一、名詞和術(shù)語

肺真菌病(pulmonary mycosis或fungal disease of the lung)：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。雖然常與肺部真菌感染混用，但由于存在隱匿性感染，故感染不同于發(fā)病，作為疾病狀態(tài)，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴(yán)格。

真菌性肺炎(或支氣管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支氣管)炎癥為主的疾病，是肺部真菌病的一種類型，不完全等同于肺真菌病。

侵襲性肺真菌病(invasion pullmonary mycosis)：指真菌直接侵犯(非寄生、過敏或毒素中毒)肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病。

播散性肺真菌病(disseminated pulmonary mycosis)：指侵襲性肺真菌病擴(kuò)散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥，與原發(fā)于肺的系統(tǒng)性真菌病(systemic mycosis)大體同義。

深部真菌感染(deep fungalinfection)：指真菌侵入內(nèi)臟、血液、黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染，包括限局性的單一器官感染(如肺念珠菌病、上頜竇曲霉病等)和2個及以上器官(組織)受侵犯的系統(tǒng)性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。與深部真菌感染相對應(yīng)的概念是淺部真菌感染，指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板。

感染(infection)：微生物成功傳播至宿主，并隨之復(fù)制、定植(繁殖)和入侵。感染可以是臨床的或亞臨床的，也可以不產(chǎn)生確定疾病，但通常伴有可檢測到的宿主反應(yīng)(免疫反應(yīng))。

二、真菌分類

1．主要致病性下呼吸道真菌分類：

2．致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別：

(1) 致病性真菌：或稱傳染性真菌，屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散；病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌等。

(2) 條件致病性真菌：或稱機(jī)會性真菌，如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。這些真菌多為腐生菌或植物致病菌，對人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時，會導(dǎo)致深部真菌感染，但臨床上也可見到無明確宿主因素的病例。

三、肺真菌病的診治原則及侵襲性肺真菌病的處理

(一) 肺真菌病的診治原則

1．提高對肺部真菌病的警覺和認(rèn)知能力

2．提高診斷水平

3．區(qū)分院內(nèi)與社區(qū)感染，把握宿主危險因素以及病情嚴(yán)重程度

4．抗真菌治療藥物的選擇與療程

5．抗真菌治療在過敏或寄生所致肺真菌病中的作用尚不明確

6．肺真菌病除抗真菌治療外，尚應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，消除危險因素，增強(qiáng)免疫功能。

(二) 侵襲性肺真菌病的處理

侵襲性(或播散性)肺真菌病在各類肺真菌病中病情最嚴(yán)重，病死率最高。

1．預(yù)防和治療的系統(tǒng)化和有機(jī)結(jié)合

按一般預(yù)防、靶向預(yù)防、擬診治療(經(jīng)驗性治療)、臨床診斷治療(先發(fā)治療)和確診治療(靶向治療)的概念將預(yù)防和治療系統(tǒng)化。

2．診斷依據(jù)：

發(fā)病危險因素：

(1)外周血WBC(0.5×109／L，中性粒細(xì)胞減少或缺乏，持續(xù)>10 d；

(2)體溫>38℃或<>

①此前60 d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(≥10d)；

②此前30 d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；

③有侵襲性真菌感染史；

④AIDs患者；

⑤存在移植物抗宿主??；

⑥持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)3周以上；

⑦有慢性基礎(chǔ)疾??；

⑧創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住lCU、長時間機(jī)械通氣、俸內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等(任何1項)。

侵襲性肺真菌病的臨床特征：

(1) 主要臨床特征：

①侵襲性肺曲霉病：感染早期胸部x線和CT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征；發(fā)病10～15 d后，肺實變區(qū)液化、壞死，胸部x線和CT檢查可見空腔陰影或新月征；

②肺孢子菌肺炎：胸部cT檢查可見毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤，伴有低氧血癥。

(2) 次要臨床特征：

①持續(xù)發(fā)熱>96 h，經(jīng)積極的抗生素治療無效；

②具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；

③影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影。

微生物學(xué)檢查：

(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同

種真菌；

(2)支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；

(3)合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；

(4)乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；

(5)血清1,3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性；

(6)血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性。

3．分級診斷的判定與對策：

四、抗深部(肺)真菌藥物及其應(yīng)用

(一) 氟康唑

(二) 伊曲康唑

(三) 伏立康唑

(四) 泊沙康唑

(五) 卡泊芬凈

(六) 米卡芬凈

(七) 安尼芬凈

(八) 兩性霉素B及其含脂制劑

(九) 氟胞嘧啶

(十) 抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

五、不同病原所致肺真菌病的診治

(一) 肺念珠菌病 (pulmonary candidiasis)

1．病原體：念珠菌屬于隱球酵母科念珠菌屬，除光滑念珠菌外，大多可以形成假菌絲，故又稱假絲酵母菌。

2．臨床類型：通常根據(jù)病變部位分為：(1)支氣管炎型；(2)肺炎型；按感染途徑將念珠菌肺炎又可分為：①原發(fā)(吸入)性念珠菌肺炎；②繼發(fā)性念珠菌肺炎。

3．診斷：

(1) 臨床癥狀和體征：支氣管炎型癥狀較輕，咳嗽，咳少量白黏痰或膿痰；肺炎型的臨床癥狀取決于發(fā)病過程(原發(fā)性或繼發(fā)性)、宿主狀態(tài)和肺炎的范圍等，多呈急性肺炎或伴膿毒癥表現(xiàn)。

(2) 影像學(xué)表現(xiàn)：支氣管炎型表現(xiàn)為肺紋理增粗而模糊，可以伴肺門淋巴結(jié)增大；肺炎型可見兩肺中及下部斑點狀、不規(guī)則片狀、融合而廣泛的實變陰影，肺尖部病變少見，偶爾有空洞或胸腔積液，可以伴肺門淋巴結(jié)增大。繼發(fā)性念珠菌肺炎胸部x線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨于融合，CT檢查可以提高敏感性，但同樣沒有特異性。

(3) 病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查：痰標(biāo)本采集最為方便，仍是臨床常用的方法。

(4) 診斷判定：根據(jù)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有發(fā)病危險因素及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時見到多最假菌絲和孢子作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是可以接受的，如果G試驗陽性則更加支持診斷。

4．治療：（略）

(二) 肺曲霉病 (pulmonary aspergillosis)

1．病原體：引起肺曲霉病最常見的是煙曲霉，少見的有黃曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉等。

2．臨床類型：

(1) 寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支氣管曲霉病，以前者最常見；曲霉球通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空洞病變內(nèi)，如肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、癌性空洞、強(qiáng)直性脊柱炎和結(jié)節(jié)病等所致肺纖維空洞等，偶見于胸膜腔和支氣管殘端，屬于腐物性寄生；寄生型肺曲霉病僅有輕微組織炎癥反應(yīng)，但易造成病變劇圍的血管損害。曲霉球本身由菌絲和壞死白細(xì)胞包繞而成。

(2) 過敏型：包括過敏性支氣管曲霉病、外源性過敏性肺泡炎或稱過敏性肺炎、支氣管哮喘。還有學(xué)者主張從過敏性支氣管曲霉病中分出支氣管中性肉芽腫和黏液嵌塞型。

(3) 侵襲型：包括曲霉性氣管支氣管炎(進(jìn)一步可區(qū)分阻塞性、壞死潰瘍性、假膜性等)、急性和慢性侵襲性肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病。侵襲性曲霉性氣管支氣管炎或稱氣道侵襲性曲霉病在組織學(xué)上必須是曲霉深達(dá)氣道基底膜。慢性壞死性肺曲霉病也稱為隱匿性侵襲性或半侵襲性肺曲霉病。也有人提出“血管侵襲性”一型，乃指曲霉所致血管栓塞和組織壞死，臨床上該型與影像學(xué)顯示液化和空洞的侵襲性肺曲霉病意義相同。

3. 診斷：

(1) 臨床癥狀和體征：

① 寄生型：肺曲霉球最常見或唯一的癥狀為咯血，從少量到大量不等；可有慢性咳嗽，偶有體重減輕，體征取決于基礎(chǔ)疾病及其空涮大小和部位；

② 過敏型：過敏性支氣管曲霉病在急性發(fā)作期伴有頑固性喘息、發(fā)熱、咳嗽、

咳黏稠或膿性痰。

③ 侵襲性：多見于粒細(xì)胞缺乏或其他各種高危因素的患者，急性侵襲性肺曲霉病臨床呈急性肺炎癥狀，可以迅速進(jìn)展至呼吸衰竭，咯血可以是本病不同于一般細(xì)菌性肺炎的有診斷參考價值的癥狀，約30％的患者可有肺外器官受累，主要見于血流豐富的器官(心、肝、腎、腦、胃腸等)。

(2)影像學(xué)表現(xiàn)：

① 寄生型：肺曲霉球表現(xiàn)為空洞中致密團(tuán)塊狀陰影，占據(jù)空洞的部分或大部分，空洞的其余部分則呈半月形或新月形透光區(qū)，團(tuán)塊影可隨體位而移動如“鐘擺樣”，常為單個，上葉多見，亦可以呈多發(fā)件分布于多個肺葉；

② 過敏型：過敏性支氣管曲霉病影像學(xué)改變?nèi)硕喑霈F(xiàn)于病程的某一階段，并非與急件期癥狀相關(guān)聯(lián)，比較特征性的征象有：同一部位反復(fù)出現(xiàn)或游走性片狀浸潤性陰影，若孢子阻塞支氣管可引起短暫性肺段或肺葉不張：Y型條帶狀陰影(支氣管黏液嵌塞)，可以隨時間的推移而變化；病變近端囊狀圓形透光影(中央型支氣管擴(kuò)張)，過敏性外源性肺泡炎呈彌漫性毛玻璃狀間質(zhì)性病變，慢性期呈纖維化或伴蜂窩肺形成；

③ 侵襲型：急性侵襲性肺曲霉病患者CT檢查的典型表現(xiàn)早期(0～5 d)為炎癥陰影，周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出(暈影或稱暈輪征，病灶周圍出血所致)，5～10 d炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實變，可見支氣管充氣征；10～20 d可見病灶呈半月形透光區(qū)(空氣半月征，肺栓塞和凝固性壞死所致)，進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩矗酁閱伟l(fā)性，亦可呈多發(fā)性，病變大小不一，分布無明顯特征，慢性患者多為單發(fā)或多發(fā)的肺部炎癥浸潤或結(jié)節(jié)，常伴空洞形成，侵襲性曲霉性氣管支氣管炎的影像學(xué)常無明顯改變；慢性壞死性肺曲霉病的影像學(xué)表現(xiàn)為空洞性病變中見球形塊影，類似曲霉球，但不同的是病灶周圍有顯著的肺組織炎癥反應(yīng)，隨著時間的推移可見慢性組織破壞、肺萎縮和纖維化以及單發(fā)或多發(fā)空洞，酷似慢性纖維空洞性肺結(jié)核。

(3) 病原學(xué)和組織學(xué)檢查：

①涂片鏡檢和培養(yǎng)

②GM試驗對中性粒細(xì)胞缺乏宿主的侵襲性曲霉感染的敏感性和特異性均較高，有重要的輔助診斷價值。

③組織學(xué)檢查：經(jīng)支氣管或經(jīng)皮肺活檢標(biāo)本送檢，組織學(xué)上除見炎癥、壞死、膿腫和肉芽腫等病理改變外，最有診斷價值的是見到典型的曲霉菌絲。

(4) 各型診斷判定：

①寄生型：肺曲霉球依據(jù)影像特征可作出臨床診斷，有時需要與其他霉菌球、空腔化錯構(gòu)瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫相鑒別；

②過敏型：過敏性支氣管曲霉病公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：反復(fù)哮喘樣發(fā)作、外周血嗜酸細(xì)胞增高≥1×109/L、胸部X線檢查可見一過性或游走性肺部浸潤、血清總IgE濃度≥1000 u／ml、曲霉抗原皮試出現(xiàn)即刻陽性反應(yīng)(丘疹及紅暈)、血清沉淀素抗體陽性、特異性抗曲霉IgE和IgG滴度升高及中央型囊狀支氣管擴(kuò)張。

③侵襲型：侵襲性肺真菌病分級診斷標(biāo)準(zhǔn)(見前述)。

4．治療：（略）

(三) 肺隱球菌病 (pulmonary cryptococcosis)

1．病原體：隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種(目前罕少有9種)，細(xì)胞多呈圓形或卵圓形，不形成菌絲和孢子，出芽生殖。

2．臨床類型：

(1) 無癥狀型：僅在X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，見于免疫機(jī)制健全者；

(2) 慢性型：起病隱匿，癥狀類似肺結(jié)核，很少有陽性體征；

(3) 急性型：表現(xiàn)為急性肺炎，病情可迅速進(jìn)展，導(dǎo)致呼吸衰竭。多見于AlDS和其他原因所致嚴(yán)重的免疫功能抑制患者。

3．診斷：

(1) 臨床癥狀和體征：從無癥狀到急性肺炎表現(xiàn)，差異甚大，無特異性，合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。

(2) 影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影較為常見，占40％～60％，單發(fā)或多發(fā)，見于一側(cè)或雙側(cè)肺野，常位于胸膜下，大小不一，直徑1~10cm，邊緣光整，也可表現(xiàn)為模糊或有小毛刺。常有空洞形成，洞壁比較光滑，早期可在呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性密度影中有均勻一致、非常規(guī)整的低密度區(qū)。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊伴光整的低密度壞死或空洞對肺隱球菌肺病有重要的診斷參考價值，特別是呈多發(fā)性時，此種征象多見于免疫機(jī)制健全的患者；肺實質(zhì)浸潤占20％～40％，單側(cè)或雙側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別，多見于免疫功能低下患者；彌漫性粟粒狀陰影或肺問質(zhì)性病變比較少見，可發(fā)生在AIDS患者；胸腔積液較少見，一旦出現(xiàn)，抽取積液進(jìn)行病原體檢查有重要診斷意義。

(3) 病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查：

① 腦脊液涂片

② 痰和下呼吸道采樣培養(yǎng)陽性率不高

③ 抗原檢測

④ 組織病理學(xué)檢查：凡有條件者應(yīng)采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在肉芽腫或膠凍樣病灶見到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無菌絲的酵母型菌，有確診意義。

(4) 分級診斷判定：根據(jù)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。近年來國內(nèi)報道的病例多數(shù)因懷疑腫瘤行剖胸手術(shù)而確診。因此提倡在無宿豐因素而影像學(xué)提示本病可能時盡可能通過經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢確診，以避免不必要的手術(shù)。

4．治療：（略）

(四) 肺毛霉病

(五) 肺孢子菌病

(六) 我國少見的肺真菌病

1．肺組織胞漿菌病

2．肺馬內(nèi)菲青霉病

（上述內(nèi)容省略）

感謝大家對熊貓的關(guān)注和支持！

你的閱讀就是知識存在的意義！

你的經(jīng)驗就是醫(yī)者仁心的基石！