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課件整理:蘇義禎

講課內(nèi)容：

回顧歷史，漢代處于秦統(tǒng)一全國(guó)，建立我國(guó)第一個(gè)中央集權(quán)的封建專制王朝以后，經(jīng)濟(jì)文化迅速發(fā)展，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了良好的條件，綜觀武威醫(yī)藥簡(jiǎn)牘全文，似乎是當(dāng)時(shí)醫(yī)家的一部讀書和醫(yī)療實(shí)踐的記錄，記載了作者個(gè)人醫(yī)療心得和當(dāng)時(shí)較有實(shí)用價(jià)值的方劑，從中可以窺見漢代早期祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平，這正是《傷寒雜病論》問世的臨床基礎(chǔ)。

本世紀(jì)七十年代出土的《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》，是迄今所發(fā)現(xiàn)的我國(guó)最早的醫(yī)藥著作的原始文物之一，它在一定程度上反映了漢代早期的醫(yī)藥水平和真實(shí)情況。由于《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作其原本均已佚失，我們所見的是經(jīng)過歷代輾轉(zhuǎn)傳抄、修訂和刊印的，具有一定的局限性。

從祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史而言，一般認(rèn)為，張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍的基本理論，結(jié)合自己長(zhǎng)期積累的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步運(yùn)用辨證思維，東漢末年(約公元200—210年)寫成了《傷寒雜病論》，創(chuàng)造性地提出了理、法、方、藥成套的辨證論治理論體系，成為我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)理論與臨床診斷治療緊密結(jié)合的典籍。然而，祖國(guó)醫(yī)學(xué)淵源流長(zhǎng)，但漢及漢以前醫(yī)集存世甚少，對(duì)考證仲景方藥淵源及其同時(shí)代方藥狀況，造成了極大的困難。武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)為東漢早期的醫(yī)學(xué)著作奠定了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，它的出土，對(duì)探討《傷寒雜病論》方藥淵源提供了一些有力的證據(jù)。

一、對(duì)成書年代的討論

根據(jù)甘肅省博物館初步考證，武威旱灘坡古漢墓，從墓室結(jié)構(gòu)形制、殉葬品和墓中出土的五銖錢分期斷代特點(diǎn)推斷，當(dāng)屬東漢早期墓葬，早于東漢末年的《傷寒雜病論》。

武威醫(yī)簡(jiǎn)墓中未見載有明確年號(hào)的出土物，其絕對(duì)年代無法斷定，但與1959年我省在武威磨咀子清理的第六號(hào)東漢墓及其他三十一座東漢墓相比，有許多相同之處。如第六號(hào)墓室結(jié)構(gòu)為土洞單室墓，分為墓道、墓門、門道和墓室四個(gè)部分，墓室成長(zhǎng)方形，墓門用大礫石封閉：木棺為柏木，長(zhǎng)方形，用細(xì)腰接縫，木榫（sun）合蓋，不用鐵釘。醫(yī)簡(jiǎn)墓的墓室和木棺形制與之完全相同。

醫(yī)簡(jiǎn)墓隨葬的陶壺、陶倉(cāng)與六號(hào)墓的陌類器物很相似；鳩杖與磨咀子三十一座東漢墓出土的十三件鳩杖亦是一樣的。

二醫(yī)簡(jiǎn)墓出土的五枚五銖錢，根據(jù)（洛陽燒汫（jing）漢墓）對(duì)錢幣的分期斷代，有一部分具有漢代五銖錢第三期，即東漢早期的特征。也有一部分接近漢代第二期西漢末年五銖錢的特征。但其中沒有出土具有東漢后期特征的錢幣。

根據(jù)以上有關(guān)墓室。隨葬品以及錢幣等的特征，初步推測(cè)武威醫(yī)簡(jiǎn)墓是東漢早期的墓葬，大約在光武或稍后的明、章帝時(shí)期，距今約1900余年。

從時(shí)間上來說。張仲景在《傷寒論序》中曾寫道：“（余）勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用素問、九卷、八十一難，陰陽大論，胎臚藥錄，并評(píng)脈辨證，為傷寒雜病論”，可見這部名著是在繼承東漢以前祖國(guó)醫(yī)學(xué)成就基礎(chǔ)上寫成的。武威漢醫(yī)簡(jiǎn)牘正是反映東漢這一歷史時(shí)期祖國(guó)醫(yī)學(xué)水平的原始資料。

《傷寒雜病論》簡(jiǎn)史記載：公元3世紀(jì)初，張仲景博覽群書，廣采眾方，凝聚畢生心血，寫就《傷寒雜病論》一書。中醫(yī)所說的傷寒實(shí)際上是一切外感病的總稱，它包括瘟疫這種傳染病。該書成書約在公元200年～210年左右。

在紙張尚未大量使用，印刷術(shù)還沒有發(fā)明的年代，這本書很可能寫在竹簡(jiǎn)上。219年，張仲景去世，失去了作者的庇護(hù)，《傷寒雜病論》開始了它在人世間的旅行。在那個(gè)年代，書籍的傳播只能靠一份份手抄，流傳開來十分艱難。

時(shí)光到了晉朝，《傷寒雜病論》命運(yùn)中的第一個(gè)關(guān)鍵人物出現(xiàn)了，這位名叫王叔和的太醫(yī)令在偶然的機(jī)會(huì)中見到了這本書。書已是斷簡(jiǎn)殘章，王叔和讀著這本斷斷續(xù)續(xù)的奇書，興奮難耐，利用太醫(yī)令的身份，他全力搜集《傷寒雜病論》的各種抄本，并最終找全了關(guān)于傷寒的部分，并加以整理，命名為《傷寒論》。

《傷寒論》著論22篇，記述了397條治法，載方113首，總計(jì)5萬余字，但《傷寒雜病論》中雜病部分沒了蹤跡。王叔和的功勞，用清代名醫(yī)徐大椿的話說，就是“茍無叔和，焉有此書”。王叔和與張仲景的淵源頗深，不但為他整理了醫(yī)書，還為我們留下了最早的關(guān)于張仲景的文字記載。

從文字上來看，《傷寒論》、《金匱要略》與武威漢醫(yī)簡(jiǎn)牘，一脈相承。例如《金匱要略·肺痿篇》“咳而上氣，喉中水雞聲”的條文，與簡(jiǎn)牘中的“治久咳上氣，喉中如百蟲鳴狀”這段文字簡(jiǎn)直如出一轍。

從辯證論治的水平上分析，武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)尚處在初期階段，醫(yī)簡(jiǎn)牘所載的內(nèi)，外，婦、五官、針灸各科醫(yī)方30余個(gè)，幾乎全是復(fù)方，一個(gè)方劑少則1～2味，多則15～16味，說明復(fù)方已成為當(dāng)時(shí)臨床治療上的普遍方法。

據(jù)《漢書·藝文志》記載，漢代當(dāng)時(shí)有經(jīng)方十一家，醫(yī)經(jīng)七家。然而目前傳世刊行者僅有《黃帝內(nèi)經(jīng)》一家。從單味藥到半夏秫米湯這類《內(nèi)經(jīng)》十三方的簡(jiǎn)單復(fù)方，再到武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)的復(fù)雜復(fù)方，無疑是臨床醫(yī)學(xué)上的一大飛躍，也為《傷寒論》這樣不朽傳世名著產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。

直到東漢末年（約公元 200—210 年），張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍的基本理論，結(jié)合自己長(zhǎng)期積累的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步運(yùn)用辯證思維，寫成了《傷寒雜病論》創(chuàng)造性地提出了理、法、方、藥成套的辨證論治理論體系，在武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)出土之前，中醫(yī)學(xué)界都認(rèn)為是我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)理論與臨床診斷治療緊密結(jié)合的典籍。

二、對(duì)“傷寒”病名的討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的記載。秦漢及以前的“傷寒”概念幾乎是溫?zé)岵〉耐x語。它在醫(yī)學(xué)中所占的地位逐漸上升，所包含的實(shí)際內(nèi)容逐漸擴(kuò)大，其理論系統(tǒng)也逐步趨向成熟。東漢時(shí)期，傷寒的辨證施治體系達(dá)到了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的高峰。

《傷寒雜病論》中的傷寒學(xué)說較之《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有了長(zhǎng)足進(jìn)展。由于傷寒熱病的猖厥流行，這使當(dāng)時(shí)的醫(yī)家必須重視該病的研究。淳于意、華佗等均有關(guān)于熱病治療的論述。甘肅武威出土的漢代醫(yī)簡(jiǎn)也記載有傷寒的病名及癥狀。當(dāng)時(shí)大都從外感風(fēng)寒立論，治療多行溫法。如《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中“診籍”就明確提出“為之液湯，火齊，逐熱。一飲汗盡，再飲熱去，三飲病已。”可見此時(shí)中醫(yī)臨床確已使用湯藥來治療傷寒熱病了，當(dāng)時(shí)醫(yī)家的探索與經(jīng)驗(yàn)積累為張仲景的研究提供了良好的條件。

當(dāng)然，張仲景的成就不僅是對(duì)當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)的簡(jiǎn)單總結(jié)，而是加以系統(tǒng)化與提高，他的工作使當(dāng)時(shí)比較散亂、比較粗糙的傷寒理論及治療經(jīng)驗(yàn)，形成比較規(guī)范、比較完整，包括理、法、方、藥相統(tǒng)一的辨證施治體系的傷寒學(xué)說。從傷寒的病因病機(jī)、發(fā)展轉(zhuǎn)化規(guī)律、證候診斷、治法方藥等各方面進(jìn)行了系統(tǒng)的論述。由于《傷寒雜病論》由晉·王叔和編次，宋·林億等校訂之后，形成《傷寒論》與《金匱要略》兩本書。

《傷寒論》中傷寒有廣義，狹義之分。廣義傷寒是對(duì)當(dāng)時(shí)外感熱生病的總稱，包括有狹義傷寒、中風(fēng)、中寒、風(fēng)溫、溫病、奔豚、陰陽毒、霍亂、癰膿等。在六經(jīng)辨證的原則下，對(duì)每一病種提出了具體的理法方藥。

《傷寒論》的學(xué)術(shù)淵源正如仲景本人所言：“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚藥錄，并平脈辯證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！爆F(xiàn)確有據(jù)可尋的有《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》。仲景是在深入鉆研《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，將其貫穿于認(rèn)識(shí)與治療傷寒全過程中，并且結(jié)合后世的經(jīng)驗(yàn)與本人的實(shí)踐，創(chuàng)造性地發(fā)展了傷寒學(xué)說。《傷寒論》張仲景自序所謂“勤求古訓(xùn)，博采眾方”之義，說明仲景書中之方，有博采前人醫(yī)方者較多?！秱摗分?，張仲景給“傷寒”下了個(gè)定義，即“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，呃逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中記載有“傷寒”二字的簡(jiǎn)文有：“治傷寒遂風(fēng)方，付子三分，蜀椒三分，澤瀉五分，烏喙三分，細(xì)辛五分，術(shù)五分，凡五物皆冶合，方寸匕．酒飲，日三飲”。

“治魯氏清行解解腹方：麻黃卅分，大黃十五分，厚撲、石膏、苦參各六分，烏喙、附子各二分，凡七物皆并冶合，和，以方寸匕一，飲之，良甚。傷寒逐風(fēng)”。

另外，就《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》而言，從其中的某些條文來看，有的簡(jiǎn)文也可能是從同時(shí)代的其他醫(yī)書抄來的，如同是白水侯所奏的治“七疾”(七傷)方，簡(jiǎn)文中就有兩種不同的內(nèi)容和治療方劑。還有如“建威耿將軍方，良，禁，千金不傳也”的記載，這可能是來自不同醫(yī)家的見解和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

在漢代由于生產(chǎn)力水平低下，飲食居住條件簡(jiǎn)陋，西北地區(qū)又氣候寒冷多變，晝夜溫差很大，人們極易感寒而發(fā)病，出現(xiàn)相應(yīng)的一系列癥狀。加之當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)不斷，社會(huì)動(dòng)蕩不安，人們背井離鄉(xiāng)，顛沛流離，居無定處，食無定時(shí)，抵抗防御能力降低。也是導(dǎo)致傷寒發(fā)病頻繁的外在因素，使傷寒在當(dāng)時(shí)嚴(yán)重流行，給人類帶來極大的危害性。

因此，在兩漢之際，研究傷寒病的頗不乏人。《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》只提“傷寒”二字，而未言及其起病原因、所現(xiàn)癥狀，這就說明漢代人們對(duì)“傷寒”這種傷于寒邪所引起的疾病普遍已有了較深認(rèn)識(shí)，正是在此基礎(chǔ)上，武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)成書記載，而張仲景創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié)，為時(shí)代、為民族寫出了巨著《傷寒雜病論》，且書名冠以“傷寒”二字。

三、對(duì)癥狀的描述的討論

簡(jiǎn)文：“治久咳上氣，喉中如百蟲鳴狀……”。

《金匱要略》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。

牘文“治久泄腸辟血□□裹□□□□醫(yī)不能治皆射去方……腸中恿加甘草二分，多血加桂二分，多農(nóng)加石脂二分……”。

《傷寒論》曰“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”。

在武威醫(yī)藥簡(jiǎn)牘中，還有許多癥狀的記載：聲音嘶啞，鼻不利，頭痛，脅痛，腹脹，小便難等，這些也均在《傷寒雜病論》中出現(xiàn)，二者在癥狀的描述上，許多述語是相同或相似的。

四、對(duì)辨證施治的討論

《傷寒雜病淪》是我國(guó)第一部理法方藥完善、理論聯(lián)系實(shí)際的典著。張仲景提出；“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”被認(rèn)為是辨證施治法則的具體體現(xiàn)，

武威醫(yī)藥簡(jiǎn)牘中就體現(xiàn)了這一法則在臨床治療上的具體運(yùn)用。

對(duì)外感和內(nèi)傷病加以區(qū)別,采取不同的治法。這些都體現(xiàn)了辨證施治的法則?！爸尉每壬蠚?，喉中如百蟲鳴狀卅口以上方，柴胡、桔梗、蜀椒各二分，桂、烏喙、姜各一分……”。

“治久咳逆上氣湯方．茈菀七束，門冬一升，橐吾一升，石膏半升”……”。

以上二簡(jiǎn)，都治咳嗽日久，氣逆上沖，所述病名，主證基本相同，癥同但用藥各異，前方以熱藥為主如桂枝、蜀椒等，可知久咳上氣喉中百蟲鳴狀是寒飲停肺所致；后方以寒為主如石膏、門冬等,可知久咳上氣是肺內(nèi)郁熱所致。這是“同病異治”，印證了《素問·至真要大論》所曰:“治寒以熱,治熱以寒”的辨證論治思想。。

簡(jiǎn)文“治諸，石出石，血出血，膏出膏，泔出泔，此五皆同樂治之……”。文中“樂”用作“藥”字；“諸”即“諸癃”。此謂“異病同治”。

辨證包括對(duì)病證代謝產(chǎn)物的辨析,本簡(jiǎn)將“癃閉”排出的小便性狀分為石、血、膏、泔等五種情況,通冠以癃證。這種通過對(duì)排泄物進(jìn)行區(qū)分的方法是辨證論治中比較獨(dú)特的,至今在臨床上對(duì)“癃閉”的辨證仍采用這一方法。[6]

簡(jiǎn)34:□鬲上當(dāng)歐在鬲下當(dāng)下泄良禁勿忘傳也

文中“鬲”字為“膈”的通假字;“歐”為“嘔”的通假字,意為吐;“忘”為“妄”的通假字。雖然簡(jiǎn)牘斷失,還是可以看出:病變?cè)陔跎袭?dāng)用吐法,病變?cè)陔跸庐?dāng)用下法,這一治療原則正合乎《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述:“其高者,因而越之,其下者,引而竭之?！钡谋孀C論治思想。

簡(jiǎn)82甲、82乙:治久泄腸辟臥血裹醫(yī)不能治皆射去方黃連四分黃芩石脂龍骨人參姜桂各一分凡七物皆并冶合丸以蜜大如彈丸先餔食以食大湯飲一丸不知□□□□腸中恿加甘草二分多血加桂二分多農(nóng)加石脂二分一多加黃芩一分禁鮮魚豬肉方禁

本簡(jiǎn)所述“久泄腸辟臥血”是《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中的“腸澼下膿血”證,本方在辨證論治上達(dá)到了空前的水平,即久泄必虛,故以石脂龍骨固澀止瀉,人參、姜、桂溫陽補(bǔ)虛,膿血是熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致,故以黃連、黃芩清熱解毒,整個(gè)方劑寒熱并用,功補(bǔ)兼施,固本清源,譴方用藥,絲絲入扣,是針對(duì)“腸辟”而設(shè)的一張良方。  

另外本方尚有“腸中痛加甘草二分,多血加桂二分,多膿加石脂二分”等記載,充分反映了根據(jù)病癥變化而用藥的辨證論治思想。

綜上,張仲景在前人“辨證施治”運(yùn)用方劑的基礎(chǔ)上,升華為“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”這一垂世名言,可謂驗(yàn)證了當(dāng)時(shí)藥物、方劑學(xué)成就,成為其所確立的辨證論治體系的重要組成部分。加之,據(jù)考古學(xué)家初步推測(cè),武威醫(yī)簡(jiǎn)墓是屬于東漢早期的墓葬,《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》為東漢早期的醫(yī)學(xué)著作,由此可以認(rèn)為,《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》是辨證論治的先聲。

五、對(duì)“復(fù)方”的討論

方劑的完善與成熟，醫(yī)方的運(yùn)用，由來已久?！稘h書·藝文念》著錄“經(jīng)方”有經(jīng)方十一家，二百七十四卷，《湯液經(jīng)法》三十二卷。然皆亡佚，不得詳知。今所見者，唯《素問》、《靈樞》中僅具數(shù)方，唯有近年出土之漢簡(jiǎn)醫(yī)方，如馬王堆醫(yī)書《五十二病方》及《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》，從諸多古醫(yī)方看，概猶“經(jīng)方”之屬。

秦漢是中國(guó)藥物與方劑及其學(xué)術(shù)體系奠基的時(shí)期。在大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，藥物與方劑所涉及的領(lǐng)域大大開拓。以《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》中的方藥及其理論最有代表性。它們分別被后世譽(yù)為“本草學(xué)經(jīng)典”和“醫(yī)方之祖”，對(duì)秦漢以前的方藥及其學(xué)術(shù)理論是一個(gè)階段性總結(jié)，對(duì)以后的藥物方劑的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)主要是記載了治療方劑，有內(nèi)科方、外科方、婦科方、五官科方、針灸科方和其他方劑，共30余則方劑。除此之外，尚有一部分殘簡(jiǎn)的方劑未計(jì)算在內(nèi)。武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)大部分條文列方名、病名或癥狀、藥物、分量、冶合方法、服藥方法、用藥禁忌及其反應(yīng)等，是以介紹方劑為主的書籍。

在《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中所載方劑三十多個(gè)，其中大部分是作為復(fù)方的成份出現(xiàn)的，一個(gè)方劑少則三兩味藥，多達(dá)十五味藥，可見在當(dāng)時(shí)，人們對(duì)中藥在復(fù)方中的復(fù)雜性能已經(jīng)掌握，這對(duì)張仲景不無啟迪，《傷寒雜病論》中對(duì)藥物的運(yùn)用，往往注意它在組成方劑后的作用。

試觀大青龍湯，方中雖有石膏之寒以清熱，卻又有麻、桂之辛溫；直用麻、桂發(fā)其汗以散水氣，何以又用甘草、大棗補(bǔ)其中，從單味藥物的原有作用來看，是很難理解的，但組方后，確實(shí)起到發(fā)汗兼清郁熱的作用。

綜合上述討論，可以推斷武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)的出土，為張仲景的《傷寒雜病論》的方藥淵源提供了依據(jù)。