抗凝與溶栓的概念及藥效現(xiàn)狀

——純中藥溶解血栓的嘗試

主任醫(yī)師 任世銀

一、抗凝與溶栓的概念

動脈缺血性疾?。X梗、冠心病、下肢缺血性疾?。┯辛蟛∫颍矗簞用}硬化斑塊形成、血栓形成、斑塊破裂脫落、陳舊性血栓脫落、血液粘稠（血液粘滯度升高）、血管痙攣。血液粘滯度升高的原因包括：血液水份減少，血脂增高，血細胞增多，血凝亢進等。其中血凝亢進是動脈粥樣硬化斑塊形成者血粘升高的重要原因。

血凝亢進和血栓形成與血液凝固機制密切相關(guān)。在動脈缺血性疾病的防治工作中，常常涉及到抗凝、溶栓問題。

所謂抗凝是指阻止、抑制凝血機制的起動與發(fā)展，阻止血液異常凝固。血液凝固是指血液在某種因素啟動下，由液態(tài)轉(zhuǎn)為固態(tài)的過程，它的生理意義是防止出血，其生化特點是通過一系列的反應使可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的纖維蛋白。血液凝固反應亢進，則血液變濃稠，流動性差，影響血液流動。此外血凝也是血栓形成的必要因素，血栓本質(zhì)是血小板聚集和血液凝固（纖維蛋白形成）過程的綜合效應。因此有效的抗凝治療，不僅可以降低血液的粘滯度，而且可以阻礙血栓的形成，其在動脈缺血性疾病中主要是起預防作用。

抗血小板聚集是阻止血栓形成的重要措施，但不是唯一措施?？鼓c抗血小板聚集的異同點是：抗凝既可阻止血栓形成，也可降低血液粘滯性；而抗血小板聚集僅是阻止血栓形成。二者的共同點都屬于血管梗塞性疾病的預防措施，而非治療措施。

所謂溶栓是指將已結(jié)構(gòu)成固態(tài)的血栓（血塊）溶解的過程，是對已形成血栓的事后治療措施，而不是預防意義上用藥。對于動脈缺血性疾病而言，溶栓是使缺血組織血流得到再灌注的最有效的治療措施之一（但不是唯一措施）。溶栓的藥理機制是使血栓中的纖維蛋白分解（降解）的過程。

引起血管突然堵塞（梗阻）的原因有：血栓形成、陳舊性血栓栓塞、斑塊栓塞、其它栓子栓塞、血管痙攣等。其中只有第一種情形——血栓形成（新鮮血栓）使用溶栓治療才有效（在有效時間窗內(nèi)），才有治療意義，除此情形外，使用溶栓藥物對于打通血管、使其再通均無實際意義。

二、抗凝藥、溶栓藥的療效現(xiàn)狀

常用的“抗凝藥”有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班、雙香豆素等，其主要藥理作用是阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，阻止血液粘滯性的升高；此外，血栓的形成，除血小板聚集外，也需要纖維蛋白的幫助，因此抗凝藥同樣阻止血栓的形成，即對血栓有預防作用。阻止、預防血栓形成，還有一條重要措施，即抑制血小板聚集藥：常用阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛等。以上二類藥對于預防血栓形成的療效是肯定的，效果也是顯著的。

溶解已形成血栓的藥：目前主要是尿激酶，它可使已形成固態(tài)的、不溶性纖維蛋白分解（降解）成小分子碎片，而使血栓溶解，血液粘滯度下降，血液變稀薄，易于流動，從而解決血管的梗塞（或血流不暢）的疾病狀態(tài)。目前在西藥中，能夠肯定對血栓有溶解作用的藥物只有尿激酶系列。它們分別是：第一代：尿激酶（UK），存在于正常血液中，有效時間窗在3小時內(nèi)；第二代：阿替普酶（t-PA），屬組織型纖溶酶，有效時間窗在3～4.5小時；第三代：瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），屬基因重組的組織型纖溶酶，有效時間窗仍在3～4.5小時。其中有“效時間窗”是制約該類藥品臨床應用和療效的最大障礙，正如《健康報》2012-7-5第一版《缺血性卒中治療定下“雙20”目標》一文中報導：“根據(jù)“十一五”期間的調(diào)查顯示，我國僅有16%的急性缺血性卒中患者在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院，其中只有1.3%的患者接受溶栓治療?！?/strong>針對全國僅腦梗病人就有98.7%的患者得不到治療的狀況，北京2012年天壇國際腦血管會議計劃：我國“十二五”要實行“雙20”目標：“即把患者送達急診至溶栓開始的時間（DNT）小于60分的患者比例提高到20%，急性缺血性卒中患者中接受溶栓治療的患者比例提高到20%……”

如上所述，對于被血栓堵塞的血管性疾病的溶栓治療在醫(yī)學界處于非常尷尬的境地，“有效時間窗”問題成了一大攔路虎，且此難題在國際也未得到解決，因此醫(yī)療界也很少從設(shè)法打破“時間窗”方面多加思考。于是，正如“北京天壇會議”中要求通過“公眾教育體系、院前急救體系、院內(nèi)急救體系”的建立來提高“規(guī)范化溶栓治療的比例”，即使如此，也僅將目前16%提高到20%，但其絕對百分數(shù)還是很低，且要達到此要求，政府、醫(yī)生和百姓的付出卻是巨大的。

“有效時間窗”太短，不僅影響腦梗的治療，而且對冠心病、靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、動脈硬化閉塞癥和糖尿病足等血管病的治療都是一大難題。

三、中藥在溶栓治療中的嘗試

面對以上情況，不少醫(yī)學同道在此方面做了大量工作，尤其是中醫(yī)、藥界在這方面更是作出了艱辛的努力，雖然“中藥溶栓”療效目前還未得到醫(yī)學界公認，但給人們的啟示卻是積極的。對此我也有著深切的感受。

我是一名西醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作，自感在大量活血化瘀中草藥中蘊藏著豐富的“溶栓成份”，雖然西醫(yī)不太相信中藥能解決大問題，而且也無純中藥能有效溶栓的報導，但是祖國醫(yī)學奧妙無窮，其中有豐富的內(nèi)容可供研究。即使目前已上市的中成藥對溶栓不理想，不等于就無探索的價值。關(guān)鍵是組方藥物的選擇、劑量的大小，配伍的原則和技巧。經(jīng)過多年的摸索、臨床驗證，從實踐中看到了“中藥溶栓”的曙光，并且其“有效時間窗”比溶栓西藥延長了數(shù)百、上萬倍，甚至在這類藥面前已不存在“有效時間窗”的概念了。

現(xiàn)以下列病例供廣大同道和讀者加以分析、探討。

病例一、心房血栓脫落致急性腦梗

肖××，男，就診時60歲，住江蘇省大豐市康寧住宅小區(qū)。

患者既往有房顫病史，2012年3月份首次發(fā)生心房附壁血栓脫落致腦梗塞，出院后仍服“華法林”維持治療。但于2013年1月4日再次腦梗復發(fā)，于當?shù)厝嗣襻t(yī)院救治。出院后，經(jīng)人介紹于2013-4-11來我處要求用“通血”中藥行溶栓治療（用藥前對治療中可能出現(xiàn)的情況做了必要說明，患者表示理解和接收）。

在服用溶栓中藥初半年原用華法林未停，半年后停用華法林，溶栓中藥繼續(xù)使用至2015年1月份（前后持續(xù)用藥約1年半），治療途中未發(fā)現(xiàn)血栓重新脫落栓塞現(xiàn)象，停藥后曾行心臟B超復查，未發(fā)現(xiàn)有心房附壁血栓?；颊邚耐Ｋ幹两瘢?017年5月）已有二年多，仍健康生活，未出現(xiàn)腦梗和下肢動脈栓塞。

病例二、左下肢深靜脈血栓形成

馮××：女，就診時56歲，江蘇省大豐市草廟鎮(zhèn)北灶村人。

患者一月前因鼻竇炎住院手術(shù)治療，出院后發(fā)現(xiàn)左下肢疼痛、腫脹，不能行走。經(jīng)大豐人民醫(yī)院診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，立即轉(zhuǎn)鹽城市×院治療。治療半月后出院休息半月多，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，而于2011-4-4來我處就診。經(jīng)服用“通血”中藥溶栓治療3個月后足部發(fā)暖，后足部腫痛反而加重，三、四天后腫痛緩解，此時患肢的腫脹程度明顯較前減輕，但仍比健側(cè)下肢略腫，后繼續(xù)服藥治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)?；颊哌B服藥十個月，患肢疼痛、腫脹全部消失，B超檢查時血栓消失，能正常生活和從事田間勞動。

病例三、糖尿病足

郭××：男，就診時51歲，工人，大豐市大中鎮(zhèn)絲織廠工人。

患者因患高血壓病二十多年，糖尿病近十年，出現(xiàn)右足趾壞死三月余?；颊咴谌虑耙蛴易銦o名趾破潰流水住當?shù)蒯t(yī)院治療先后二次，因藥物治療無效，右足無名趾壞死脫落，中趾、食趾已變黑發(fā)枯，整個足面嚴重感染，呈重度水腫、糜爛、流膿、流水狀態(tài)。醫(yī)院欲行截肢手術(shù)，因患者拒絕，僅將右足底潰爛處刮除壞死組織，遺留的一條深溝并感染滲液，全足壞死發(fā)臭，氣味熏人。右下肢重度水腫，站立不穩(wěn)，不能走路。于2011-7-9到我處就診。經(jīng)服用“通血”中藥十天，水腫消退近一半，服藥一月后足底部潰瘍愈合，足面部僅前三分之一處有腫脹，服藥二月后炎癥全部消失，三月后能正常走路、騎自行車，生活已能自理。（該糖尿病足治療前后圖片參閱本人新浪網(wǎng)博客相關(guān)資料）

以上病例特點雖病種不一樣，血栓存在的部位各異（心腔、腦血管、下肢動脈、下肢深靜脈），但有一共同特點：其血栓存在均超過數(shù)天數(shù)月，也就是用現(xiàn)有溶栓藥的4小時左右的“有效時間窗”來衡量，則都已遠遠超出要求。換言之，中藥溶栓的最大優(yōu)勢是打破了“有效時間窗”的束縛，闖出中醫(yī)中藥溶栓的新路。

以上病例都是經(jīng)多種檢查，明確是血栓性疾病，且一般性非溶栓性治療均無效果，但是按具有溶栓作用的設(shè)計意向，組成純中藥復方治療后效果明顯，應當視為在分析藥理機制時，可作參考的有用資料。

另外，使血管通暢，血流再灌注，從病理角度分析，不僅要溶栓，還需消除斑塊、消除血管狹窄，降低血液粘滯度，解除血管痙攣，這些不是本文討論的范疇，故暫不涉及。

誠然，最終確定一種單味藥、或一個組成復方是否具有“溶栓功能”，還得以與溶栓相關(guān)的實驗室資料、動物實驗、臨床療效，綜合分析做出結(jié)論。

（2017-5-30重新修改）