曲類中藥，自“醴酒”（最早是當作藥引使用）產生起，在我國應用已有3000多年歷史?！渡袝ふf命》中記載，公元前12世紀時，商王武丁和大臣傅說的對話中就有“若作酒醴，爾維曲”，其中“曲”是指含酵母的酒曲。它是我國古代的生物工程技術在藥物生產中應用的典型范例，也是中藥的一大特色，在中醫(yī)用藥中必不可少；特別是建曲、六神曲和半夏曲等品種，在中醫(yī)臨床用藥中地位更為重要。

        21世紀，隨著中藥保健功能的大開發(fā)和中醫(yī)藥事業(yè)興盛，中藥的真實品質評價將迎來歷史性回歸。曲類中藥這個千年古藥系列，也會再次迸發(fā)光芒，迎來廣闊開發(fā)前景。具體情況如下：

 
圖1：四川內江某曲類中藥企業(yè)負責人，正向客戶介紹生產過程

一、 概況，曲類中藥的品類劃分

 
圖2：曲類中藥歷史悠久，清末民初時制作曲類中藥的模板

        臨床上常用的曲類中藥有7種：紅曲、六神曲、建曲、半夏曲、霞天曲、采云曲和沉香曲。

        按照原料組成，曲類中藥通常又分為以下兩種：一是大方曲：該系列原料多，用途廣泛，如建曲、采云曲和沉香曲等；二是小方曲：原料相對較少或單一，用途也更為獨特，如紅曲、六神曲、半夏曲和霞天曲等。

        這些曲類中藥，在臨床運用時很容易混淆，多數(shù)年輕中醫(yī)更搞不清楚功效差異?，F(xiàn)將其區(qū)別歸納如下：

1.1 紅曲，曲類中藥的“鼻祖”

 
圖3：紅曲，已成為曲類中藥市場開發(fā)最成功的品種

        紅曲，民間稱之為紅米或福曲，多以秈稻、粳稻、糯米等稻米為原料，用紅曲霉菌發(fā)酵而成，為棕紅色或紫紅色米粒。它是由“醴糟”演化和衍生而來，在我國應用歷史悠久，因此可稱為曲類中藥的“鼻祖”。

        《本草綱目》中認為其具備健脾消食、活血化淤的功效，主治產后惡露不凈，瘀滯腹痛，食積飽脹，赤白下痢，跌打損傷等。

        而現(xiàn)代醫(yī)學研究則發(fā)現(xiàn)：紅曲米不但有助消化作用，還在治療和預防心腦血管疾病有顯著效果。在全球老齡化時代來臨大背景下，紅曲一躍成為曲類中藥中最耀眼的明星。

1.2 六神曲，是曲類中藥的“秦始皇”

 
圖4：誠實通商家銷售的神曲樣品

        六神曲又叫神曲，是漢代名醫(yī)劉義研制出的一種醫(yī)治消化不良的名藥。主要由面粉、杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青蒿、蒼耳子等藥物粉碎成粉末，混合后經發(fā)酵制成的加工成品。是一種酵母制劑，味甘、辛，性溫。

        神曲在臨床上主要用于消食和胃，對飲食積滯、消化不良有較好的作用，炒焦用于消化不良引起的腹瀉有良效；此外對丸劑中有金石藥品，難以消化吸收者，可用神曲糊丸，以利于藥物的消化吸收，如服磁朱丸時加服一些神曲，有增加藥效的作用。

        六神曲，歷史是中藥臨床上最常用的一種曲，是“眾曲之王”，奠定了曲類中藥的發(fā)展基礎。

1.2 建曲，將曲類中藥發(fā)揮到極致的“唐宗宋祖”

 
圖5：四川內江某藥企銷售的建曲商品

        建曲是在六神曲基礎上，加木香、青皮、枳實、荊芥、防風、羌活、厚樸、白術等藥材加工制成。因歷史上福建泉州生產該種神曲歷史悠久品質上佳，故又稱“建神曲”；而到清代時，泉州城內“范志”藥店制作的神曲稱為范志神曲或范志曲品質上乘，故“范志曲”又成為建神曲的代名詞。

 
圖6：建曲中的老字號“老范志”，已有近200年歷史

        發(fā)展到后來，不同地區(qū)根據地域特征，又探索出不同的配方和加工方法，有用21種原料加工而成；也有用43種原料；最多的還有64種原料加工而成。

 
圖7： “老范志神曲”的原料之一，碾碎的小麥

        其性味復雜，應用范圍廣泛。消食之中并有解表作用。適用于感冒風寒，食滯胸悶等證，常用于食滯不化兼感風寒者。目前在海外華人市場極受歡迎，而國內市場反而知之不多。

1.4采云曲，曲高和寡的“獨行者”

        采云曲是以六神曲和建神曲為基礎，再加桔梗、白術、紫蘇、陳皮等二十多種藥品加工制成的。其性味作用與建曲相似，對于夏秋暑熱傷中引起的食滯消化不良作用較好，但溫煦作用更強一些。

        但由于臨床醫(yī)生常用建曲或神曲替代使用，目前采云曲正逐步退出歷史舞臺，國內獲得生產批件的成藥企業(yè)，只有浙江天目山制藥一家。

1.5 半夏曲，普遍被誤用埋沒的“隱士”

 
圖8：半夏曲商品

        半夏曲也是六神曲的后世創(chuàng)新和發(fā)展，將生半夏、法半夏各半研成粉末，再用生姜、面粉混合發(fā)酵后制成。本品溫燥作用大減，功能止咳、化痰，對于咳嗽痰多、苔膩嘔惡具有良好療效。如著名的藿香正氣散中，其中就以半夏曲為組方原料。

        但由于臨床中半夏曲商品難尋，加上中醫(yī)生對曲類中藥混淆不清，半夏曲目前普遍被神曲或建曲替代使用。痛哉！

1.6霞天曲，破積化瘀一劍封喉的“劍客”

        霞天曲同樣是六神曲的應用創(chuàng)新，用“霞天膏”（以黃牛肉等配料煎汁熬膏）和半夏、白術等加工制成，因而得名。能健脾胃、消痰飲。對于脾胃虛弱、消化不良引起的濕痰過多和體肥痰多而大便易溏者最為適宜。“治沉疴痼痰，功效最烈”。

1.7沉香曲，理氣化積兩不誤的“清道夫”

        沉香曲，是華南地區(qū)因地制宜對建神曲的發(fā)展和變通。它是用沉香、檀香、廣木香、廣藿香、陽春砂仁、白豆蔻仁等20多種藥材研成粉，再加面粉等攪和壓制后，發(fā)酵而成。功能為疏導化滯，疏肝和胃。適用于肝胃氣滯、胸悶脘脹、脅肋作痛、吞涎嘔吐等證。

        與其它曲類中藥相比，沉香曲因加入了沉香、檀香和廣木香等香類藥材，故其在消積同時，理氣順氣作用更為明顯。

二、中藥質量管理的誤區(qū)，導致曲類中藥生存困難

       但近年來，由于我國中藥質量管理和評價體系的誤導，醫(yī)生不懂中藥成為常態(tài)。一方面，幾乎沒有醫(yī)生或基層藥房會自己加工曲類中藥，只能是飲片企業(yè)給啥用啥，對曲類中藥臨床使用缺乏深刻直觀的認知。

 
圖9：2008年，天地網在國內某市場采集的淀粉建曲偽品

        同時，曲類中藥半工業(yè)品性質，無法直觀判斷質量優(yōu)劣，給偽劣品泛濫大開方便之門。導致該系列產品質量參差不齊，臨床療效逐步下滑，市場需求出現(xiàn)萎縮。最終，曲類中藥成為中藥市場化的悲劇，陷入“越用越少，越少越不會用”的惡性循環(huán)。

        目前，在國內外市場，紅曲主要用于保健市場；而在藥用方面，除了建曲和六神曲流通量尚可外，半夏曲只有小部分臨床醫(yī)生還會用；采云曲、沉香曲和霞天曲，年輕一代中醫(yī)多數(shù)連名字都沒聽說過，更別提臨床應用了。

 
圖10：2017年，全球曲類中藥市場需求分布圖

        據初步統(tǒng)計：目前全球用量最大曲類中藥為紅曲，主要用于食品和保健品領域，年需求量10000噸左右（我國年產量達5000噸以上，多數(shù)用于出口）；其次是建曲，年需求量在6500噸左右；神曲需求量在2100噸左右，排第三；半夏曲多數(shù)用于成藥投料，年需求量800噸以上；沉香曲、霞天曲和采云曲，用量日漸萎縮。

        在產地分布上，四川目前為國內產曲第一大省，所產21味配料“建曲”品質優(yōu)良；其次是福建、江蘇和廣東等地。

三、保健養(yǎng)生和新需求發(fā)現(xiàn)，將為曲類中藥開拓廣闊市場

        但這種現(xiàn)狀正在改變，一方面是曲類中藥在心腦血管方面的明顯保健功效；另一方面，則來自于臨床中醫(yī)發(fā)展模式的改變。

3.1 紅曲市場的成功開發(fā)，為曲類中藥創(chuàng)造典范

        數(shù)據顯示：我國13億人口中有1.6億人患高血脂癥，而高血脂癥是導致患腦血管疾病的重要原因。我國每年死于心血管疾病的人數(shù)為300萬，占總死亡人數(shù)的45%。這部分人群的血脂如能及早調整，就可以大大減少心血管疾病的發(fā)生，調整血脂產品是一個巨大的市場。

 
圖11：血脂康2008年-2012年市場規(guī)模發(fā)展示意圖（米內網發(fā)布）

        而紅曲生產過程中未添加任何化學合成物質，系純天然，故特別受保健品和成藥市場歡迎。如血脂康、脂必妥等成藥，紅曲就是其核心原料，在臨床上應用了近20年，市場發(fā)展迅速（如圖11）。

        北京大學教授蔣明在接受人民網記者采訪時就指出：＂以紅曲為食品添加劑的保健品市場，市場潛力巨大，50-100億并非遙不可及＂！

3.2 獸藥需求，成為曲類中藥增長最為迅速領域

        目前在國內，建神曲除了藥用外，在獸藥和添加劑領域需求增長更為明顯,生產建曲的廠家也日益增多。

        以建曲的生產大省四川為例，全省共有十多家獸藥廠或建曲廠生產獸用建曲,年產量上千噸,主要銷往省內各地和西南各省。

3.3 更廣泛市場，則來自于中醫(yī)對曲類中藥的重新認知

        2017年7月1日，我國首部《中醫(yī)藥法》將付諸實施，國家中醫(yī)藥管理局全面放開中醫(yī)診所注冊方案正在征求意見——這意味著，由中醫(yī)生決定自身用藥質量的時代，有望實現(xiàn)歷史性回歸（目前只是有望）！

        而曲類中藥的獨特療效，將滿足不同區(qū)域、不同患者或不同病程的個性化需求；曲類中藥的新功效、新組合，也將在一線醫(yī)生的不斷實踐中“百花齊放”，宏圖大展！

四、更深的思考，中藥為什么會在現(xiàn)代化中“沉淪”？

        曲類中藥，從夏商時期出現(xiàn)“醴糟”，到漢代劉義發(fā)明“六神曲”；再到“建神曲”沖出江湖，各地因地制宜創(chuàng)新出各種神曲變種，曲類中藥曾經如此“百花齊放，多姿多彩”！

        但到中藥現(xiàn)代化“高調頻出”的今天，為何臨床醫(yī)生卻連神曲、建曲和半夏曲都分不清，更別提什么“采云曲”和“霞天曲”了；即使個別認真的臨床中醫(yī)生懂得各類“曲藥”的功效差異，又有什么用呢——真正的神曲、建曲、半夏曲到哪里去找？

        是曲類中藥沒效果，跟不上時代了嗎？

        那么請各位專家們解釋一下——紅曲為何能在全球廣泛應用，竟創(chuàng)造出近百億的衍生市場呢？又如何解釋“老范志萬應神曲”海外市場的備受歡迎，甚至被稱作“中藥的媽咪愛”呢？

        更請中醫(yī)藥現(xiàn)代化的引領者們解釋一下——在現(xiàn)行中醫(yī)藥管理體制下，是誰割裂了中醫(yī)中藥的互為因果和緊密聯(lián)系？又是誰扼殺了中醫(yī)藥的臨床實踐和創(chuàng)新精神呢？

        希望廟堂之上，能從曲類中藥的興衰發(fā)展史，悟出未來中藥發(fā)展之路根在哪里，力量源泉又在何處，從而腳踏實地為中醫(yī)中藥做點正事。

   （文中部分圖片由四川百勝藥業(yè)提供，在此致以謝意?。?/p>

上期回顧：《重磅》第11期：從懷牛膝生產萎縮，看未來道地藥材破局之路