為了規(guī)范糖尿病腎臟病的綜合管理，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組發(fā)布了《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》，該指南在 2014 年《糖尿病腎臟病防治專家共識》及 2019 年《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，涉及流行病學(xué)、篩查、診斷、臨床分期、并發(fā)癥及預(yù)后評估、防治等多個方面。

接下來本文就從幾個方面進(jìn)行簡單介紹。

新指南發(fā)布時，仍缺乏全國糖尿病腎臟?。―KD）的流行病學(xué)調(diào)查資料，但納入了一項薈萃分析的數(shù)據(jù)，提示我國 2 型糖尿病（T2DM）患者的 DKD 患病率是 21.8%。

通常 1 型糖尿病患者（T1DM）在診斷 5 年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高，在新診斷的 T1DM 患者中，通過控制血糖可以得到改善。T2DM 患者的發(fā)病時間難以確定，7.2% 的患者在診斷時就已經(jīng)出現(xiàn)了尿白蛋白水平升高。定期篩查有助于早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩 DKD 進(jìn)展，節(jié)省醫(yī)療費用。

篩查指標(biāo)主要包括尿白蛋白，eGFR，腎小管損害標(biāo)志物，腎內(nèi)血流動力學(xué)檢查。

• 尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)反映尿白蛋白排泄情況。隨機(jī)尿 UACR<30 mg/g（3mg/mmol）為正常（A1 期）；≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加，30~299 mg/g（3~29 mg/mmol）稱為微量白蛋白尿（A2 期），≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）為大量白蛋白尿（A3 期）。但尿白蛋白排泄會受多種生理或病理因素影響，UACR 存在超過 20% 的變異，需要在 3~6 個月內(nèi)重復(fù)檢測。3 次檢測中至少 2 次異常才認(rèn)為是尿白蛋白排泄增加。如 UACR 變異較大，還可考慮 24h 尿白蛋白排泄率。

• eGFR：推薦 ≥18 歲成人采用酶法檢測血肌酐的 CKD 流行病學(xué)合作研究（CKD?EPI）公式（參考http：//www.nkdep.）計算  eGFR。使用該公式計算的 eGFR<60ml/min/（1.73m2）時，可稱為 eGFR 下降。

• 腎小管損害標(biāo)志物：如 β2 微球蛋白、ɑ1?微球蛋白等，與 DKD 預(yù)后密切相關(guān)，但要排除影響因素，依據(jù) 2~3 次結(jié)果判定。

• 腎內(nèi)血流動力學(xué)：采用彩色多普勒超聲評估，排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等疾病。

在明確 DM 作為腎損害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情況下，至少具備下列一項者可診斷為 DKD。

1. 排除干擾因素的情況下，在 3~6 個月內(nèi)的 3 次檢測中至少 2 次 UACR ≥ 30 mg/g 或 UAER≥30 mg/24h（≥20 μg/min）。

2. eGFR<60 ml/min/（1.73 m2）持續(xù) 3 個月以上。

3. 腎活檢符合 DKD 的病理改變。

強(qiáng)調(diào)需要注意明確 DM 與 CKD 之間的因果關(guān)系，關(guān)注正常白蛋白尿糖尿病腎臟病。

在確診 DKD 后，應(yīng)根據(jù) GFR 及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷 CKD 分期，評估 DKD 進(jìn)展風(fēng)險，明確復(fù)查頻率。

表1.按 GFR 和 UACR 分級的 CKD 進(jìn)展風(fēng)險及就診頻率

強(qiáng)調(diào)對 eGFR<60 ml/min/（1.73 m2）（CKD G3~5 期）要更關(guān)注 CKD 并發(fā)癥，在每次臨床診療中均應(yīng)進(jìn)行血壓和容量負(fù)荷評估；CKD G3 期患者應(yīng)至少每 6~12 個月進(jìn)行 1 次生化檢測，而 CKD G4 期和 G5 期患者應(yīng)分別至少每 3~5 個月和每 1~3 個月抽血檢測 1 次；當(dāng)臨床癥狀變化或治療方案調(diào)整時，也應(yīng)進(jìn)行并發(fā)癥評估。

除了心血管風(fēng)險評估外，還新增了終末期腎病（ESRD）及死亡風(fēng)險的相關(guān)數(shù)據(jù)和推薦。

• 心血管風(fēng)險評估: DKD 顯著增加 DM 患者的心血管疾?。–VD）及其相關(guān)死亡風(fēng)險，是 DKD 患者致死的主要原因。應(yīng)在 DKD 確診后盡早進(jìn)行 CVD 風(fēng)險評估，可參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》推薦的中國缺血性心血管疾病風(fēng)險評估模型和 Framingham 風(fēng)險評估模型，并積極開展綜合防治。

• ESRD 風(fēng)險評估：DKD 是終末期腎病的主要原因，對 DKD 患者應(yīng)定期監(jiān)測 UACR 和 eGFR 自基線時的變化以評估 ESRD 風(fēng)險，并盡早調(diào)整相應(yīng)的治療方案。

• 死亡風(fēng)險評估：DKD 患者的全因死亡風(fēng)險隨腎病進(jìn)展而明顯升高。目前尚無公認(rèn)的 DKD 患者死亡風(fēng)險評估模型，但有研究提示 Charlson 伴隨疾病指數(shù)可用于評估 DKD 患者的死亡風(fēng)險。

DKD 的防治應(yīng)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化管理。對于尚未發(fā)生 DKD 的患者應(yīng)特別注意危險因素的管理。

• DKD 的一般治療包括營養(yǎng)管理、生活方式干預(yù)及減重。

• 在制定 DKD 患者的血糖控制目標(biāo)時，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險等，制定個體化控制目標(biāo)。本指南參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》進(jìn)行了更新。應(yīng)根據(jù)患者自身情況確定葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）控制目標(biāo)，DKD 患者 TIR 目標(biāo)一般應(yīng) >50%，葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間應(yīng) <1%。

圖 1. DKD 患者 HbA1c 的個體化控制目標(biāo)

• 降糖藥物的選擇：

本指南更新了降糖藥物推薦。推薦 T2DM 合并 DKD 的患者只要沒有禁忌證均應(yīng)給予 SGLT2i，若存在禁忌證則推薦使用具有腎臟獲益證據(jù)的 GLP-1RA。具體推薦如下：

1. 使用口服降糖藥物的 T2DM 患者應(yīng)根據(jù) eGFR 調(diào)整降糖藥物的劑量。（A）

2. 確診 DKD 的 T2DM 患者，無論血糖是否達(dá)標(biāo)，若eGFR≥45 ml/min/（1.73 m2），均推薦使用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）以延緩 DKD 進(jìn)展。（A）

3. 對于無法使用 SGLT2i 或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的 T2DM 患者，推薦使用具有延緩 DKD 進(jìn)展證據(jù)的胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1RA）。（A）

確診 DKD 的 T2DM 患者降糖藥物選擇流程見圖 2。

圖 2. 確診 DKD 的 T2DM 患者降糖藥物選擇流程圖

除降糖外，指南延續(xù)了對降壓、調(diào)脂的治療推薦，強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科管理的重要性。另外，在治療部分還新增加中醫(yī)中藥治療的內(nèi)容， 提示目前雖有一些研究表明中藥能為 DKD 患者帶來多種臨床獲益，但總體屬小樣本研究，需要更多高水平的 RCT 研究提供證據(jù)。

總之，本次指南重點細(xì)化了診斷流程，更新了血糖控制目標(biāo)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了新型抗高血糖藥物在 DKD 治療中的作用，為臨床實踐提供指導(dǎo)。

作者：徐昊 

校對：陳強(qiáng) 

審核：易佳麗

MCC號：YYSYEN-2021/09/01-197有效期2022/09/01

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版） [J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(8) : 762-784.

［2］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J]. 中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.