼陽(yáng)氣虛弱的證候，甚為合拍。其療效之卓著，己為古今臨床所證實(shí)。誠(chéng)然，木防己湯并非痰飲病的主方，更不是痰飲病的通用方。換言之，臨床治療痰飲病，并不要求都象木防己湯那樣的配伍施治，但是該方的特殊結(jié)構(gòu)及其肯定的療效，卻為我們揭示了痰飲病治療中的一些規(guī)律性問(wèn)題，現(xiàn)予分析如下: 一、溫陽(yáng)化飲，重在“和之” 痰飲之成，總與人體陽(yáng)氣虛弱，肺、脾，腎、三焦、膀胱氣化功能失調(diào)有關(guān)。痰飲即淡飲，與水濕同類，其性屬陰，飲成之后，亦必更傷人陽(yáng)氣，故仲景在《痰飲篇》提出:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！彼^溫藥，是指能生少火，復(fù)陽(yáng)氣，化陰邪的一類藥物，如木防已湯中的桂枝、人參以及《痰飲篇》中的麻黃、半夏、生姜、白術(shù)、厚樸、五味子、細(xì)辛等。這些藥物運(yùn)用于痰飲病證，一般說(shuō)可以收到三大功效，即:振奮陽(yáng)氣以扶陽(yáng)，開(kāi)發(fā)腠理以發(fā)汗，化氣行水以利尿?？傊?，既能溫陽(yáng)扶正，亦能蠲飲祛邪，顯然這些作用都是治療痰飲病所必須的。因脾為濕土，賴陽(yáng)氣以健運(yùn)，飲為陰邪，得陽(yáng)則易化，故治療痰飲總以溫陽(yáng)化飲為其大法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《痰飲篇》共20方，用藥34味，其中溫藥16味，約占全篇用藥的47%，可見(jiàn)溫藥的使用在痰飲病治療中占有十分重要的地位。 但是，溫陽(yáng)化飲法決不是單一的，重點(diǎn)還在于“和之”。所謂“和”，有溫和，調(diào)和之意。溫和指溫之不可太過(guò)，這是因?yàn)槠⒅鳚瘢钢髟?，若溫燥脾?yáng)過(guò)度，勢(shì)必傷及其陰，轉(zhuǎn)成胃熱亢盛之證，飲邪雖屬陰，但停聚日久，氣機(jī)阻滯，亦必郁而生熱，過(guò)度使用溫燥之藥，必然助熱耗陰。所以在痰飲病的治療過(guò)程中，如何恰如其分地掌握溫性藥物使用的時(shí)間、劑量，使之不致于溫燥過(guò)度，確是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。調(diào)和，就是補(bǔ)偏救弊，協(xié)調(diào)平衡。脾與胃，陰陽(yáng)相配，其生理功能的協(xié)調(diào)需要和;病理上，痰飲病多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)之證，故要求醫(yī)者補(bǔ)虛不得礙邪，攻邪不得傷正，清熱固然不宜常用，溫陽(yáng)也不可過(guò)分，唯以邪去正復(fù)為最佳效果，可見(jiàn)“和”的實(shí)質(zhì)即是辨證施治。仲景以“和”治飲的思想，在木防已湯及《痰飲篇》中都有充分的體現(xiàn)，如桂枝配防己，一升一降，桂枝配石膏，一溫一涼，如其氣虛而里結(jié)成實(shí)者，又當(dāng)用人參配芒硝攻補(bǔ)兼施。《痰飲篇》所用諸方，雖以溫藥為主，但也有不少苦寒攻逐之品，如大黃、葶藶、甘遂、大戟、芫花等。 總之，“溫藥和之”是仲景針對(duì)痰飲病陽(yáng)氣虛弱的本質(zhì)而提出的一個(gè)治療原則，它在肯定以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主的前提下，如果痰飲郁結(jié)成實(shí)，病勢(shì)急驟，或者化燥生熱時(shí)，也不排除使用寒涼攻下藥物的可能性，正如魏念庭所說(shuō): “不專事溫補(bǔ)，……即有行消開(kāi)導(dǎo)之義?！边@種深含哲理的論點(diǎn)，對(duì)臨床治療痰飲病具有十分重要的指導(dǎo)意義。 二、扶正祛邪，當(dāng)分標(biāo)本 痰飲本為正虛邪實(shí)之證。所謂正虛，主要指陽(yáng)氣虛(或陰陽(yáng)氣血俱虛)，其理已如前述。陽(yáng)氣根于腎，源于脾，故溫陽(yáng)益氣是痰飲病扶正固本的大法，而溫補(bǔ)脾腎的陽(yáng)氣，則是法中之法。木防己湯必伍人參，意在甘溫補(bǔ)中，化飲而不傷正，《痰飲篇》提出的苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸兩方，更是健脾溫腎的代表。前方茯苓淡滲利水，桂枝溫陽(yáng)化氣，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣和中，四藥相投，溫陽(yáng)健脾，利尿化飲之功頗強(qiáng)。若陽(yáng)氣之虛，由脾及腎，又非苓桂術(shù)甘湯所能勝任，則用腎氣丸溫腎化氣行水。上述二方均屬溫陽(yáng)化氣治本之方，“緩則治其本”，故條文著重點(diǎn)出“短氣有微飲”的主證，即正虛邪不盛、病情緩慢者適宜。如陰陽(yáng)俱虛，左歸、右歸或巴戟、羊藿、菟絲、枸杞等溫養(yǎng)精氣之品，也可酌情使用，這是一方面。 另一方面，痰飲為有形之物，既成之后，留蓄體內(nèi)不去，一則損陽(yáng)，二則阻滯氣機(jī)，化熱傷陰，故常變證百出。當(dāng)飲邪日積月累，由少而多，正氣被困，無(wú)力排邪外出之際(正氣并非大虛)，祛邪逐飲就顯得十分必要。木防己湯用防己苦泄導(dǎo)飲，木防己去石膏加茯苓芒硝湯用芒硝軟堅(jiān)破結(jié)，即有此義?！短碉嬈酚酶仕彀胂臏ブ鹩ゲ蝗ブ麸嫞檬畻棞嗡畾怦狈e胸脅之懸飲、支飲，用厚樸大黃湯泄支飲胸腹脹滿，用葶藶大棗瀉肺湯破支飲邪實(shí)氣閉，用己椒藶黃丸治痰飲腹?jié)M，口舌干燥等，充分體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”，祛邪以復(fù)正的方法。有人在論述痰飲與水氣的治療區(qū)別時(shí)認(rèn)為，痰飲以攻邪為主，水氣以扶正為主，是很有見(jiàn)地的。由此不難看出，扶正與祛邪兩法，各有不同的針對(duì)性，它們之間相輔相成，相互為用，應(yīng)該說(shuō)都是治療痰飲病的常規(guī)大法，臨床不可偏廢，但分緩急而已。 三、表里同治，并行不悖 痰飲病有不兼外感者，當(dāng)治其在里之飲，也有素患痰飲，復(fù)感外邪，內(nèi)外相合而病者。此時(shí)若單純解表或僅治其飲，均不能達(dá)到祛邪的目的，必須解表與化飲同時(shí)配合使用，才能使外邪得解，里飲得除。木防己湯用桂枝配防己具有表里同治之義，惟不及青龍湯體現(xiàn)明顯?！督饏T》述:“…飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！? “病溢飲者。當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！贝艘蛲飧酗L(fēng)寒，內(nèi)有停飲，肺氣失宣或脾氣不運(yùn)，飲入之水不能下輸膀眺，反而泛溢四肢或滲入肌膚，水濕過(guò)盛，衛(wèi)陽(yáng)被遏，玄府閉塞，汗液當(dāng)出而不能出，故身體疼重而腫。如屬表寒里飲，病在表而又可表者，則當(dāng)發(fā)其汗。表寒偏重而兼郁熱的，證見(jiàn)惡寒發(fā)熱，身體疼痛，不汗出而喘，煩躁等癥，宜用大青龍湯發(fā)汗散水清郁熱;表寒里飲俱盛無(wú)郁熱者，宜用小青龍湯發(fā)汗解表化里飲。這種表里同治之方，其藥物作用看似相違，其實(shí)相反相成，并行不悖，因此應(yīng)該說(shuō)也是痰飲病常見(jiàn)的治法之一，但一般只適用于表里證俱不甚急的證候，若表證急或里證急者，又當(dāng)別論。 四、溫清補(bǔ)利，調(diào)和氣機(jī) 痰飲病是一種日積月累而逐步形成的慢性疾患，在其產(chǎn)生和發(fā)展的過(guò)程中，由于種種原因，常致正氣日耗，邪氣留戀不去。如飲留日久，素體陽(yáng)虛，心肺氣弱，營(yíng)衛(wèi)不利，水飲滯于膈間，不僅肺氣受阻，心陽(yáng)也不能展布;水飲內(nèi)結(jié)，脾失轉(zhuǎn)輸，肝失疏泄，氣郁化熱，最終造成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)，陰陽(yáng)混淆的的復(fù)雜局面。此時(shí)純攻純補(bǔ)，純清純溫都無(wú)濟(jì)于事，惟有全面兼顧，緩調(diào)氣機(jī)，扶正祛邪并重，或有轉(zhuǎn)機(jī)可圖。氣，是人體生命活動(dòng)的能量源泉，舉凡人身精血津液的生化、演變、運(yùn)行、無(wú)不靠氣為其動(dòng)力。痰飲病從根本來(lái)講，既是氣滯的結(jié)果，也是導(dǎo)致氣滯的原因之一。氣機(jī)滯澀，有虛實(shí)寒熱之別，虛則氣餒，實(shí)則氣壅，寒則氣凝，熱則氣耗，故調(diào)暢氣機(jī)的途徑應(yīng)是多方面的。去其氣機(jī)所以不暢的原因，即可達(dá)到氣機(jī)暢通的目的。木防己湯正是為解決支飲病既有心肺氣虛，又有飲熱互結(jié)這種復(fù)雜證候而創(chuàng)制的一首調(diào)暢氣機(jī)的合方。方中桂枝辛溫通陽(yáng)，化氣而調(diào)氣;防己疏通水道，使飲邪下走膀胱，水行氣亦行;二藥相配，其行氣散結(jié)，溫陽(yáng)化水之功更彰。人參補(bǔ)益心脾，資助正氣，能補(bǔ)土制水;石膏清其郁熱，以免“壯火食氣”。桂枝之辛合人參之甘，辛甘化陽(yáng)更速;防己之苦伍人參之甘，苦甘更能益陰;石膏桂枝，寒熱相制，氣化沖和，若邪氣過(guò)實(shí)，飲結(jié)不散者，又宜去石膏加茯苓、芒硝利水軟堅(jiān)，等等，臨床還可根據(jù)其證候的偏頗作出眾多的相應(yīng)加減，總以切合證情，調(diào)和氣機(jī)為度。 綜上所述，《金匱》木防己湯的配伍乍看起來(lái)似乎雜亂無(wú)章，但正如唐容川謂仲景用藥之法所指出的，“全憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦易一藥”，藥隨證轉(zhuǎn)，證雜藥亦雜，全方就是通過(guò)這種“雜亂”的配伍，既針對(duì)了痰飲病本質(zhì)性的病機(jī)，又兼顧了支飲復(fù)雜的變局，故不失為治痰飲當(dāng)以“溫藥和之”的典型代表方劑?？v觀《金匱》全書(shū)，類似木防己湯“雜亂”配伍的方劑何止一首，諸如治瘧母的鱉甲煎丸，治中風(fēng)的候氏黑散，治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸，以及治產(chǎn)后中風(fēng)的竹葉湯，治產(chǎn)后虛熱煩亂嘔逆的竹皮大丸，治婦人沖任虛寒兼有瘀血的溫經(jīng)湯等。深刻領(lǐng)會(huì)這些方劑的組方原理及其主治證候特點(diǎn)，對(duì)掌握內(nèi)傷雜病的治療用藥規(guī)律，無(wú)疑具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。 《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防已湯主之。虛者即愈，“實(shí)者三日復(fù)發(fā)。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之.”對(duì)于條文中“虛者”、“實(shí)者”所指歷代多有分歧，證之屬性寒、熱也有值得辨析。在此，筆者結(jié)合古今文獻(xiàn)及臨床體會(huì)，討論如下。 一、虛實(shí)所指 對(duì)于文中“虛”、“實(shí)”所指，綜合各家注解，概之有三: 1.“虛”以正言，“實(shí)”以邪言:因方中有人參補(bǔ)虛，故有注家按“正氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)”來(lái)釋之。如《金鑒》引李彣語(yǔ):“木防己湯補(bǔ)虛散飲，虛者受補(bǔ)即愈，實(shí)者飲邪固結(jié)不解，故復(fù)發(fā)不愈?！辈〉弥?dāng)?shù)十日，醫(yī)又用吐下之法，正氣損傷無(wú)疑存在，但據(jù)此認(rèn)定“虛者”為正氣虛，則有失原旨.從癥狀看，隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，脈沉緊，為支飲重證，邪氣盛實(shí)，言“虛者”于理難通。從用藥言，若以木防己湯中有人參而言“虛者”，那么，木防已去石膏加茯苓芒硝湯中亦有人參，為何仲景卻言“實(shí)者”?可見(jiàn)，二方證均存在邪氣盛實(shí)和正氣受損兩個(gè)方面，而不能將“虛者”、“實(shí)者”以正、邪而論。 2,虛以飲在氣分，實(shí)以飲在血分:《王旭高醫(yī)書(shū)六種》云:“支飲在氣分者，服木防己湯即愈。若飲在血分，深連下焦，必愈而復(fù)發(fā)。以其既散復(fù)聚，則有堅(jiān)物留作澼囊。”王氏言飲在血分的根據(jù)有二:一則“面色黧黑”為瘀血之象;二則芒硝有消積破血之用。但筆者認(rèn)為不足為憑，因“面色黧黑”并非瘀血所固有，痰飲水氣也可見(jiàn)之;再“芒硝”雖歷代本草載其有破血的作用，但從仲景在《傷寒雜病論》中用該藥方劑分析，如大陷胸湯、大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、柴胡加芒硝湯，皆取其軟堅(jiān)去實(shí)熱。木防己湯去石膏加芒硝，其義亦此，非破血也. 3.以“胃中之虛實(shí)”言:《高注金匱要略》云:“虛、實(shí)，即胃中之虛、實(shí)而言，非指正氣也”。《金匱心典》也說(shuō):“其虛者，外雖痞堅(jiān)，而中無(wú)結(jié)聚，……其實(shí)者，中實(shí)有物。”對(duì)“木防己湯去茯苓加芒硝湯”證，結(jié)合癥狀與用藥，“中實(shí)有物”已無(wú)疑義，但言木防己湯證“外雖痞堅(jiān)，中無(wú)結(jié)聚”則牽會(huì)難解?！皥?jiān)”者，堅(jiān)硬、結(jié)實(shí)、郁滿之意。飲邪充塞隔間，證見(jiàn)喘滿，心下痞堅(jiān)，實(shí)亦“中實(shí)有物”，非虛可言。 綜上所述，三說(shuō)對(duì)“虛者”、“實(shí)者”，不管是從正、邪而論，還是從氣分、血分以及胃中之虛、實(shí)而分，無(wú)一不是從病理方面去認(rèn)識(shí)。但筆者認(rèn)為，仲景于此是以服木防己湯后的“心下”變化而言虛、實(shí)，即心下虛軟為“虛者”，心下續(xù)痞堅(jiān)為“實(shí)者”。患者膈間支飲，心下痞堅(jiān)，服木防己湯，能得痞堅(jiān)虛軟，這是水去氣行，結(jié)聚已散，病即可愈。若仍痞堅(jiān)為實(shí)，是水停未散，就不能用原方治療，故加芒硝以軟堅(jiān)破結(jié)，茯苓以導(dǎo)水下行。這樣解釋可順理成章，前后貫通。 二、證之寒熱 木防己湯證為支飲重證。對(duì)其病理，歷代醫(yī)家多認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜，以寒為主。如全國(guó)統(tǒng)編教材《金匾要略選讀》云:“寒飲留伏于里，結(jié)聚不散，所以其脈抓緊”。但筆者認(rèn)為，本證是飲熱聚于胸隔，理由如下: 1.以方測(cè)證:木防己湯由四味藥組成;木防己三兩，石膏十二枚，桂枝二兩，人參四兩。木防己其性苦寒，善于行水;石膏辛寒，重在清熱降逆;佐以二兩桂枝，旨在與木防己相伍，苦辛相合，行水氣而散結(jié);人參扶正?？梢?jiàn)本方要在化飲清熱，而非主于溫通。綜觀仲景用石膏，常據(jù)熱邪的輕重而變其用量。大青龍湯治溢飲有邪盛于表而兼郁熱，僅用石膏如雞子大;小青龍加石膏湯治寒飲挾熱，取石膏二兩;白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯治氣分熱盛之證，則重用石膏一斤;而木防己湯用石膏(如雞子大)達(dá)十二枚，其義顯然在于加強(qiáng)清熱之力。 2.以方加“芒硝”論之:芒硝為咸寒軟堅(jiān)清熱之品。仲景用芒硝，有治胃腸實(shí)熱者，如大承氣湯、柴胡加芒硝湯，有治水熱互結(jié)者，如大陷胸湯，但未有用于病證屬寒者。正如《本草思辨錄》所云:“仲圣用芒硝之方，皆陽(yáng)證無(wú)伏陰……。芒硝者，逐陽(yáng)證之熱結(jié)也”。由此可見(jiàn)，木防己湯之所以重用石膏，是由于飲熱結(jié)聚隔間，偏中、上二焦;而木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證，則飲熱連及胃腸，偏中、下二焦，故取芒硝軟堅(jiān)，茯苓滲下，而達(dá)到滌熱蠲飲之目的。 3.以“脈沉緊”論之:至于“其脈沉緊”，亦非專主寒飲里實(shí)。唐容川說(shuō)過(guò): “凡緊脈，今法只斷為寒，不知緊是絞結(jié)迫切之形，無(wú)論寒熱，但是絞結(jié)迫切等證，皆能見(jiàn)此脈形”。聯(lián)系大陷胸湯證，“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，其沉緊之脈為飲熱結(jié)聚所致，不辨自明。 |
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來(lái)自： Dementia豆豆 > 《醫(yī)案匯 四逆湯》
