4月22日，默克中國(guó)論壇——甲狀腺糖尿病年度峰會(huì)在大連拉開帷幕。會(huì)議主辦方秉持搭建國(guó)內(nèi)外甲狀腺糖尿病長(zhǎng)期學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，促進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展的初衷，到2017年，已成功舉辦論壇10屆。這10年間，論壇邀請(qǐng)了眾多國(guó)內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域的專家進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告，就糖尿病的學(xué)術(shù)和診療進(jìn)展展開深入廣泛的探討。本次論壇中，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕衛(wèi)平教授首先致開幕辭，他回顧了論壇這10年來的舉辦歷程，肯定了其對(duì)內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)展的積極推動(dòng)作用。會(huì)上，北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李光偉教授和美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)特普羅莎（Marinella Temprosa）教授首先圍繞糖尿病的防控發(fā)表學(xué)術(shù)報(bào)告，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院曾龍?bào)A教授和西班牙巴塞羅那生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所切列洛（Antonio Ceriello）教授針對(duì)糖尿病并發(fā)癥的話題展開演講（詳見今天兩篇內(nèi)容報(bào)道）。

2017年默克中國(guó)論壇甲狀腺糖尿病

年度峰會(huì)報(bào)道之糖尿病篇（上）

滕衛(wèi)平教授

紀(jì)立農(nóng)教授

李光偉教授

溯源求道

中國(guó)證據(jù)引領(lǐng)指南降糖路徑

全球研究：確立二甲雙胍基石地位60年

二甲雙胍迄今為止已在臨床中使用了整整60年，在全球范圍內(nèi)積累了大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如美國(guó)的REACH 研究、DPP/OS 研究、ADOPT研究，英國(guó)的UKPDS 研究，荷蘭的HOME研究等。據(jù)此，二甲雙胍被國(guó)外各大指南和共識(shí)共同推薦為2型糖尿?。═2DM）的一線、首選和全程用藥。

中國(guó)證據(jù)：指導(dǎo)臨床使用和治療時(shí)機(jī)

近年，二甲雙胍治療T2DM的療效和安全性的中國(guó)證據(jù)迭出，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床和把握治療時(shí)機(jī)帶來幫助。紀(jì)立農(nóng)教授團(tuán)隊(duì)首次在中國(guó)和亞洲人群中采用安慰劑對(duì)照、隨機(jī)分組、雙盲試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)二甲雙胍有效性和安全性的研究顯示，二甲雙胍單藥起始治療T2DM顯著降低糖化血紅蛋白（HbA_1c），且不受體重影響。該證據(jù)為二甲雙胍成為我國(guó)T2DM患者的一線治療藥物提供了證據(jù)。紀(jì)教授團(tuán)隊(duì)先后又進(jìn)行了二甲雙胍（不同劑量）與二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑單藥或聯(lián)合治療T2DM患者的多項(xiàng)研究。結(jié)果顯示，單藥治療T2DM患者，二甲雙胍較西格列汀、阿格列汀、利格列汀有更強(qiáng)的降糖作用。紀(jì)教授表示，這些證據(jù)提示二甲雙胍可能仍為最強(qiáng)的口服降糖藥。

除了與DPP-4 抑制劑做對(duì)比，紀(jì)立農(nóng)教授團(tuán)隊(duì)的CONSENT研究還對(duì)不同劑型的二甲雙胍進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，二甲雙胍普通片2000 mg與緩釋片（qd）2000 mg的降糖療效無顯著差異。提示，通過改善劑型也許能進(jìn)一步改善二甲雙胍的用藥依從性。

一項(xiàng)研究比較了二甲雙胍和阿卡波糖單藥起始治療T2DM患者的療效，研究納入基線HbA_1c均值為7.5% 的中國(guó)新診斷T2DM的患者，二甲雙胍劑量為1500 mg qd，結(jié)果顯示二甲雙胍與阿卡波糖降糖療效相當(dāng)。紀(jì)教授提出，如果入組基線HbA_1c均值為8.5%，二甲雙胍劑量為療效更佳的1700 mg/d或2000 mg/d，結(jié)果又會(huì)如何？需要研究者們進(jìn)一步去求證答案。

當(dāng)單藥治療無法有效控糖時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合治療。紀(jì)立農(nóng)教授表示，治療T2DM患者應(yīng)把握好聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)。在二甲雙胍低劑量控糖不佳時(shí)，是選擇二甲雙胍2000 mg單藥足量方案還是二甲雙胍低劑量 DPP-4抑制劑？ VISION研究給出答案：二甲雙胍低劑量（1000 mg/d） 維格列汀100 mg/d 與二甲雙胍高劑量（2000 mg/d）相比，降糖療效相當(dāng)。在與其他DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀）比較的研究中也取得了相似結(jié)果，且兩種治療方案的胃腸道不良反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等無顯著差異。因此在考慮聯(lián)用方案時(shí)，應(yīng)在二甲雙胍2000 mg單藥足量的基礎(chǔ)上，再考慮加用其他口服降糖藥的方案。

對(duì)已經(jīng)接受胰島素治療的T2DM患者，聯(lián)用口服降糖藥是否有進(jìn)一步獲益？一項(xiàng)即將發(fā)表的中國(guó)研究顯示，門冬胰島素30聯(lián)用二甲雙胍與不聯(lián)用相比，降糖療效無顯著差異，但胰島素使用日劑量減少，患者體重增幅更低。此外，有研究表明二甲雙胍與格列吡嗪相比，對(duì)T2DM合并冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的患者具有更顯著的心血管長(zhǎng)期獲益。

使用策略：重在遵循指南規(guī)范化診療

雖然國(guó)內(nèi)外指南目前均推薦二甲雙胍作為T2DM患者的一線用藥，但我國(guó)二甲雙胍的使用率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)僅單藥治療的T2DM患者中有88%選擇了二甲雙胍，而在中國(guó)這一數(shù)據(jù)僅為30%。美國(guó)在過去的20年里，盡管成人糖尿病患者增加3倍，但通過遵循指南，落實(shí)規(guī)范化診療實(shí)踐，糖尿病患者急性心梗、卒中、截肢和死亡的比例均降低一半以上。這表明，遵循指南有利于改善結(jié)局。因此，我國(guó)T2DM患者的管理也應(yīng)重在遵循指南進(jìn)行規(guī)范化診療。

中西論防

糖尿病預(yù)防——中國(guó)經(jīng)驗(yàn)的思考與展望

糖尿病前期的危害

2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者數(shù)已突破1億，是全球糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家。同時(shí)，調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病前期患病率非常高，2010年T2DM患病率為11.6%，糖尿病前期的人群則高達(dá)50.1%，這提示，更多的糖尿病前期人群將成為糖尿病患者的后備大軍。李光偉教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病前期如不及早干預(yù)，未來的隱患猶如潛伏在海平面下的冰山，一旦碰撞將會(huì)帶來嚴(yán)重后果。大慶研究顯示，糖耐量異常（IGT）未被及時(shí)干預(yù)的患者，20年后大多發(fā)展為糖尿病，隨訪23年后的心血管結(jié)局與糖尿病組的患者類似。2017年，《中國(guó)糖尿病防控專家共識(shí)》也呼吁將糖尿病預(yù)防寫入《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》。

大慶研究

1985年，中國(guó)糖尿病患病率僅為當(dāng)今的1/10，但我國(guó)研究者們以驚人的遠(yuǎn)見和勇氣開展了這項(xiàng)計(jì)劃為期6年的糖尿病干預(yù)試驗(yàn)，也即大慶研究。大慶研究是全球最早開展的糖尿病預(yù)防研究，在1986 年設(shè)定入組基線后，已先后發(fā)布了6年結(jié)果、20年結(jié)果、23年結(jié)果，今年則發(fā)布了30年結(jié)果。該研究在1986年實(shí)際篩查了11萬多人群，其中，已知糖尿病患者190例，2小時(shí)餐后血糖（2h PG）≥6.7mmol/L 的患者4209 例，其余人群2h PG <6.7mmol/L。研究基線時(shí)發(fā)現(xiàn)，IGT組患者已存在不同程度的視網(wǎng)膜病變（DR）。6年結(jié)果顯示，飲食或運(yùn)動(dòng)等生活干預(yù)顯著降低IGT 人群發(fā)展為糖尿病患者的比例。20年結(jié)果顯示，生活干預(yù)組患者隨訪20年后糖尿病發(fā)生率可降低43%，并延緩糖尿病發(fā)病時(shí)間3.6年。中國(guó)大慶研究因此成為2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南在糖尿病預(yù)防推薦中引用的三項(xiàng)重要研究之一。該研究還表明，IGT人群在接受干預(yù)后20 年發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)下降，23年時(shí)的心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降。30年的隨訪研究結(jié)果則表明，生活干預(yù)降低IGT 人群死亡風(fēng)險(xiǎn)26%。李光偉教授表示，大慶的研究仍將繼續(xù)進(jìn)行下去。

藥物干預(yù)初探

對(duì)IGT人群實(shí)施生活方式干預(yù)有顯著獲益，但存在諸多困難，比如，如何選擇承擔(dān)實(shí)施任務(wù)的人員？如何篩查出高危人群？李光偉教授表示，政府應(yīng)組織專門機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行這項(xiàng)工作，單純大規(guī)模篩查糖尿病患者經(jīng)濟(jì)學(xué)意義不大，但篩查糖尿病患者的同時(shí)也篩查出高危人群，則具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。除了生活方式干預(yù)，通過藥物干預(yù)來達(dá)到預(yù)防目的的研究也在進(jìn)行，多種藥物已被證實(shí)具有預(yù)防作用，其中包括二甲雙胍。美國(guó)DPP研究顯示，二甲雙胍降低IGT人群糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)31% 。2016 和2017 年ADA指南均推薦二甲雙胍可用于預(yù)防T2DM。然而，目前二甲雙胍在中國(guó)還未取得糖尿病預(yù)防的適應(yīng)證?，F(xiàn)在，李光偉教授指出，中國(guó)即將啟動(dòng)自己的二甲雙胍預(yù)防糖尿病研究（China DPP），期待其研究結(jié)果能推動(dòng)二甲雙胍在中國(guó)預(yù)防糖尿病領(lǐng)域的使用。