7  干擾與干擾性脫節(jié)

干擾與干擾性脫節(jié)是心電圖識別和診斷過程中經(jīng)常遇到的具體問題，是心電學中的重要組成部分，它往往使一些簡單的心律失常變得復雜化.因此，了解其產(chǎn)生機制和掌握心電圖特征,具有重要的臨床意義。

7.1  干擾  激動在心肌組織內(nèi)傳導過程中，如正逢前一激動的絕對或相對不應期，則后一激動在該部位不能傳導（落于絕對不應期）或傳導緩慢（落于相對不應期），或二者相互融合、抵消等，心電圖上出現(xiàn)各種不同的表現(xiàn)，這種情況稱為“干擾”。由于干擾的產(chǎn)生是因心肌某一部位正處于不應期，而非心肌病變所致，故屬生理性傳導阻滯。根據(jù)干擾發(fā)生部位的不同，可產(chǎn)生不同類型的干擾現(xiàn)象，如竇房干擾、房內(nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾或室內(nèi)干擾。

7.1.1  竇房干擾  竇房干擾包括竇房結(jié)內(nèi)干擾和竇房變界區(qū)干擾兩種。

（1）竇房結(jié)內(nèi)干擾  這種干擾是由于異位激動侵入竇房結(jié)所致。最為多見的是房性異位激動(如房性過早搏動)與竇性激動的干擾。系發(fā)生較早的房性過早搏動侵入竇房結(jié)，抑制了竇性激動的成熟，而使竇房結(jié)的固有頻率發(fā)生改變，在心電圖上表現(xiàn)為房性過早搏動后的代償不完全。除房性過早搏動外，其他房性異位節(jié)律如陣發(fā)性房速、心房撲動、心房顫動等，均可引起竇房結(jié)內(nèi)干擾，亦可有房室交界區(qū)或心室內(nèi)異位激動逆行傳導至心房與竇性激動發(fā)生干擾者，但比較少見。

圖11-29  房性過早搏動代償間期不完全

（2）竇房交界區(qū)干擾  這種干擾與竇房結(jié)內(nèi)干擾不同的是異位激動并未侵入竇房結(jié)，而是使竇房結(jié)與心房交界區(qū)的心房肌產(chǎn)生了新的不應期，盡管竇性激動已按其固有頻率成熟，卻因竇房結(jié)周圍心房肌處于不應期而被干擾不能傳出。竇房交界區(qū)干擾多由于晚發(fā)的房性過早搏動與剛發(fā)出的竇性激動在竇房結(jié)附近的外圍心房肌區(qū)相遇產(chǎn)生干擾、抵消所致，心電圖上不出現(xiàn)這一次竇性P波，表現(xiàn)為房性過早搏動后有完全性代償間歇。除晚發(fā)的房性過早搏動外，交界性過早搏動，房性折返性節(jié)律及室性過早搏動，均可逆?zhèn)髦列姆恳鸶]房交界區(qū)干擾現(xiàn)象。

上述竇房交界區(qū)干擾是完全性干擾，亦可有不完全性干擾，但十分少見，也不易診斷。在間位房性過早搏動時，房性激動由于不全傳導阻滯未能傳入竇房結(jié)，竇性激動成熟后可以緩慢傳導至心房，此時若竇性節(jié)律十分整齊，心電圖則可表現(xiàn)為房性過早搏動之后的竇性P波推遲出現(xiàn)，使間位房性過早搏動的P—P間期延長，其后一個P—P間期相應縮短，但兩個間期之均值恰與一個竇性間期相等。這種現(xiàn)象即由于不完全性干擾導致竇房結(jié)與心房間傳導時間延緩所致。若有竇性心律不齊，即使存在不完全性干擾，亦很難識別。

7.1.2  心房內(nèi)干擾  能被認識和較常見到的心房內(nèi)干擾是房性融合波。系兩個節(jié)律點發(fā)出的激動從不同

方向到達心房，相互干擾，結(jié)果使一方激動不能傳入另一方所激動過的心肌，各自控制一部分心房肌并使之除極。這樣，心房肌同時由兩個激動所控制，形成房性融合波。在心電圖上，房性融合波的P波形狀既不同于竇性P波，也不同于異位節(jié)律點產(chǎn)生的P波，而是介于二者之間，而且房性融合波與前一P波的時距與竇性P—P間期基本相等。房性融合波大多由竇性激動和房性激動所引起，少數(shù)情況下可由竇性激動和交界性激動所形成。亦可偶由室性激動逆?zhèn)髦列姆颗c竇性激動發(fā)生融合者，但此時由于P波與ST—T重疊，常難以識別。

           圖11-30   房性融合波

7.1.3  房室交界區(qū)干擾  房室交界區(qū)干擾是各類干擾現(xiàn)象中常見的一種，其干擾發(fā)生在房室交界區(qū)，尤其多見于房室結(jié)。分為完全性房室交界區(qū)干擾與不完全性房室交界區(qū)干擾兩類。前者表現(xiàn)為P波不能下傳至心室，即P（P^，）波之后無相應下傳的QRS波群；后者表現(xiàn)為P-R間期延長。房室交界區(qū)干擾既可以是竇性激動在房室交界區(qū)對異位激動的干擾，也可以是異位激動在房室交界區(qū)對竇性激動的干擾。現(xiàn)將常見的房室交界區(qū)干擾現(xiàn)象的發(fā)生機制和心電圖表現(xiàn)分述如下：

（1）房早未下傳   發(fā)生過早的房性早搏到達房室交界區(qū)時，由于其正處于上一竇性激動所致的絕對不應期，即竇性激動在房室交界區(qū)對異位的房性激動形成干擾，房性早搏激動心房形成P 波，但不能通過房室交界區(qū)進一步激動心室，心電圖上表現(xiàn)為P’波之后無相繼出現(xiàn)的QRS波群。

圖11-31   房早未下傳

（2）房性早搏的P′—R間期延長    發(fā)生略晚的房性早搏到達房室交界區(qū)時，房室交界區(qū)正處于上一竇性激動所致的相對不應期中，即竇性激動在房室交界區(qū)對異位的房性激動形成不完全干擾，此時房性早搏的激動可以緩慢通過房室交界區(qū)并激動心室，心電圖上呈現(xiàn)房性早搏的P’—R間期延長 。

（3）房室交界性或室性異位搏動前后出現(xiàn)竇性P波   竇性激動稍晚于異位激動到達房室交界區(qū)，同樣可被干擾而不能下傳，此系異位激動在房室交界區(qū)對竇性激動形成的干擾。如竇性P波落于異位激動引發(fā)的QRS波群之前，心電圖上表現(xiàn)為P-R’間期比竇性下傳者略有縮短，多數(shù)短于0.12s；如竇性P波落于異位激動引發(fā)的QRS波群之后，這個竇性P波之后不繼有QRS波群，P波常位于T波頂峰之前，心電圖上可見P波位于S波或ST段上，或位于異位激動引發(fā)的QRS波群之中。異位激動的代償間期完全，這是由于房室交界性激動在房室交界區(qū)或室性異位激動逆行上傳至房室交界區(qū)形成了不應期，使竇性激動不能下傳。常見于竇性心動過緩、竇性靜止、竇房阻滯以及Ⅱ°以上房室傳導阻滯所伴發(fā)的房室交界性或室性異位搏動的干擾，也見于房室交界性或室性早搏對竇性激動的干擾。

（4）間位性房室交界性或室性早搏后的第1個竇性P-R間期延長  由于房室交界性或室性異位搏動在房室交界區(qū)或從心室逆?zhèn)髦练渴医唤鐓^(qū)（隱匿性傳導）形成了新的不應期，使下一個竇性激動在房室交界區(qū)傳導延緩，心電圖上表現(xiàn)為早搏后的P-R間期延長。

圖11-32  室性早搏后的第1個竇性P-R間期延長

（5）快速房性異位節(jié)律中的干擾現(xiàn)象  在心房撲動、心房顫動、房性心動過速等快速房性心律失常中，可見到各種完全性房室交界區(qū)干擾現(xiàn)象。如心房撲動的2∶1傳導，即是半數(shù)的F波被干擾而不能下傳心室。心房顫動的f波頻率極高(350～600次/分鐘)，但因受到房室交界區(qū)干擾而不能全部下傳，使得心室率常不超過l50次/分鐘，房性心動過速時，可被竇性激動干擾，形成短陣反復發(fā)作的房性心動過速。亦可因自身快速的房性激動不能使房室交界區(qū)迅速脫離不應期，造成隱匿性傳導，使心室性心律參差不齊。

圖11-33  心房撲動3：1~5:1傳導

圖11-34   二尖瓣球囊擴張引起一過性心房顫動

圖11-35  短陣反復發(fā)作的房性心動過速

7.1.4  心室內(nèi)干擾

（1）完全性干擾

無QRS波群   并行節(jié)律型室性過早搏動時，有些激動因心室肌尚處于前一次激動形成的不應期，發(fā)生室內(nèi)完全性干擾，而無QRS波群出現(xiàn)，可由并行節(jié)律的周期推算得知未發(fā)生的QRS波群。某些未下傳的交界性過早搏動，也可能是因為在心室內(nèi)發(fā)生了完全性干擾所致。

  圖11-36    并行節(jié)律型室性過早搏動

室性融合波   當兩個起搏點并行發(fā)出的激動同時或幾乎同時到達心室時，任何一個激動都不能進入另一激動所形成不應期的心室肌，此時心室同時由兩個激動所控制，由此產(chǎn)生的QRS波群稱為“室性融合波”。它通常由室上性激動和室性激動幾乎同時在室內(nèi)對向傳導、互相干擾而形成。室上性激動可能是竇性，也可以是房性，如心房顫動。室性激動通常是晚發(fā)的室性過早搏動、室性逸搏、室性逸搏性心律、室性心動過速或室性并行心律等。兩個不同部位的室性激動，同樣可以形成室性融合波，但很少見。單一的室上性激動如預激綜合征時，竇性激動分別從房室結(jié)和旁路下傳至心室，也能形成室性融合波。一般室性融合波的形態(tài)介于室上性激動下傳形成的QRS波群和室性激動所形成QRS波群形態(tài)之間。室上性激動如果是竇性，此時在室性融合波之前必須有一個能夠下傳的竇性P波，且P－R間期等于或略短于竇性P-R間期。如室上性激動為心房顫動，則只能依據(jù)QRS波群形態(tài)來判斷。亦可偶見室性融合波反而呈正常圖形者，此時往往因主導節(jié)律伴束支傳導阻滯，來自傳導阻滯一側(cè)的室性搏動與從正常束支傳導至心室的激動同時或幾乎同時激動左右心室，猶如激動從左右束支下傳激動心室一樣，這樣形成的室性融合波反而使主導節(jié)律伴束支傳導阻滯的QRS波群變得正常了。

（2）室內(nèi)不完全干擾   室內(nèi)不完全干擾表現(xiàn)為心室內(nèi)差異性傳導，其發(fā)生一般多由于室上性激動到達心室的時間較早，室內(nèi)傳導系統(tǒng)尚未完全脫離不應期，激動只能沿較早脫離不應期的那一部分傳導組織下傳至心室，這樣即形成時間增寬而畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導。由于右束支不應期較左束支不應期長，故室內(nèi)差異性傳導多呈右束支傳導阻滯圖形，亦可偶見呈左束支傳導阻滯圖形者。由此可見，室內(nèi)差異傳導是由于生理的相對不應期所引起的室內(nèi)傳導障礙，形成這種傳導障礙的基本因素是雙束支不應期不一致，且提前的室上性激動必須落在前一激動所引起的相對不應期內(nèi)。引起室內(nèi)差異性傳導的過早激動大多為竇性或房性，偶有交界性或室性者。室內(nèi)差異性傳導可單個出現(xiàn)，也可連續(xù)發(fā)生。如有的陣發(fā)性室上性心動過速，抵達心室的激動均遇一側(cè)束支處于不應期，這樣，室內(nèi)差異傳導可持續(xù)下去，此稱為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導的蟬聯(lián)現(xiàn)象，這種現(xiàn)象直至心率減慢出現(xiàn)較長的心室周期，使雙束支均得以脫離不應期時，方可結(jié)束。

一個心搏是否發(fā)生室內(nèi)差異性傳導及其發(fā)生差異性傳導的程度，除了取決于激動提前的程度外，還與其前一次心搏的心室周期(R—R間隔)長短有關(guān)。前一心搏的心室周期愈長，不應期愈長，提早出現(xiàn)的心搏發(fā)生室內(nèi)差異傳導的可能性愈大。因此，最適于產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導的條件是一個長的心室周期(長周期)，之后提前出現(xiàn)一個心搏(短周期)，即在前一長的心室周期之后提前出現(xiàn)的心搏最有可能產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導。長—短周期程度不同，室內(nèi)差異傳導的程度亦不同，心電圖上表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)、時限不固定，但起始向量始終與竇性QRS波群一致，否則多提示室性過早搏動。室內(nèi)差異性傳導產(chǎn)生機制如下：

竇性激動引起室內(nèi)差異性傳導   

多見于竇性心律不齊。當竇性心率增快時，激動抵達心室可能遇到右束支的不應期，使之在心電圖上表現(xiàn)為類似右束支傳導阻滯圖形；當竇性心率減饅時，抵達心室的激動可能通過已脫離不應期的右束支，激動得以正常傳導，心電圖上QRS波群變?yōu)檎！?/span>

    房性激動引起室內(nèi)差異性傳導

A、房性過早搏動   房性過早搏動所致的室內(nèi)差異性傳導為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前可有一房性P’波，P’—R間期≥竇性P-R間期。有時房性P可掩埋在前一T波之內(nèi)，辨認比較困難。如房性過早搏動呈多源性，聯(lián)律間期不一致，其所致室內(nèi)差異性傳導的程度也不同，心電圖上表現(xiàn)為QRS波群時限、形態(tài)不固定。

圖11-37   房性過早搏動引起非時相性室內(nèi)差異性傳導

B、心房顫動   快速心房顫動因房室交界區(qū)干擾性阻滯，可使心室率相對減慢(l50次/分鐘左右)，但極不規(guī)則，容易出現(xiàn)長—短周期，而產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導。其特征是：常在心率較快時出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，其后無代償間期，亦無固定聯(lián)律間期，形態(tài)多變，但大多呈右束支傳導阻滯圖形。

圖11-38  快速心房顫動引起室內(nèi)差異性傳導

心電圖表現(xiàn)寬大畸形的QRS波群

交界性過早搏動引起室內(nèi)差異性傳導

較早發(fā)生的交界性過早搏動可引起室內(nèi)差異性傳導，心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群前0.1s內(nèi)有逆行P波，如無逆行P波存在，則需與室性過早搏動相鑒別。此時如能找到不伴有室內(nèi)差異傳導的交界性過早搏動同時存在，且其聯(lián)律間期與伴有室內(nèi)差異性傳導的間期一致，即可證明是交界性過早搏動所致的室內(nèi)差異性傳導。

圖11-39   交界性過早搏動引起室內(nèi)差異性傳導

室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導

如前所述，室上性心動過速可以發(fā)生連續(xù)性室內(nèi)差異傳導，心電圖上表現(xiàn)為連續(xù)快速的寬大畸形QRS波群，P波則因心動過速性質(zhì)不同而不同。房性心動過速時，P波位于QRS波群之前，P－R間期≥0.12s；房室結(jié)折返性心動過速時，逆行P波大都掩埋在QRS波群之內(nèi)，少部分可在QRS波群終末部分出現(xiàn)，極少在QRS波群之前發(fā)現(xiàn)逆行P波；房室折返性心動過速，尤其是游離壁旁路所介導的心動過速，其逆行P波大都在QRS波群之后，且R—P，≥70ms，室上性心動過速所伴發(fā)的室內(nèi)差異傳導，V₁導聯(lián)大都呈完全性右束支傳導阻滯圖形，心律比較勻齊。根據(jù)心電圖上P波或逆行P波與QRS波群的關(guān)系，可初步判定產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導的室上性心動過速的性質(zhì)，而與室性心動過速相鑒別。

 圖11-40  室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導

室性異位搏動引起室內(nèi)差異傳導

這種情況比較少見。單源性室性過早搏動呈多形性者，多為室內(nèi)差異傳導所致，此種室性過早搏動的聯(lián)律間期相等。

7.2  干擾性脫節(jié)   如前所述，干擾是由于激動在傳導過程中落入某一部分心肌的絕對或相對不應期而產(chǎn)生的一種生理性傳導阻滯現(xiàn)象。如發(fā)生連續(xù)3次以上完全性干擾，使心臟的兩個部分(如心房與心室)分別由兩個能夠并行發(fā)出沖動的節(jié)律點所控制，稱為干擾性脫節(jié)。根據(jù)脫節(jié)的程度不同可將其分為完全性干擾脫節(jié)和不完全性干擾脫節(jié)。前者是指心房和心室分別由兩個節(jié)律點所控制而相互無關(guān)；后者是指心房或心室奪獲搏動。根據(jù)奪獲程度和性質(zhì)的不同，又可分為全部奪獲（奪獲搏動）、部分奪獲（融合搏動）、意外奪獲（超常傳導）及企圖奪獲（隱匿性傳導）。在干擾性脫節(jié)現(xiàn)象中，以干擾性房室脫節(jié)最為常見。

7.2.1  干擾性房室脫節(jié)

（1）產(chǎn)生原理   房室脫節(jié)是指心房、心室分別由兩個不同的節(jié)奏點所控制，各自進行獨立的節(jié)律活動。干擾性房室脫節(jié)是指房室交界區(qū)本身井不存在下行性傳導阻滯，而是由于房室兩個不同節(jié)奏點發(fā)出的激動在房室交界區(qū)發(fā)生完全干擾所引起的一種脫節(jié)現(xiàn)象。它常繼發(fā)于激動發(fā)生失?；蚣觽鲗С煞N情況下。在激動發(fā)生失常中，竇性節(jié)律緩慢或交界性節(jié)律加速所引起的竇性與交界性節(jié)律之間的脫節(jié)，是干擾性房室脫節(jié)中最常見的一種，偶有竇性節(jié)律與室性節(jié)律、交界性節(jié)律與室性節(jié)律、房性異位節(jié)律與室性異位節(jié)律之間形成干擾性房室脫節(jié)者。在激動傳導失常中，竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯常是引起干擾性房室脫節(jié)的基礎，但比較少見。

    一般情況下，心臟活動由最高起搏機構(gòu)——竇房結(jié)所控制。房室交界區(qū)雖然有起搏功能，但其頻率低于竇房結(jié)而被抑制，不能發(fā)放起搏沖動。但在某些生理與病理因素影響下，竇房結(jié)自律性降低或（和）房室交界區(qū)起搏點自律性增高時，交界區(qū)心率超過竇性心率，前者發(fā)出的激動如因房室交界區(qū)的逆向性傳導阻滯特性不能上傳至心房，只能下傳心室控制心室的活動，此時竇性激動在激動心房之后又因房室交界區(qū)處于交界性心律所致的生理性絕對不應期而不能下傳至心室，這樣，由于房室交界區(qū)的于擾，心房活動由竇性節(jié)律點控制，心室活動由交界性節(jié)律點控制，心房心室各自進行獨立的節(jié)律活動，并由此產(chǎn)生了干擾性房室脫節(jié)。在干擾性房室脫節(jié)過程中，亦有竇性激動幸遇房室交界區(qū)脫離了絕對不應期而得以下傳激動心室者，此現(xiàn)象稱“心室奪獲”。它可單次間歇出現(xiàn)，亦可連續(xù)發(fā)生。反之，交界性或室性激動如經(jīng)房室交界區(qū)逆?zhèn)髦列姆靠刂菩姆炕顒诱?，稱“心房奪獲”。從理論上講，房室交界區(qū)具有雙向傳導功能，且在心內(nèi)電生理檢查中也發(fā)現(xiàn)不少患者房室交界區(qū)具有逆?zhèn)鞴δ?，但在實際工作中，這種因交界性或室性激動逆?zhèn)饕鸬男姆繆Z獲卻比較少見，這可能與干擾過程中緩慢的竇性激動在房室交界區(qū)形成較長的不應期有關(guān)。

    在激動傳導失常情況下發(fā)生干擾性房室脫節(jié)的原理是：①竇房傳導阻滯，如竇房傳導阻滯為2∶l~3∶1時，部分竇性激動因竇房傳導阻滯而未下傳。未被傳導阻滯的竇性激動通過心房到達房室交界區(qū)時，交界性激動已經(jīng)成熟，干擾了這一竇性激動，使之不能下傳，這樣的干擾如規(guī)律連續(xù)發(fā)生，便可導致房室脫節(jié)，但這種房室脫節(jié)可隨竇房阻滯的消失而消失；②房室傳導阻滯，如在頻率比較緩慢的竇性節(jié)律并發(fā)2∶1房室傳導阻滯時，第1個竇性激動因阻滯未能傳至房室交界區(qū)，當?shù)?個本應下傳的竇性激動到達房室交界區(qū)之時，房室交界區(qū)的自律除極已經(jīng)成熟，發(fā)生交界性逸搏，干擾了這一本應下傳的竇性激動，第3個竇性激動又因阻滯不能傳至房室交界區(qū)，這樣規(guī)律連續(xù)發(fā)生“阻滯——干擾”，也就形成了房室脫節(jié)。

（2）心電圖表現(xiàn)　　竇性激動與交界性或室性激動之間產(chǎn)生干擾性房室脫節(jié)的心電圖表現(xiàn)為：

心室率大于心房率   P—P間期相等，R—R間期相等，P—P間期>R—R間期，即心室率比心房率快。較慢的竇性P波出現(xiàn)在結(jié)(室)性QRS波群之前，或隱沒于其中，或出現(xiàn)于其之后。

 P—P、R—R各有規(guī)律，P與QRS無固定關(guān)系   P波由竇性激動引起，QRS為交界性或室性激動引起，各有規(guī)津性，P波與QRS波群(P-R間期)之間無固定關(guān)系。如P波得以下傳激動心室，則P-R間期≤0.20s，如>0.20s尚未出現(xiàn)心室奪獲，可能并存房室傳導功能不良。干擾性房室脫節(jié)的QRS波群如為交界性激動引起，時限可無顯著增寬，近似竇性QRS波群。若為室性激動所致，則QRS波群寬大畸形。

心房或心室奪獲、隱匿性傳導和室性融合波   在干擾性房室脫節(jié)時，如竇性P波下傳心室產(chǎn)生QRS波群，稱為心室奪獲。由于存在奪獲，此時脫節(jié)稱為不完全脫節(jié)。奪獲的QRS提前出現(xiàn)，其前可見一竇性P波，且P-R間期≥0.l2s，若奪獲發(fā)生在竇性節(jié)律與交界性節(jié)律脫節(jié)時，該QRS波群呈交界性形態(tài)；如發(fā)生在竇性節(jié)律與室性節(jié)律脫節(jié)時，該QRS波群則呈異位心室波形。奪獲的室性搏動如恰在室性搏動發(fā)出之前到達心室，兩者就會在心室內(nèi)互相干擾，形成室性融合波。這種奪獲只控制了部分心室，稱不完全奪獲。

隱匿性交界性奪獲，R—R間期突然延長   干擾性房室脫節(jié)過程中，偶可產(chǎn)生隱匿性交界性奪獲，即竇性激動不僅控制了心房，而且深入到房室交界區(qū)的遠端(但未到心室)，并在房室交界區(qū)產(chǎn)生了新的不應期，即奪獲了房室交界區(qū)起搏點，使得下一個交界性沖動推遲出現(xiàn)，因而心電圖上表現(xiàn)為勻齊的R—R間期中，突然出現(xiàn)一個較長的R—R間期。在構(gòu)成長間期的前一個QRS波群稍后有一竇性P波，該P波奪獲了交界區(qū)起搏點，產(chǎn)生了新的不應期，從而使下一個交界性沖動推遲了竇性激動的出現(xiàn)。

等頻性干擾性房室脫節(jié)  在房、室兩節(jié)律點頻率基本相等時，可產(chǎn)生所謂“等頻性房室脫節(jié)”。等頻性房室脫節(jié)有時難以與以P-R間期延長為特征的l度房室傳導阻滯相鑒別。二者的P波均出現(xiàn)在前一QRS波群之后，不同之處在于前者R—P間期可有輕度變異，而后者R—P間期相等。在等頻性房室脫節(jié)中還可出現(xiàn)“趨同步”現(xiàn)象，即當頻率較慢者逐漸加快，直至追上頻率較快者時，在心電圖上可表現(xiàn)為P波逐漸與QRS波群接近，直至與之重疊，成為同步脫節(jié)。心電圖上典型而常見的表現(xiàn)是P波開始位于QRS波群之前，隨著每次心搏逐漸與QRS波群接近，隨后埋沒于QRS波群之中，再逐浙穿出QRS波群而位于ST上。

在干擾性房室脫節(jié)中，還可見到心房奪獲  它是由于下級節(jié)律點偶然控制了心房的活動，心電圖上表現(xiàn)為異位QRS波群之后出現(xiàn)一逆行P波，這一逆行P波先于竇性激動而發(fā)生，替代了一次竇性P波。

圖11-41  竇性激動與室性激動之間產(chǎn)生干擾性房室脫節(jié)

心室率大于心房率

（3）鑒別與診斷   干擾性房室脫節(jié)須與室性并行心律和完全性房室傳導阻滯相鑒別。

    室性并行心律   顯著特征是異位節(jié)律點頻率較饅，與主節(jié)律(竇房結(jié))并行存在，所以不受竇房結(jié)的影響，是由于存在保護性傳入阻滯所致。

    完全性房室傳導阻滯   亦可引起房室脫節(jié)。在心電圖上表現(xiàn)為P—P間期相等，R—R間期相等。與干擾性房室脫節(jié)不同之處為完全性房室傳導阻滯時，P—P間期<R—R間期，即心室率比心房率慢。另外，傳導阻滯性房室脫節(jié)多由病理因素所致，房室交界區(qū)存在下行性傳導阻滯，而干擾性房室脫節(jié)不少是由生理性因素所致。

（4）房室脫節(jié)的臨床  干擾性房室脫節(jié)并非一種原發(fā)疾病，常繼發(fā)于其他心律失常，大多是一種暫時現(xiàn)象。它見于正常人，如竇性心律不齊、運動員的竇性心動過緩或迷走神經(jīng)張力增高者等，屬正常生理現(xiàn)象。病理因素見于，洋地黃類藥物中毒，風濕性及病毒性心肌炎，冠心病，尤其是下壁心肌梗死等。因此，分析干擾性房室脫節(jié)，須結(jié)合臨床，以期對其臨床意義作出正確恰當?shù)脑u價。

7.3  心房分離  心房分離又稱心房脫節(jié)，是心房電活動紊亂中一種比較少見的現(xiàn)象，指左右心房間或心房的某一部分與其余部分分別由兩個獨立的、互不干擾的起搏點所激動。一般來說，前者由房內(nèi)異位起搏點所控制，且該激動因存在房內(nèi)傳導阻滯區(qū)不能傳出，后者則由竇房結(jié)所控制，竇性激動亦不能傳入該房內(nèi)傳導阻滯區(qū)，這樣就形成了心房電活動的分離，即心房分離。由此可見，心房分離實質(zhì)上是心房內(nèi)的傳導阻滯。

7.3.1  心房分離的主要類型  竇性心律與房性異位節(jié)律并行出現(xiàn)；竇性心律伴孤立的心房顫動；竇性心律伴孤立的心房撲動；竇性心律伴孤立的房性心動過速；心房下部或交界區(qū)心律伴孤立的心房性心律、心房顫動、心房撲動或房性心動過速。

7.3.2  心電圖表現(xiàn)  由竇性激動和房性異位激動構(gòu)成的心房分離，其心電圖特征表現(xiàn)為：互不相關(guān)的兩組P波，一組為竇性P波，繼有QRS波群；另一種為房性異位P波，以其自律周期活動，不繼有QRS波群。該異位P波有時亦可低小畸形，或有心房纖顫或心房撲動的特點。

7.3.3  鑒別診斷   心房分離應與房性并行心律、人工偽差、肌電干擾等相鑒別。房性并行心律時竇性激動不能抑制異位激動，但竇性激動可被異位激動所抑制，兩種激動均有下傳除極心室的機會，惹同時下傳，則產(chǎn)生房性融合波；而心房分離時兩種節(jié)律互不影響，只有竇性激動可以下傳心室，而無真性房性融合波。人工偽差與肌電干擾，可由不同心電圖機、在不同時間、不同條件等反復檢測加以排除。

7.3.4  心房分離的臨床意義   心房分離多見于嚴重器質(zhì)性心臟病的終末期，如心房梗死、洋地黃中毒、尿毒癥等，預后不良。

室—室脫節(jié)  室-室脫節(jié)是指心室內(nèi)由兩個獨立的、互不干擾的起搏點各自控制一部分心室肌所形成的一種心室電分離狀態(tài)。它同樣可以是左右心室之間的脫節(jié)，也可以是一部分心室肌與另一部分心室肌之間的脫節(jié)。

（1）產(chǎn)生原理   室-室脫節(jié)的形成，多由于心室肌內(nèi)存在多部位嚴重病變，使其中一個起搏點的傳導出現(xiàn)雙向傳導阻滯，即該起搏點既不能傳出傳導阻滯圈內(nèi)的心肌，另一起搏點也不能傳入該傳導阻滯圈內(nèi)心肌干擾該起搏點的節(jié)律，這樣兩個起搏點各自控制一部分心室肌，便形成了室-室脫節(jié)。

（2）室-室脫節(jié)的類型  室-室脫節(jié)的主要類型有：心室自主節(jié)律伴心室撲動、心室顫動；室上性節(jié)律(竇性、房性或交界性)伴心室撲動或心室顫動；室上性節(jié)律伴心室異位節(jié)律；室上性激動經(jīng)左右束支下傳分別使左右心室除極產(chǎn)生兩個互不相關(guān)的QRS波群；心室內(nèi)有兩個互不干擾的自主節(jié)律。

7.4  室—室脫節(jié)的臨床意義 室-室脫節(jié)的出現(xiàn)住住預示心室肌嚴重彌散性病變，是諸多心臟與非心臟疾病終末期、尤其是臨終前的一種表現(xiàn)。室—室脫節(jié)的存在可進一步影響血液動力學及冠狀循環(huán)的灌注，加重業(yè)已存在的心肌缺血，使心電活動進一步紊亂，表現(xiàn)為除極化不能同步，心電離散度增加，預后極差。

7.5  竇房間干擾性脫節(jié)    竇房間干擾性脫節(jié)是指竇性激動與房性異位激動在竇房結(jié)與心房之間的交界區(qū)組織連續(xù)發(fā)生3次以上完全性干擾所引起的脫節(jié)。在竇房間干擾性脫節(jié)過程中，可以是竇性激動對房性異位激動的干擾，也可以是房性異位激動對竇性激動的干擾，也可以是二者相互干擾。

（1）產(chǎn)生原理   當竇性激動先于房性異位激動到達竇房交界區(qū)組織時，竇性激動已在該區(qū)形成一個生理性不應期，對隨之而來的房性異位激動便不發(fā)生反應，此為竇性激動對房性異位激動的干擾；反之，當房性異位激動先于竇性激動到達竇房交界區(qū)組織時，由于房性異位激動對該區(qū)形成的不應期亦使該區(qū)對稍后抵達的竇性激動不發(fā)生反應，這樣就形成了房性異位激動對竇性激動的干擾；如竇性激動與房性異位激動同時或幾乎同時到達竇房交界區(qū)組織，這時它們各自激動部分竇房交界區(qū)組織，與前兩種情形一樣，兩種激動均在竇房交界區(qū)發(fā)生絕對干擾，不能互相侵入對方節(jié)律點。

（2）心電圖特征   由于竇房間干擾性脫節(jié)時心房內(nèi)存在兩個節(jié)律點，故在心電圖上同時存在竇性P波與房性異位P^，波。竇房干擾性脫節(jié)持續(xù)時間住住比較短暫，通常只有數(shù)次搏動，這是因為發(fā)生竇房干擾性脫節(jié)的基本條件是竇性激動與房性異位激動發(fā)生的時間應接近或基本一致，這樣才能構(gòu)成連續(xù)3次以上干擾而成為脫節(jié)，但竇性節(jié)律常因多種因素影響而增快或減慢，它與房性異位激動在時間上保持較長時間的接近或基本一致就比較困誰，因此，在實際工作中，竇房干擾性脫節(jié)并不多見。

（3）鑒別診斷    竇房干擾性脫節(jié)易與竇性心律伴短陣反復房性心動過速致超速抑制、竇房傳導阻滯伴異位房性心律、竇性并行心律、心房分離和間歇左房心律或冠狀竇性心律等相混淆，應注意鑒別。