這些“問題處方”究竟有哪些問題？

作者丨李沐梓

來源丨醫(yī)學界呼吸頻道

青霉素鈉用于急性膀胱炎

病例：女，25歲，因“發(fā)熱。尿頻2天”就診。無藥物過敏史。

診斷：急性膀胱炎。

處方：氯化鈉注射液 250ml；注射用青霉素鈉400萬U靜脈滴注 q12h 皮試。

評析：青霉素鈉為窄譜抗生素，對革蘭陰性桿菌無抗菌作用，不能用于治療尿路感染。建議改用左氧氟沙星。

青霉素鈉合用氨茶堿

病例：男，72歲。因“咳嗽，咳痰，喘息5年，加重3天”就診。無藥物過敏史。

診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處方：氯化鈉注射液 250ml；注射用青霉素鈉400萬U 皮試；氨茶堿注射液 0.25g 靜脈滴注 q12h。

評析：注射用青霉素鈉在水溶液pH為6-6.8時較穩(wěn)定，如低于5或超過8時易分解。青霉素鈉與氨茶堿同瓶靜脈滴注，混合后pH＞8，導致青霉素鈉失活。其他青霉素類抗生素（氨芐西林、哌拉西林等）與氨茶堿及其他堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉等）可發(fā)生類似相互影響。臨床需要同時使用青霉素鈉、氨茶堿時，應分開靜脈滴注。

此外，不合理的配伍還存在于：

1、青霉素不宜在含葡萄糖液或右旋糖酐溶液中與碳酸氫鈉配伍，否則很快失效。

2、青霉素不宜與慶大霉素配伍靜脈滴注，聯(lián)用時應分別給藥。

3、本品與重金屬特別是銅、鋅和汞有配伍禁忌，因后者可破壞青霉素的氧化噻唑環(huán)；與頭孢噻吩、林可霉素、四環(huán)素、萬古霉素、兩性霉素B、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、異丙嗪、維生素B族、維生素C等藥也有配伍禁忌。此外，本品不能與氨基糖苷類抗生素同瓶滴注（因可導致二者抗菌活性降低）。

1、青霉素鈉用藥溶媒量大

病例：男，30歲。因“發(fā)熱、咽痛3天”入院。無抗生素過敏史。

診斷：急性扁桃體炎。

處方：氯化鈉注射液 500ml；注射用青霉素鈉800萬U 靜脈滴注 qd 皮試。

評析：注射用青霉素鈉溶媒量大，滴注時間長，血藥濃度低而療效不佳。減少溶媒量可在較短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，還可減少青霉素鈉分解產(chǎn)生的致敏物質(zhì)。青霉素鈉為時間依賴性抗生素，1日給藥1次療效不佳，應分2-4次靜脈滴注。建議將注射用青霉素鈉400U溶于氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，于0.5-1h滴完，每12h 1次。

2、青霉素鈉用10%葡萄糖注射液為溶媒

病例：男，5歲，因“發(fā)熱、咽痛1天”入院。無藥物過敏史。

診斷：急性扁桃體炎。

處方：10%葡萄糖注射液 100ml；注射用青霉素鈉400萬U 靜脈滴注 q12h 皮試。

評析：青霉素鈉在pH為6-6.8的水溶液中較穩(wěn)定，偏離這一pH后，可使注射用青霉素鈉的分解加速。5%-10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.2-5.5，氯化鈉注射液pH為4.7-7.0。因此，注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定，有利于抗菌效能的發(fā)揮，而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中易被催化分解，使抗菌效能降低。其他青霉素類抗生素（氨芐西林、哌拉西林等）也是如此。建議靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒一般不宜選擇葡萄糖注射液，應選擇氯化鈉注射液。嚴重心、腎功能不全、肝硬化腹水患者靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒可選擇5%葡萄糖注射液。

青霉素是臨床上應用較多的一種抗生素，主要適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、梅毒、淋病、鉤端螺旋體病等。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預防心內(nèi)膜炎發(fā)生。

青霉素的主要不良反應

1、過敏反應  青霉素毒性雖低，但易發(fā)生變態(tài)反應，尤其是過敏性休克。其他過敏反應還有溶血性貧血、藥物疹、接觸性皮炎、哮喘發(fā)作等。

2、毒性反應  青霉素肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。鞘內(nèi)注射超過2萬U或靜脈滴注大劑量青霉素可引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應。此反應多見于嬰兒、老年人和腎功能減退患者。

3、鉀中毒反應  如靜脈給予大劑量青霉素鉀時，可發(fā)生高鉀血癥或鉀中毒反應。

4、赫氏反應和治療矛盾  用青霉素治療梅毒或其他感染時可有癥狀加劇現(xiàn)象，稱赫氏反應。治療矛盾也見于梅毒患者，是由于治療后梅毒病灶消炎過快，但組織修補過遲，或纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。

5、二重感染  青霉素治療期間可出現(xiàn)耐青霉素的金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白色念珠菌感染。

6、其他  大劑量可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如幻覺、抽搐、昏睡等；極大劑量可致驚厥、電解質(zhì)紊亂、溶血性貧血，也可引起急性腎衰，老年患者可有中樞神經(jīng)中毒反應。

藥物之間的相互作用

臨床上常有患者出現(xiàn)嚴重感染或單用藥物效果不佳的情況，這就涉及到聯(lián)合用藥的問題。聯(lián)合用藥時一定要注意藥物的配伍禁忌及藥物間的協(xié)同或拮抗作用問題。

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注意事項

1、應用前必須詢問患者有無過敏性疾病史，以往用青霉素后有無皮疹、發(fā)熱等變態(tài)反應，用藥前務必先做青霉素皮試。

2、本品稀釋后應立即使用，因為久置可使效價降低，并促使其致敏衍生物“青霉烯酸”等的形成。

3、青霉素類可經(jīng)乳汁排出，乳母應用青霉素雖無發(fā)生嚴重問題的報道，但乳母應用仍需權(quán)衡利弊，因為乳母應用青霉素后可使嬰兒致敏。

4、肌內(nèi)注射50萬U的青霉素鈉或鉀，加滅菌注射用水1ml使其溶解；超過50萬U者則需加滅菌注射用水2ml，不應以氯化鈉注射液作溶劑。靜脈給藥的速度不能超過每分鐘50萬U，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。鞘內(nèi)注射時，1萬U的青霉素溶于10ml 氯化鈉注射液或腦脊液中，徐緩注入。青霉素鉀鹽不可靜脈推注。

參考資料

1、彭書泉. 青霉素類藥物應用時的注意事項及配伍禁忌[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2011，13（32）：20-21.

2、呼吸科常見用藥誤區(qū)解析[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2010，10.

3、臨床不合理用藥實例評析[M].人民軍醫(yī)出版社，2011，1.

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