2016年8月27-31日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2016）在意大利羅馬召開，會(huì)上發(fā)布了《2016年歐洲房顫管理指南》《2016年歐洲房顫管理指南》是對(duì)《2012年歐洲房顫管理指南》的更新。《2016年歐洲房顫管理指南》在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防和抗凝治療等方面有較多的變化，推薦貼近臨床實(shí)踐，為心房顫動(dòng)提供了新的診治思路，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)作用。

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，病因多樣。心房顫動(dòng)明顯惡化患者的臨床預(yù)后，腦卒中、心力衰竭等心血管事件發(fā)生率及全因病死率、再住院率均明顯增加。其中，腦卒中是引發(fā)患者嚴(yán)重致殘、病死的一種并發(fā)癥。近年來(lái)，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防已經(jīng)成為心房顫動(dòng)治療中的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)。

口服抗凝藥物較阿司匹林和不治療可以降低心房顫動(dòng)腦卒中發(fā)生率并延長(zhǎng)患者生存，即使是老年人也同樣獲益。心房顫動(dòng)腦卒中低?；颊咝枰獧?quán)衡獲益及出血危險(xiǎn)。阿司匹林預(yù)防腦卒中的療效不如抗凝藥物，但是，出血危險(xiǎn)并不低于抗凝藥物，不是心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的優(yōu)先選擇。

CHA2DS2-VASc積分常用于評(píng)估心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)。射血分?jǐn)?shù)降低的心功能不全、高血壓、糖尿病、血管疾?。韧募」Ｋ?、外周血管疾病、主動(dòng)脈斑塊）、年齡65-74歲、女性均為1分。年齡75歲及以上、既往腦梗死、血栓栓塞病史、短暫性腦缺血發(fā)作均為2分。有很強(qiáng)的證據(jù)顯示，總積分男性2分及以上、女性3分及以上者抗凝治療明確獲益。總積分男性1分、女性2分者抗凝治療可能獲益，需要權(quán)衡出血危險(xiǎn)及患者的選擇。如果無(wú)其他腦卒中危險(xiǎn)因素并存，單純女性不積分。

心房顫動(dòng)腦卒中出血危險(xiǎn)評(píng)估也是基于積分，高血壓[尤其是收縮壓高于160 mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定、合用抗血小板藥物及非甾體類抗炎藥物、過(guò)量飲酒、貧血、肝腎功能異常、血小板功能及計(jì)數(shù)減少、出血病史、年齡65歲以上、既往腦卒中、透析、肝硬化、惡性腫瘤、遺傳、血肌酐水平升高等。每項(xiàng)積1分，3分及以上者出血危險(xiǎn)增加，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4.1 華法林  華法林可使腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低67％，死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低25％。但是，華法林治療窗口窄，受到食物、藥物、疾病的影響大，需要監(jiān)測(cè)INR并頻繁調(diào)整劑量。INR建議保持在2-3。治療期間INR維持在2-3的時(shí)間越長(zhǎng)越好。對(duì)于風(fēng)濕性左房室瓣疾病，心臟機(jī)械瓣膜的抗凝治療目前僅有使用華法林安全的證據(jù)。

4.2 Xa因子抑制劑  新型口服抗凝藥物療效可預(yù)測(cè)，起效及停用后療效消失較快，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。現(xiàn)有的Xa因子抑制劑有：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班。

與華法林比較，阿哌沙班5mg，2次/d口服，可使腦卒中或全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)降低21％，大出血相對(duì)危險(xiǎn)降低31％，全因病死率降低11％。阿哌沙班出血性腦卒中（顱內(nèi)出血而非缺血性腦卒中）發(fā)生率低于華法林。

利伐沙班20mg，1次/d口服，肌酐清除率在30-49ml/min者減量至15mg。意向治療分析，利伐沙班組腦卒中及全身栓塞不劣于華法林組。按方案分析，利伐沙班組較華法林組腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)降低21％。利伐沙班組較華法林組病死率、缺血性腦卒中或大出血事件發(fā)生率降低，但是胃腸道出血增加。

依度沙班60mg，1次/d口服，部分患者需減量至30mg。依度沙班60mg降低腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)不劣于華法林。接受治療分析，依度沙班60mg較華法林腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)降低21％，大出血相對(duì)危險(xiǎn)降低20％。依度沙班 30mg降低腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)不劣于華法林，但大出血相對(duì)危險(xiǎn)降低53％。依度沙班60mg和30mg較華法林心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，預(yù)防腦卒中獲批的劑量為60mg。

4.3 IIa因子抑制劑  達(dá)比加群150mg，2次/d，較華法林腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)降低35％。大出血無(wú)差異。達(dá)比加群110mg，2次/d，降低腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)不劣于華法林，大出血相對(duì)危險(xiǎn)降低20％。達(dá)比加群兩劑量組，顱內(nèi)出血及出血性腦卒中均明顯降低。達(dá)比加群150mg，2次/d，較達(dá)比加群110 mg，2次/d，缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低24％，血管性死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低12％ ，但是胃腸道出血相對(duì)危險(xiǎn)增加50％。達(dá)比加群兩劑量組心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)均增加，但兩組間無(wú)差異，隨后權(quán)威性分析未能重復(fù)。

華法林與新型口服抗凝藥物均可有效預(yù)防心房顫動(dòng)腦卒中。薈萃分析結(jié)果顯示，與華法林比較，新型口服抗凝藥物腦卒中及全身栓塞相對(duì)危險(xiǎn)降低19％，主要降低出血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)。新型口服抗凝藥物病死率降低10％，顱內(nèi)出血相對(duì)危險(xiǎn)減半，但胃腸道出血更常見。華法林出現(xiàn)危險(xiǎn)多與INR控制不理想有關(guān)。但是，大出血危險(xiǎn)與INR控制情況無(wú)明顯關(guān)系。

《2016年歐洲房顫管理指南》對(duì)新型口服抗凝藥物的推薦優(yōu)先于華法林。但是，機(jī)械瓣膜或中-重度左房室瓣狹窄患者目前不推薦使用新型口服抗凝藥物，仍建議使用華法林。無(wú)論心房顫動(dòng)腦卒中的危險(xiǎn)如何，不推薦單純使用抗血小板藥物來(lái)預(yù)防心房顫動(dòng)的血栓栓塞。既往有腦卒中病史的心房顫動(dòng)患者，優(yōu)選新型口服抗凝藥物。

《2016年歐洲房顫管理指南》推薦左心耳堵閉或切除術(shù)后，心房顫動(dòng)腦卒中高危患者仍建議繼續(xù)使用抗凝藥物。左心耳封堵術(shù)目前僅限用于有長(zhǎng)期抗凝禁忌的心房顫動(dòng)患者。心房顫動(dòng)同時(shí)接受開胸手術(shù)的患者可以考慮左心耳堵閉或切除術(shù)。

急性缺血性腦卒中4.5h內(nèi)，未服用口服抗凝藥物，或雖然服用華法林但I(xiàn)NR在1.7以內(nèi)，或服用達(dá)比加群，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）在參考范圍內(nèi)且最后一次服用藥物的時(shí)間超過(guò)48h，可以考慮靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓治療。不推薦發(fā)生缺血性腦卒中后立即使用肝素或低分子肝素抗凝。正在服用抗凝藥物的中-重度缺血性腦卒中患者，需要基于多學(xué)科的急性腦卒中及出血危險(xiǎn)的評(píng)估，中斷抗凝治療3-12d。心房顫動(dòng)腦卒中患者，在再次啟動(dòng)口服抗凝藥物之前可以選擇阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后不建議聯(lián)合使用抗凝及抗血小板藥物。

根據(jù)缺血嚴(yán)重程度[采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估]決定隨后啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)間。短暫性腦缺血發(fā)作和小灶性腦梗死可早期啟動(dòng)抗凝治療。短暫性腦缺血發(fā)作后1d就可啟動(dòng)抗凝治療。輕度腦卒中可在3d后啟動(dòng)抗凝治療。中-重度缺血性腦卒中需要評(píng)估臨床情況及出血轉(zhuǎn)化情況，可以考慮6-12d后啟動(dòng)抗凝治療。

在出血后相應(yīng)的出血原因及危險(xiǎn)因素被控制好后可以考慮在4-8周后再次啟動(dòng)抗凝治療，在啟動(dòng)前建議進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估共同決策。

控制血壓。既往出血病史和貧血是出血的重要危險(xiǎn)因素。其中大多數(shù)出血來(lái)自胃腸道。與華法林比較，達(dá)比加群150mg，2次/d；利伐沙班20mg，1次/d；依度沙班60mg，1次/d，胃腸道出血相對(duì)危險(xiǎn)增加。與華法林比較，阿哌沙班5mg，2次/d；達(dá)比加群110mg，2次/d，胃腸道出血相對(duì)危險(xiǎn)相當(dāng)。服用華法林者INR控制穩(wěn)定。禁止大量飲酒。對(duì)于反復(fù)不能控制的摔倒患者或老年癡呆患者，沒有看護(hù)保障者不建議使用抗凝治療。目前還不推薦常規(guī)基因監(jiān)測(cè)指導(dǎo)華法林使用來(lái)減少出血危險(xiǎn)。除機(jī)械瓣膜外，不建議常規(guī)停用口服抗凝藥物，采用低分子肝素橋接。若選擇達(dá)比加群，建議75歲以上患者減量使用，推薦110mg，2次/d。胃腸道出血危險(xiǎn)高者優(yōu)選華法林、阿哌沙班（5mg，2次/ d）、達(dá)比加群（110mg，2次/d）。

小出血可以進(jìn)行機(jī)械壓迫止血或小手術(shù)進(jìn)行止血。服用華法林者暫停下一次用藥。新型口服抗凝藥物由于血漿t1/2較短，約12h，凝血可以12-24h恢復(fù)。

中度出血可能需要輸血和補(bǔ)液。同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的治療干預(yù)，例如胃鏡下止血等。服用新型口服抗凝藥物者可以2-4h使用活性炭吸附和/或胃沖洗。服用達(dá)比加群者可以進(jìn)行透析清除。

嚴(yán)重或致命性出血需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝作用。服用華法林者可輸注新鮮凍干血漿，恢復(fù)凝血的作用比維生素K快。凝血酶原復(fù)合物效果更快，也可用于使用新型空腹抗凝藥物的患者。新型口服抗凝藥物的特殊拮抗劑正在研究評(píng)估階段。

冠心病急性期華法林和氯吡格雷與阿司匹林可以短期聯(lián)合使用。不主張普拉格雷或替格瑞洛取代氯吡格雷作為三聯(lián)治療的組成成分，除非使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷期間出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。

《2016年歐洲房顫管理指南》推薦冠心病擇期植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架合并心房顫動(dòng)者，需要抗凝治療，建議三聯(lián)治療1個(gè)月。如果是急性冠脈綜合征植入支架后合并心房顫動(dòng)者需要抗凝治療，建議三聯(lián)治療1-6個(gè)月。急性冠脈綜合征未植入支架合并心房顫動(dòng)者需要抗凝治療，建議雙聯(lián)治療12個(gè)月（華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷）。

中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志  2017年1月第20卷第2期

作者：王吉云（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）