解剖概述

小腿后骨筋膜鞘位于小腿骨間膜、脛骨和腓骨后方（圖6.19）。肌間橫隔將小腿后群肌分成淺、深2群。淺群包括3塊?。?strong>腓腸肌、比目魚肌和跖肌，作用為跖屈踝關(guān)節(jié)。深群包括4塊?。?strong>胭肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌和拇長(zhǎng)屈肌，作用為足內(nèi)翻、跖屈踝關(guān)節(jié)和屈趾。淺群肌和深群肌均由脛神經(jīng)支配。

解剖順序如下：復(fù)習(xí)小腿后區(qū)淺靜脈和皮神經(jīng)。切開小腿后區(qū)的筋膜，檢查淺群肌后，翻起淺群肌以顯露深群肌。解剖小腿后骨筋膜鞘內(nèi)的血管和神經(jīng)。辨認(rèn)深群肌，需要特別記憶深群肌肌腱在內(nèi)踝后方走行的順序。

解剖指導(dǎo)

1. 用剪刀自腘窩至跟結(jié)節(jié)在小腿筋膜上做一垂直切口，打開小腿后骨筋膜鞘。 

2. 辨認(rèn)腓腸肌（圖6.22）。腓腸肌是位于小腿后骨筋膜鞘最淺面的肌。腓腸肌的2個(gè)頭附著于上方股骨外側(cè)髁和內(nèi)側(cè)髁，下端以跟腱（Achilles腱）附著于跟結(jié)節(jié)。腓腸肌跖屈踝關(guān)節(jié)并屈曲膝關(guān)節(jié)。[ L119;N504; R457]

3. 在腓腸肌的2個(gè)頭結(jié)合處，用剪刀橫斷腓腸肌（圖6.22），分別向上方和下方翻開。 

4. 辨認(rèn)位于腓腸肌深面的比目魚肌。其上端附著于脛骨的比目魚肌線和腓骨頭，下端附著于跟腱。比目魚肌跖屈踝關(guān)節(jié)。[Ll 20; N505; R457]

5.  辨認(rèn)跖肌腱（圖6.22）。跖肌和肌腱缺如率較低。跖肌肌腹位于腘窩內(nèi)，上端附著于股骨外側(cè)髁上線。在小腿上部，跖肌腱行于腓腸肌與比目魚肌之間；在小腿下部，行于腓腸肌肌腱的內(nèi)側(cè)。跖肌腱加入跟腱，最終附著于跟骨結(jié)節(jié)。跖肌跖屈踝關(guān)節(jié)，屈膝關(guān)節(jié)作用較弱。 

6. 脛神經(jīng)和脛后血管經(jīng)比目魚肌腱弓深面離開腘窩（圖6.22），向遠(yuǎn)側(cè)行于分隔小腿后群肌淺群與深群的肌間橫隔內(nèi)（圖6.19）。 

7. 必須翻開腓腸肌才能顯露深層肌。在跟骨結(jié)節(jié)上方約5cm處用剪刀橫斷跟腱（圖6.22，虛線），用手指將跟腱與深層肌分開。

8. 用剪刀自比目魚肌脛（內(nèi)）側(cè)附著點(diǎn)開始，跨越小腿至腓骨附著點(diǎn)切斷比目魚?。▓D6.22，虛線），但要將肌肉保留在腓骨附著點(diǎn)上。此切口經(jīng)過比目魚肌腱弓下方2cm（圖6.23）。向外側(cè)牽拉比目魚肌和腓腸肌遠(yuǎn)側(cè)部以顯露肌間橫隔。 

9. 在肌間橫隔內(nèi)辨認(rèn)脛后動(dòng)脈、靜脈和脛神經(jīng)（圖6.23），脛后動(dòng)脈通常有2條靜脈伴行，切除靜脈，清理解剖區(qū)域。 [L121; N 506; R490] 

10. 鈍性分離并向近側(cè)追蹤脛后動(dòng)脈和脛神經(jīng)，觀察腘動(dòng)脈在腘肌下緣分為脛后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈。

11.  向外側(cè)牽拉腘窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)，檢查腘肌（圖6.23）。腘肌上端附著于股骨外側(cè)髁，下端附著于脛骨近端后面。腘肌可在脛骨上旋轉(zhuǎn)股骨，解鎖伸直的膝關(guān)節(jié)，屈膝關(guān)節(jié)作用弱。[ L121;N 506; R457]

12. 辨認(rèn)脛骨后肌。其上端附著于脛骨、腓骨和小腿骨間膜，下端附著于數(shù)個(gè)跗骨的跖面。脛骨后肌跖屈和內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)。

13. 趾長(zhǎng)屈肌上端附著于脛骨，下端的肌腱附著于第2～5趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底。趾長(zhǎng)屈肌跖屈踝關(guān)節(jié)、屈第2～5趾。

14. 長(zhǎng)屈肌上端附著于腓骨后面下2/3和小腿骨間膜，下端的附著點(diǎn)是拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底。拇長(zhǎng)屈肌跖屈踝關(guān)節(jié)、屈拇趾。

15. 在內(nèi)踝后方屈肌支持帶深面，觀察脛后動(dòng)脈和脛神經(jīng)位于趾長(zhǎng)屈肌與拇長(zhǎng)屈肌之間（圖6.23）在內(nèi)踝后方由前向后，肌腱和血管的排列順序可記憶 為 : Tom , Dick ANd Harry ( Tibialis posterior-- 脛骨后肌，flexor Diditorum longus--趾長(zhǎng)屈肌，posterior tibial Artery - -脛后動(dòng)脈，tibial  Nerve一脛神經(jīng)，flexor Hallucis longus 一踇長(zhǎng)屈?。?。[L120,121 ; N 504 ; R 490]

16. 再次觀察小腿后骨筋膜鞘內(nèi)的血管分布（圖6.23）。辨認(rèn)腓動(dòng)脈。腓動(dòng)脈在腘肌下緣遠(yuǎn)側(cè)2或3cm處起自脛后動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)行于脛骨后肌與踇長(zhǎng)屈肌之間。腓動(dòng)脈發(fā)出數(shù)個(gè)小支營(yíng)養(yǎng)小腿外側(cè)骨筋膜鞘和小腿后骨筋膜鞘外側(cè)部的肌肉。

17. 腓動(dòng)脈穿支通常發(fā)自踝關(guān)節(jié)上方（圖6.23），穿過小腿骨間膜與脛前動(dòng)脈的分支吻合。偶爾腓動(dòng)脈穿支發(fā)出足背動(dòng)脈。

解剖回顧

1. 將小腿后骨筋膜鞘內(nèi)的肌肉恢復(fù)至解剖位置。 

2. 在標(biāo)本上復(fù)習(xí)小腿后群肌的附著和作用。 

3. 追蹤腘動(dòng)脈入小腿后骨筋膜鞘，辨認(rèn)其分支。向遠(yuǎn)端追蹤脛后動(dòng)脈，辨認(rèn)腓動(dòng)脈起點(diǎn)。復(fù)習(xí)小腿后骨筋膜鞘內(nèi)動(dòng)脈的分布。 

4. 追蹤脛神經(jīng)行經(jīng)腘窩和小腿后骨筋膜鞘，觀察其發(fā)出許多肌支。

5. 復(fù)習(xí)內(nèi)踝后方神經(jīng)、血管和肌腱的關(guān)系，用這個(gè)模式整理小腿后骨筋膜鞘內(nèi)容物。

6. 回顧小腿后骨筋膜鞘神經(jīng)支配規(guī)則。

■  小腿后骨筋膜鞘內(nèi)所有的肌均由脛神經(jīng)支配。

解剖概述

小腿外側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)有2塊肌肉：腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌。小腿外側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)的神經(jīng)是腓淺神經(jīng)。該肌群的作用是跖屈和外翻踝關(guān)節(jié)。

解剖指導(dǎo)

 

1. 檢查小腿外側(cè)的小腿筋膜，伸肌上支持帶位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)外踝后方，由小腿筋膜增厚形成（圖6.24）。 

2. 腓淺神經(jīng)在小腿下2/3處穿出小腿筋膜（圖6.3A）。向遠(yuǎn)端追蹤腓淺神經(jīng)。腓淺神經(jīng)是腓總神經(jīng)的分支，是足背的主要皮神經(jīng)，發(fā)出數(shù)支趾背支。 

3. 用剪刀剪開覆蓋在小腿外側(cè)骨筋膜鞘表面的小腿筋膜，向下延長(zhǎng)切口至伸肌上支持帶。打開小腿筋膜，觀察腓骨長(zhǎng)肌附著于小腿筋膜內(nèi)面。 

4. 向遠(yuǎn)端追蹤腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌的肌腱，觀察肌腱經(jīng)外踝后方及伸肌上、下支持帶深面（圖6.24）。注意在外踝后方，腓骨短肌腱位于腓骨長(zhǎng)肌腱前方。

5. 向下追蹤腓骨短肌腱至第5跖骨粗隆附著處（圖6.24）

6. 向下追蹤腓骨長(zhǎng)肌腱，觀察其在股骨外側(cè)轉(zhuǎn)向進(jìn)入足底，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨跖面，其將在足底部分解剖。

解剖回顧

1. 在標(biāo)本上復(fù)習(xí)小腿外側(cè)群肌的附著點(diǎn)和作用。

2. 理解腓動(dòng)脈的數(shù)條小支穿過小腿后肌間隔分布于小腿外側(cè)群肌。

3. 回顧小腿外側(cè)骨筋膜鞘神經(jīng)支配規(guī)則。[L151]

■ 小腿外側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)的2塊肌肉由腓淺神經(jīng)支配。