盧喜烈教授精彩心電系列之十六

《緩慢心律失常心電圖》

盧喜烈

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 

基本概念
竇房結(jié)、心房、交界區(qū)及心室都有自律性，當(dāng)上述自律性的強(qiáng)度低于下限頻率者，稱為緩慢心律失常。心電圖是診斷緩慢心律失常的簡(jiǎn)便、實(shí)用、準(zhǔn)確、而又廉價(jià)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。

房性心動(dòng)過(guò)緩

在竇房結(jié)及心房?jī)?nèi)起搏點(diǎn)自律性降低的情況下，心房起搏點(diǎn)仍能被動(dòng)地發(fā)放一次或連續(xù)兩次激動(dòng)，形成過(guò)緩的房性逸搏。

過(guò)緩的房性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上，形成房性心動(dòng)過(guò)緩（又稱房性心動(dòng)過(guò)緩）。

分 類
·竇性心動(dòng)過(guò)緩
·房性心動(dòng)過(guò)緩
·交界性心動(dòng)過(guò)緩
·室性心律及室性心動(dòng)過(guò)緩

房性心動(dòng)過(guò)緩
過(guò)緩的房性逸搏與房性心動(dòng)過(guò)緩是在竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室交界區(qū)起搏點(diǎn)受到抑制或停搏的情況下發(fā)生，也可在房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室反復(fù)搏動(dòng)、房室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)終止以后出現(xiàn)。當(dāng)主導(dǎo)節(jié)律的頻率高于過(guò)緩的房性逸搏或房性心動(dòng)過(guò)緩的自律性時(shí)，后者被抑制。

產(chǎn)生機(jī)制 

竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性降低、停搏或出現(xiàn)嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)自律性降低的情況下，被動(dòng)性地連續(xù)發(fā)放一系列過(guò)緩的激動(dòng)，形成房性心動(dòng)過(guò)緩

心電圖特征 

1.一系列Pˊ—QRS—T波群起源于心房，Pˊ波形態(tài)與竇性P波不同。Pˊ—R間期大于560ms。

2.心房率 <50bpm，一般在30—50bpm。
3.與竇性節(jié)律并存 房性心動(dòng)過(guò)緩與竇性節(jié)律先后出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)變。竇性心率加快以后，房性節(jié)律被抑制，竇性節(jié)律減慢以后，再次出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)緩。發(fā)生于快速心律失常終止以后，房性心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)時(shí)間較短，又可被再次發(fā)作的快速心律失常所終止。

鑒別診斷 
過(guò)緩的房性逸搏與加速的房性逸搏心律伴2：1傳出阻滯相鑒別，后者2：1傳出阻滯消失以后，心率成倍增加。

臨床意義 

與過(guò)緩的房性逸搏基本相同。房性心動(dòng)過(guò)緩消失的原因是被竇性心律，房性或交界性快速心律失常及心臟起搏心律所抑制，繼房性心動(dòng)過(guò)緩之后出現(xiàn)房性停搏或全心停搏，后者預(yù)后惡劣。

交界性心動(dòng)過(guò)緩
發(fā)生機(jī)制 

在交界區(qū)起搏點(diǎn)每分鐘發(fā)放40—60次激動(dòng)，形成的心臟節(jié)律，稱為交界性逸搏心律。

低于交界性逸搏心律的頻率，被認(rèn)為是交界性心動(dòng)過(guò)緩。發(fā)生機(jī)制是交界區(qū)自律性降低，低于自身固有的頻率，此時(shí)竇房結(jié)，心房及心室起搏點(diǎn)自律性也有不同程度的降低，或發(fā)生了高度以上房室傳導(dǎo)阻滯，引起了心室長(zhǎng)間歇，在此期內(nèi)，自律性已經(jīng)降低的交界區(qū)，發(fā)放激動(dòng)形成交界性心動(dòng)過(guò)緩。

心電圖特征

（一）單一的節(jié)律 

心電圖上無(wú)竇性節(jié)律，房性節(jié)律，室性節(jié)律，為單一的過(guò)緩的交界性逸搏的心律。心室率小于40bpm。Pˉ波位于R之前，Pˉ--R間期小于120ms。交界性R—R周期相對(duì)勻齊，也可不規(guī)則，心室率越慢，R—R周期不規(guī)則的現(xiàn)象越明顯。

（二）伴發(fā)高度以上房室傳導(dǎo)阻滯 

基本心律是竇性心律，房性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)合并高度以上房室傳導(dǎo)阻滯，一系列交界性QRS波群的頻率小于40bpm。 

（三）與竇性心動(dòng)過(guò)緩并存 

過(guò)緩的交界性逸搏心律與竇性心動(dòng)過(guò)緩并存，可形成干擾性房室分離或干擾性心房?jī)?nèi)分離等。

交界性心動(dòng)過(guò)緩

心電圖診斷 
1.一系列P與QRS波群為交界性。（1）QRS時(shí)間正常。（2）伴非時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)輕度畸形。（3）伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯。
2.交界性心率小于40bpm。
3.PˉR間期小于120ms。

鑒別診斷 

過(guò)緩的交界性逸搏心律與交界性心律的鑒別。
交界性心動(dòng)過(guò)緩的頻率小于40bpm；交界性 心律的頻率40—60bpm。

臨床意義 

發(fā)生 交界性心動(dòng)過(guò)緩，表明竇房結(jié)自律性顯著下降，竇性停搏或伴有高度以上房室傳導(dǎo)阻滯。因交界性心室率小于40bpm，患者常有頭暈等癥狀。原發(fā)心律失常為持續(xù)性，是植入起搏器適應(yīng)證。異常緩慢的交界性心動(dòng)過(guò)緩，為臨終前心電圖改變。

室性心律

定義
逸搏間期在1.5—3.0s之間的室性搏動(dòng)，稱為室性逸搏（ventricular escape）。室性逸搏的發(fā)生表明竇性、房性及交界性起搏點(diǎn)自律性降低或發(fā)生了房室傳導(dǎo)阻滯，這種心律失常具有保護(hù)作用，避免因較長(zhǎng)時(shí)間的停搏引起的循環(huán)功能障礙

室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，頻率在20—40bpm之間者，稱為室性逸搏心律（ventricular escape rhythm ），簡(jiǎn)稱室性心律（ventricular rhythm ）。

產(chǎn)生機(jī)制 
心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)在無(wú)外來(lái)刺激的作用下，每分鐘可以發(fā)20—40次激動(dòng)，形成室性逸搏或室性心律。一般情況下，室性起搏點(diǎn)無(wú)保護(hù)性傳入阻滯機(jī)制，通常在尚未到達(dá)閾電位發(fā)放室性激動(dòng)之前，早已經(jīng)被從竇房結(jié)傳來(lái)的激動(dòng)所沖消或抑制，而不能顯現(xiàn)出來(lái)。但是當(dāng)竇房結(jié)、心房或交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性降低，低于室性起搏點(diǎn)自身的頻率以后，即可出現(xiàn)室性逸搏。

竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性降低或喪失起搏功能時(shí)，室內(nèi)異位起搏點(diǎn)，以自身的節(jié)律發(fā)放一系列激動(dòng)，形成室性心律。在傳出阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、三支阻滯及四分支阻滯時(shí)，也可出現(xiàn)室性心律。

心電圖特征　　

（一）一系列寬大畸形的QRS波群為室性 
室性QRS波群的特點(diǎn)是寬大畸形，其前無(wú)相關(guān)的心房波。根據(jù)QRS形態(tài)與時(shí)間，可大致推測(cè)出起搏點(diǎn)所在的部位。除室間隔逸搏心律的QRS時(shí)間小于120ms以外，其他部位的室性QRS時(shí)間均≥120ms。

（二）心室節(jié)律 
心室節(jié)律明顯不齊，平均心室率20—40bpm。

（三）室性融合波與室內(nèi)分離 
竇性、房性、交界性節(jié)律與室性心律并存者，可形成室性融合波或心室內(nèi)分離。

（四）基本心律 
可為竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)緩的房性及交界性心律。如為竇性心律，房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，多合并有高度以上房室傳導(dǎo)阻滯。