2017年3月31日-2017年4月2日，第四屆侵襲性真菌感染實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)規(guī)范化專題會議在上海市東方醫(yī)院南院5樓學(xué)術(shù)報(bào)告廳順利召開。本次專題會議報(bào)告的專家有臨床的大咖、基礎(chǔ)研究的資深科學(xué)家以及經(jīng)驗(yàn)豐富的微生物檢驗(yàn)專家。他們不僅向大家介紹了目前關(guān)于侵襲性真菌研究的前沿問題，而且還對已經(jīng)形成的專家共識進(jìn)行了詳細(xì)的解析，對臨床一線醫(yī)生的日常工作具有重要的指導(dǎo)意義。會議安排的實(shí)驗(yàn)課讓學(xué)員們有了親自動手的機(jī)會，進(jìn)一步提高了自身的診斷技能。實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)課后的“IFIG真菌感染病例分享點(diǎn)評會”，為大家提供了一個(gè)與專家『面對面』交流分享“真菌故事”的機(jī)會，通過專家對具體的臨床病例的深入分析，加深了與會人員對侵襲性真菌感染的診斷及治療的了解，使大家收獲頗豐。

【場地有限，下圖只能容下部分放棄了茶歇的外地學(xué)員和當(dāng)日授課專家】

        3月31日下午的報(bào)告首先由瑞金醫(yī)院微生物科倪語星教授和同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科吳文娟教授主持，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科張文宏教授、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院安毛毛教授、上海市公共衛(wèi)生臨床中心盧洪洲教授以及中科院巴斯德研究所陳昌斌研究員分別從侵襲性真菌感染臨床診斷、治療方面及真菌致病機(jī)制和新的抗真菌藥研發(fā)方面做了精彩的報(bào)告。

        張文宏教授在報(bào)告中指出隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類壽命不斷延長，同時(shí)由于艾滋病患者的不斷增多、器官移植及細(xì)胞治療患者增多、腫瘤放療、化療患者及廣譜抗生素的應(yīng)用使得侵襲性真菌感染的發(fā)生率逐年升高，并且病原菌中曲霉和非白念珠菌增加顯著，這就使得真菌感染在臨床中的診斷和治療愈發(fā)重要。對侵襲性真菌病的診斷中分為三個(gè)級別，分別是擬診、臨床診斷和確診。三個(gè)級別的診斷中首先都需要考慮宿主的因素，包括外周血中性粒細(xì)胞減少、免疫抑制劑的治療、侵襲性真菌感染病史、持續(xù)使用類固醇激素以及其他慢性基礎(chǔ)疾病等。除了臨床癥狀外，還要考慮微生物學(xué)檢查結(jié)果。在微生物檢查中，除了傳統(tǒng)的培養(yǎng)的方法，目前常用的分子診斷方法有ITS區(qū)域PCR測序、PCR/ESI-MS、MAIDI-TOF-MS及深度測序。而深度測序的結(jié)果與臨床采樣時(shí)間、是否進(jìn)行治療關(guān)系密切。但最后的確診還需要組織病理學(xué)依據(jù)的支持。因此張教授在報(bào)告中一再強(qiáng)調(diào)侵襲性真菌病的早期診斷需要臨床醫(yī)生、微生物檢驗(yàn)醫(yī)師以及病理科醫(yī)師的共同協(xié)作。最后張教授和大家分享了一例疑難病例，提出侵襲性真菌并的精準(zhǔn)診斷與治療的重要性及通過優(yōu)化治療、發(fā)展新藥來改善預(yù)后。

        來自同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的安毛毛教授主要從事抗真菌藥物的開發(fā)研究，他為大家做了題為《抗真菌感染藥物研究進(jìn)展》報(bào)告。在報(bào)告中首先介紹了致病真菌感染宿主的能力包括4個(gè)方面：適應(yīng)宿主環(huán)境的生存能力、逃逸宿主免疫識別的能力、生長繁殖的內(nèi)在活力及侵襲宿主致病的毒力。接著他講解了真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)以及現(xiàn)有抗真菌藥物的研發(fā)進(jìn)展。在此基礎(chǔ)上向大家詳細(xì)介紹了幾種常見的抗真菌藥物的作用機(jī)制、化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗菌譜、臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)以及各種毒副作用，提出棘白菌素類抗真菌藥物，其肝腎毒性小，與其他藥物之間的相互作用少，適用于兒童、老人等特殊患者人群，在IDSA真菌病指南（2016）中推薦的侵襲性念珠菌感染患者的首選藥物。最后安教授與大家分享了課題組正在開發(fā)的新型HSP90抗體藥物的進(jìn)展情況。

來自上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心的盧洪洲教授長期從事艾滋病臨床一線的治療。作為這方面的專家，他結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，為大家做了題為《艾滋病合并真菌感染的診治》的報(bào)告。他在報(bào)告中提到艾滋病患者由于免疫功能低下，95%會合并真菌感染。由于大多數(shù)抗真菌藥物與抗艾滋病藥物存在明顯的相互作用，因此在治療的不同時(shí)期要選擇不同的治療方案。隨后，盧教授結(jié)合典型的病例向大家介紹了艾滋病合并隱球菌腦炎、艾滋病合并皮膚真菌感染以及艾滋病合并曲霉菌性腦炎的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、以及治療方案的選擇。比如對于艾滋病合并隱球菌腦炎的患者根據(jù)病情，在急性期應(yīng)選擇伏立康唑、兩性霉素B及氟胞嘧啶三聯(lián)療法，在鞏固期則應(yīng)使用兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療，在維持治療期科請用兩性霉素B，采用氟康唑維持治療。盧教授在報(bào)告中為大家展示了大量的艾滋病合并各種真菌感染的典型病例中的珍貴圖片，給大家留下了深刻的印象。

由于北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授因臨時(shí)公派出國不能參加本次會議，其題為《侵襲性真菌病實(shí)驗(yàn)室診斷的行標(biāo)》的報(bào)告由上海市東方醫(yī)院檢驗(yàn)科主任吳文娟教授代為講解。吳教授從不同標(biāo)本采集處理、形態(tài)學(xué)檢查、培養(yǎng)檢查、培養(yǎng)鑒定、非培養(yǎng)方法、藥敏實(shí)驗(yàn)等5個(gè)方面深入淺出的闡述了侵襲性真菌診斷的標(biāo)準(zhǔn)化方法。標(biāo)本采集過程中，不同的標(biāo)本類型有不同的處理方法。骨髓標(biāo)本應(yīng)在常溫下送檢和保存；無菌體液涂片鏡檢最好使用細(xì)胞離心機(jī)濃縮標(biāo)本；靜脈導(dǎo)管則應(yīng)用不含放線菌酮的培養(yǎng)基培養(yǎng)；下呼吸道標(biāo)本的三種類型痰液、支氣管吸取物、BALF中，唾液和24h痰不做真菌培養(yǎng)。吳文娟教授談到培養(yǎng)鑒定技術(shù)時(shí)，與大家分享了其在日常工作中的經(jīng)驗(yàn)，指出臨床常用的顯色平板對念珠菌的鑒定結(jié)果有時(shí)并不可靠，質(zhì)譜的可靠性要更高。

隨后，吳文娟主任就《侵襲性真菌實(shí)驗(yàn)室基本要求之檢測流程和報(bào)告規(guī)范》進(jìn)行了解讀，她從實(shí)驗(yàn)室能力分級、檢測技術(shù)流程、涂片報(bào)告規(guī)范、培養(yǎng)報(bào)告規(guī)范等多個(gè)方面進(jìn)行了深入的講解。吳主任談到，實(shí)驗(yàn)室能力分為初級、中級、高級三項(xiàng)，分別對應(yīng)二級醫(yī)院能力（能夠識別常見菌屬，會常見標(biāo)本處理操作）、三級醫(yī)院基本能力（特殊標(biāo)本處理如導(dǎo)管、假體、腹透液等）、三級醫(yī)院高級能力（真菌抗原檢測、曲霉藥敏、六胺銀染色等）。標(biāo)本涂片處理技術(shù)流程一般為10%KOH、乳酸酚棉染色、革蘭染色，特殊標(biāo)本（BALF）和特殊病種（肺孢子蟲?。﹦t需增加六胺銀染色。在嚴(yán)格控制污染的情況下，組織標(biāo)本及無菌體液標(biāo)本中有任何真菌生長都有意義，培養(yǎng)報(bào)告需鑒定到種并附有藥敏實(shí)驗(yàn)。

東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科郭建老師報(bào)告的題目是《侵襲性真菌病的分子診斷技術(shù)及臨床應(yīng)用》。郭老師首先從兩個(gè)病例來延伸至真菌病培養(yǎng)報(bào)告規(guī)范問題，指出分子鑒定法比培養(yǎng)法更能精確鑒定菌株。常見的分子診斷方法有PCR、DNA測序、芯片檢測、質(zhì)譜等。分子鑒定的靶序列選擇是重點(diǎn)，念珠菌屬經(jīng)過ITS靶標(biāo)鑒定就能檢測出，隱球菌、紅酵母、毛孢子菌則需增加D1/D2靶標(biāo)來鑒定。其他種屬的絲狀真菌則應(yīng)按照文獻(xiàn)提供的靶基因要求進(jìn)行測序才能有效的將其鑒定到種，最后通過美國的一個(gè)真菌感染爆發(fā)事件闡述了分子診斷的重要性。真菌的分子檢測技術(shù)也包括了質(zhì)譜技術(shù)，結(jié)合美國湯一韋教授分享的霉菌質(zhì)譜鑒定技術(shù)在1000多株霉菌多中心驗(yàn)證的應(yīng)用體會，將本實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)譜鑒定方法分享給參會的學(xué)員。

仁濟(jì)醫(yī)院ICU的余躍天醫(yī)生向大家介紹了《肺曲霉病的臨床診治與思考》，他清晰的思路、縝密的邏輯、富有感染力的演說讓與會人員記憶深刻。余醫(yī)生指出，侵襲性肺曲霉病的3P分類原則為確診、臨床診斷、擬診，因?qū)嶋H工作中不易得到組織病理學(xué)的確診依據(jù)，因而臨床上大部分IPA病人歸類為臨床診斷。臨床診斷有兩個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為耐藥與細(xì)菌毒力成正相關(guān)、影像學(xué)出現(xiàn)空洞首先考慮曲霉病。接下來余醫(yī)生就IPA的宿主因素、臨床特征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷幾個(gè)方面闡述了肺曲霉病診斷過程中的細(xì)節(jié)問題。典型的影像學(xué)特征為大結(jié)節(jié)（約占90%），其次為暈輪征（非粒缺患者暈輪征少見）。實(shí)驗(yàn)室診斷中，在確診的IPA患者中培養(yǎng)陽性的敏感性為50%-60%，一定要結(jié)合臨床來綜合判斷病人情況。BALF-GM檢測和血GM檢測比較中，他強(qiáng)調(diào)只有曲霉侵入血管才能檢測到血GM，肺曲霉病人中肺泡灌洗液GM為源頭，靜脈血GM為儲存池，當(dāng)經(jīng)過抗感染治療后不推薦做血GM檢測，BALF-GM檢測較適宜。最后余醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了BALF取樣的規(guī)范化操作和MDT合作對精確診斷肺曲霉病的重要性。

北京解放軍301醫(yī)院的微生物專家羅燕萍教授向大家介紹了《念珠菌檢測的新進(jìn)展》，羅教授首先從念珠菌的科室分布、臨床分布、高危因素等方面闡述了念珠菌病的流行趨勢，接下來著重介紹了念珠菌病的血清學(xué)檢測手段，包括G試驗(yàn)、念珠菌甘露聚糖檢測（Mn試驗(yàn)）、IgG/IgM抗體檢測。羅教授所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)回顧性評估了四種非培養(yǎng)的方法單獨(dú)或聯(lián)合使用檢測念珠菌的特異性和敏感性，推薦G試驗(yàn)和二聯(lián)抗體的聯(lián)合檢測。雖然培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但因配合血清學(xué)檢測以提高早期診斷率和敏感性，此外，血清學(xué)的連續(xù)動態(tài)檢測對治療和預(yù)后有臨床價(jià)值。

【“火爆的實(shí)驗(yàn)課”現(xiàn)場回放】

【“真”集令——“曲霉的故事”經(jīng)典病例討論會】

隨后在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科會議室舉辦了由吳文娟教授和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院周庭銀教授主持并參與點(diǎn)評的“真”集令——“曲霉的故事”經(jīng)典病例討論會。解放軍535醫(yī)院彭云芬醫(yī)師、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院曹敬榮醫(yī)師、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院奚衛(wèi)醫(yī)師給大家?guī)砹巳齻€(gè)非常有意義的臨床侵襲性真菌感染病例分享，現(xiàn)場學(xué)員踴躍參與討論、氣氛活躍。

彭云芬醫(yī)師分享的病例為一腕骨壞死合并阿薩希絲孢酵母(T.asahii)真菌感染的病例。在病例匯報(bào)結(jié)束后，吳文娟教授首先結(jié)合上午羅燕萍教授的報(bào)告對如何區(qū)分真正的致病菌和污染菌以及骨頭移位和壞死與真菌感染的關(guān)系等方面進(jìn)行了分析和點(diǎn)評，提出阿薩希絲孢酵母菌為條件致病菌，在免疫功能低下的宿主中可導(dǎo)致嚴(yán)重的系統(tǒng)感染。周庭銀教授建議在穿刺液離心涂片染色時(shí)增做瑞氏染色，可以使視野更清晰，便于觀察。

曹敬榮醫(yī)師與大家分享的病例為兩例格特隱球菌腦膜炎。此外還介紹了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（CNS）的概念與分類、實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展，以及分子診斷技術(shù)在其診斷中的臨床應(yīng)用。并提出目前使用的全自動細(xì)菌鑒定儀在鑒定某些菌時(shí)可能出現(xiàn)差錯(cuò)，少見、新發(fā)病原菌的不斷增加，常規(guī)鑒定方法常很難進(jìn)行正確的病原鑒定；而分子診斷技術(shù)（質(zhì)譜等）在保證病原菌鑒定、分類和新菌種識別的準(zhǔn)確性中起了非常重要的作用。在這兩例病例中，吳文娟教授從本科室新型隱球菌新生亞種檢出較多與曹敬榮醫(yī)師介紹的宣武醫(yī)院檢出格特隱球菌較多進(jìn)行比較分析，提出假設(shè)隱球菌的菌種分布可能與地域有關(guān)。

奚衛(wèi)醫(yī)師分享的病例為一慢性肺曲霉病人。病例介紹時(shí)根據(jù)病情發(fā)展在介紹完病例后還詳細(xì)介紹了慢性肺曲霉病的相關(guān)知識，提出肺結(jié)核是慢性肺曲霉病的常見的危險(xiǎn)因素。病例匯報(bào)結(jié)束后，吳文娟教授和周庭銀教授都強(qiáng)調(diào)了在臨床工作中應(yīng)重視血涂片的中真菌的鏡檢。曹敬榮醫(yī)師也結(jié)合自身工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)補(bǔ)充了日常工作中血涂片仔細(xì)鏡檢以及與臨床科室及時(shí)溝通的重要性。

【培訓(xùn)還沒有結(jié)束，藥敏試驗(yàn)結(jié)果觀察與討論】

4月2日，會議的第3天，郭建老師帶領(lǐng)參與真菌藥敏實(shí)驗(yàn)的學(xué)員觀察了藥敏結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行了解釋。至此，《第四屆侵襲性真菌感染實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)規(guī)范化專題會議》圓滿落下帷幕。本次會議為學(xué)員們提供非常好的學(xué)習(xí)和交流機(jī)會，會成員熱情高漲，受益匪淺。