這不僅僅是一道判斷題，還是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題——

答案顯然是錯(cuò)誤的！

糖尿?。―M）+慢性腎臟病（CKD）≠糖尿病腎臟疾?。―KD）

事實(shí)上，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn) CKD 時(shí)，可能存在如下三種情況：

（1）DKD；

（2）糖尿病合并非 DKD（non-DKD）；

（3）DKD 合并 non-DKD。

其中，糖尿病患者中 non-DKD 的患病率為16%～83%，DKD合并non-DKD的患病率為 3%～46%。

接下來(lái)，捋一下，什么是DKD？

  ● DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。

  ● DKD臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為末期腎臟?。‥SRD）。

  ● DKD典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：

      ■ 腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失

      ■ 腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加

      ■ 腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化

      ■ 管周毛細(xì)血管稀疏

      ■ 出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性

進(jìn)一步鎖定——DKD臨床診斷的關(guān)鍵是什么？

診斷DKD，至少具備以下一條：

  ● 能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系，或高血糖為 CKD 的起始病因或排除了non-DKD；

  ● 已有病理學(xué)診斷的支持：對(duì)于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

好了！回到臨床，如何診斷DKD？—“四問(wèn)”搞定！

一問(wèn)：糖尿病是否合并 CKD？

CKD診斷依據(jù) 2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南：

注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白與肌酐比值 。

以上兩項(xiàng)中，滿(mǎn)足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月，即可診斷慢性腎臟疾病。

二問(wèn)：能否肯定高血糖為CKD的起始病因？

需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷較晚，無(wú)法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過(guò)病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

三問(wèn)：是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變？

無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

四問(wèn)：是否合并non-DKD？

臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：

①  病程較短（1型糖尿病<>

②  GFR較低或下降過(guò)快；

③  尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；

④  頑固性高血壓；

⑤  出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；

⑥  其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

⑦  給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后 2～3個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30%；

腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

關(guān)于鑒別——遵循以下原則

  ● 若患者不能滿(mǎn)足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專(zhuān)科，并由腎臟病專(zhuān)家進(jìn)一步明確CKD病因；

  ● 通常認(rèn)為，DKD 疾病進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，然而部分non-DKD 經(jīng)過(guò)治療病情可緩解，DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預(yù)后與 non-DKD不完全相同。

參考文獻(xiàn)：

1. 中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識(shí)