《方劑講解》解讀（六）

第一章  解表劑——麻黃湯

麻黃湯《傷寒論》

【組       成】麻黃去節(jié)三兩（10克），桂枝二兩（6克），杏仁去皮尖七十個（10克），甘草炙一兩（3克）。

【煎  服  法】原方四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。（水煎服，服后蓋被取微汗。）

【講       解】本方為治外感風寒表實證，發(fā)汗解表之主方。風寒襲表，故惡寒。寒邪外束，陽不得越，故郁而發(fā)熱。寒主收引，太陽主表，寒郁經(jīng)絡，營衛(wèi)失暢，故頭痛身疼。肺合皮毛，寒郁皮毛，肺氣不宣，故無汗而喘。舌苔薄白，脈浮緊均為外感風寒、邪在肌表之象。本方為初病時元氣未衰者而設。根據(jù)“其在皮者，汗而發(fā)之”的治則，故以麻黃為君藥，開腠理、發(fā)汗解表以散風寒，宣利肺氣以平喘咳，過去因其發(fā)汗力峻，又為君藥，故先煮麻黃去上沫，同時也是為了減其悍烈之性，去其令人心煩之弊，現(xiàn)多同煮已不用分煎，欲解表可用生麻黃，若緩其峻猛、欲平喘可選炙麻黃。原以桂枝解肌發(fā)表，溫經(jīng)散寒，既助麻黃發(fā)汗解表，又溫通經(jīng)脈以除肢體疼痛，為太陽經(jīng)引經(jīng)主藥；佐以杏仁宣利肺氣，助麻黃平喘，杏仁去皮尖是為了減少毒性，過去認為其皮有澀性對解表不利，尖又發(fā)散太過的緣故。炙草扶正達邪，調(diào)和諸藥，在方中一緩麻桂之峻而不傷正；一補中氣而資汗源，為方中使藥。本方藥少力專，組法嚴謹，升中有降，散中有收，瀉中有補，具發(fā)汗散寒、宣肺平喘之效。

原方載復取微似汗，不須喝粥，這是以其易發(fā)汗，且恐其助麻黃之性發(fā)汗太過，另外麻黃湯證病人津液尚無虧損現(xiàn)象，胃氣尚盛，所以不須喝粥。

麻黃發(fā)汗必與桂枝相配伍，才能發(fā)汗，單用麻黃則達表定喘明顯。至于發(fā)汗多少，又是與桂枝用量的比例有關，如果發(fā)汗則麻黃用量一定要大于桂枝，成為3:2；如發(fā)大汗則麻黃用量更大于桂枝，為6:3，等于3:1；如發(fā)小汗則麻黃與桂枝用量同等。反之，麻黃用量比例小于桂枝，可能不發(fā)汗甚至有汗也可用，由此說明發(fā)汗不單獨決定于麻黃一味，而要掌握是否與桂枝相配，以及用量比例關系極大，不可忽視。

【臨證應用】本方以風寒在表，惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊為辨證要點。但不可用于風熱表證，虛人體溫不高，津液不足的禁用本方，因為多汗則亡津，大汗則亡陽，本方實為發(fā)汗峻劑。

本方適用于外感風寒表實證之感冒，以及冷風哮喘，肺氣腫，甚至肺心病與風寒濕痹及表閉水腫等證。

麻黃湯證兼咽喉疼的，宣將方中桂枝減半，加天花粉、射干；若咽喉疼腫，麻黃也宜減半，去桂枝加生蒲黃以消腫；若遇其人素有吐血的，宜去桂枝以防風代之，再加生杭芍。

服麻黃湯后，有時可引起鼻衄、發(fā)煩、目暝等現(xiàn)象。如見鼻衄等癥出現(xiàn)，而病情逐漸減輕，脈靜身和，則為該病欲愈；如反見舌紅苔燥、脈躁急，身熱的，則為病邪化熱，不可再投本方，需另覓他方以治。

從本方衍生出的方劑甚多，但不外宣肺平喘、表散風寒和通利水濕三大類。其中宣肺平喘多以麻黃、杏仁相配，如本方去桂枝，改用生石膏則名麻杏石甘湯，系主治邪熱壅肺喘咳之名方。方中麻杏宣肺降逆以平喘，重用生石膏以制麻杏之溫，能減弱麻黃發(fā)汗之力，充分發(fā)揮其宣肺降逆之功，變辛溫方劑而為辛涼宣肺、清熱平喘之方。有汗時麻黃用量為石膏的1/10，如無汗時則麻黃與石膏可為1:3之比。石膏宜生用又宜先煎后下諸藥，便溏者，可加山藥、鮮蘆根。

如表寒不甚可去桂枝，取麻黃不去節(jié)，則不偏于發(fā)汗而長于定喘，杏仁不去皮尖，則偏于達表定喘，因留尖取其發(fā)，連皮則行表，甘草不炙則偏于調(diào)和諸藥又有解毒之效。加生姜五片則名三拗湯。主治風寒外感咳嗽鼻塞或哮喘。該方不用桂枝，則發(fā)汗解表作用遜于麻黃湯，其發(fā)中有收、補中有清，重點在宣肺平喘止咳。

表散風寒多以麻桂相配，以調(diào)和營衛(wèi)，個別方劑，以麻黃、附子相配。如本方倍用麻黃、炙甘草，加生石膏、生姜、大棗，名大青龍湯。系主治表寒郁甚兼里熱煩躁者。具解表清里之效。

通利水濕類又因濕與水的差異而分為祛濕和利水兩類。欲祛濕可取微汗法，如本方去桂枝用薏苡仁，名麻杏薏甘湯，主治風濕客于皮膚，一身盡疼，發(fā)熱傍晚加重的，為治風濕祖方。因表證輕，然有化燥化熱之趨勢，故去桂枝，用薏苡仁滲濕清熱，并減麻、杏用量，甘草用量倍麻黃，可減少麻黃發(fā)汗力而取微汗，具解表除濕之效。

本方加白術(shù)，名麻黃加術(shù)湯，主治寒濕在表，一身煩疼。方中麻黃得白術(shù)之燥濕守中使發(fā)汗不致太過，白術(shù)得麻黃并行表里之濕而不呆滯。表濕偏重可用蒼術(shù)代白術(shù)效果更好，全方具解表除濕之效。

欲利水可取麻黃與石膏相配，如本方去桂枝，杏仁加生石膏、生姜、大棗，名越婢湯。主治風水證，身熱或無大熱，汗出或無汗，惡風，或渴，一身悉腫，尤以上半身腫甚，脈浮者，該方重用麻黃宣降肺氣，通調(diào)水道以利水消腫。又重用石膏以約制麻黃之發(fā)汗，全方共具宣肺泄熱，利水消腫之功。臨床用治急性腎炎高度浮腫有效。

本方去桂枝、杏仁，加附子，名麻黃附子湯，主治正水而表亦有水氣，周身水腫，脈沉小者，本方屬溫經(jīng)發(fā)汗之劑。

本方去桂枝、杏仁，名甘草麻黃湯，主治皮水，水氣郁表，一身面目黃腫，無汗，口不渴，小便不利，內(nèi)無熱而表實者。本方為宣肺行水之劑。

【方論選錄】張秉成：“治寒傷太陽之表，過衛(wèi)入營，血脈凝斂，無汗惡寒，發(fā)熱身疼，頭項強痛，脈浮而緊等證。麻黃辛溫，中空外達，善行肌表衛(wèi)分，為發(fā)汗之速藥；桂枝辛溫發(fā)散，色赤入營，協(xié)同麻黃入營分，解散寒邪，隨麻黃而出衛(wèi)，汗之即已。然寒主凝斂，表既壅遏，則里氣不舒，故太陽傷寒表不解者，每見喘促上氣等證。肺主一身之氣，下行為順，上行為逆。杏仁入肺，苦溫能降，辛溫能散，用之為佐，以助麻黃之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡陽，故必監(jiān)以甘草之甘緩，濟其直徑無前之勢，庶可邪解而正不傷，乃為立方之善耳?！保ā冻煞奖阕x》）

包潘良——在線輔導

浙江省東方中醫(yī)信息化技術(shù)研究院