由于瞼板腺是全漿分泌的，含有極性脂質(zhì)（水脂界面）和非極性脂質(zhì)（空氣淚液界面）以及蛋白質(zhì)材料。所有這些都是通過離子鍵、氫鍵結(jié)合在一起的。分泌受神經(jīng)（副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)元）、激素（雄激素和雌激素受體）和血管調(diào)節(jié)。蒸發(fā)的損失主要是由于瞼板腺功能障礙（MGD）引起。

水性淚液的成分包括約60種不同的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和水。最豐富的溶菌酶（20-40%的總蛋白）和堿性最強(qiáng)的淚液蛋白，是一種能夠分解細(xì)菌細(xì)胞壁的糖酵解酶。乳鐵蛋白具有抗菌和抗氧化功能，和表皮生長因子（EGF）有助于維持正常的眼表和促進(jìn)角膜傷口的愈合。其他成分包括白蛋白、乳鐵蛋白、IgA、IgM、IgG。

淚腺分泌的神經(jīng)反射弧控制，與傳入神經(jīng)（三叉神經(jīng)感覺纖維）在角膜和結(jié)膜通過腦橋（上涎核），從那里，傳出纖維通過中間神經(jīng)到達(dá)翼腭神經(jīng)節(jié)、節(jié)后交感和副交感神經(jīng)終止于淚腺。

角膜上皮細(xì)胞的糖復(fù)合物含有跨膜粘蛋白MUC1、MUC4和MUC16。這些跨膜粘蛋白具有可溶性，與杯狀細(xì)胞分泌的粘蛋白（MUC5AC和MUC2）相互作用形成凝膠，淚腺分泌的MUC7也溶入淚膜。這些可溶性粘蛋白，作為清除蛋白（拾取臟物、雜物和病原體），能夠在淚膜中自由走動。由于其親水性起保濕作用和隱藏淚腺分泌的防御分子。

跨膜粘蛋白防止病菌粘附，提供一個潤滑的表面，使眼瞼上皮滑過角膜上皮只產(chǎn)生最小的摩擦。粘蛋白由于其親水性能混合在淚膜的水層，是水溶性的，在這一層中自由移動。

在1994年之前，人們認(rèn)為淚膜是一個包含脂質(zhì)、水和粘蛋白的夾心層。現(xiàn)在淚膜被描述為一個互動的水合粘蛋白凝膠。脂質(zhì)防止蒸發(fā)和穩(wěn)定淚膜。任何中斷的油脂分泌，導(dǎo)致增加的蒸發(fā)和失穩(wěn)的淚液膜，隨后引發(fā)干眼。水層構(gòu)成淚膜的主體，為角膜提供必要的養(yǎng)分和氧氣，幫助代謝廢物和碎片清除，溶菌酶和其他各種免疫球蛋白保護(hù)眼球表面不受病原微生物感染，并提供眼表面的水分。水性淚液分泌減少或脂質(zhì)減少使蒸發(fā)加快均導(dǎo)致干眼。粘蛋白產(chǎn)生一個平滑的親水性壁壘，對角膜上皮的濕潤眼球表面和保護(hù)干燥至關(guān)重要。由于炎癥或創(chuàng)傷造成粘蛋白分泌減少勢必降低淚膜的穩(wěn)定性。此外，下眼瞼松弛、瞼緣炎、眼瞼閉合不全、眨眼頻率減少，均可導(dǎo)致角膜和結(jié)膜與干眼相關(guān)所產(chǎn)生的不適癥狀和上皮損傷。在一般情況下，所有的內(nèi)在和外在病因及危險因素導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，造成一個或多個層次結(jié)構(gòu)或功能的中斷。

脂質(zhì)層位于淚膜的最表層，由瞼板腺分泌。其最重要功能是延緩淚膜的蒸發(fā)和增強(qiáng)淚膜的穩(wěn)定性。所含脂類又分極性脂和非極性脂，如磷脂和脂肪酸鄰近于水-粘蛋白層，而非極性脂如膽固醇酯和甘油三酯則靠近淚液與空氣界面。當(dāng)瞼板腺功能不全時，就可能造成淚膜不穩(wěn)定和相關(guān)的眼表疾病。中間的水層，由主淚腺和Krause和Wolfring副淚腺分泌。傳輸所有的水溶性營養(yǎng)物質(zhì)。水性淚液缺乏，是干眼最常見的原因。最里面的粘蛋白層由結(jié)膜杯狀細(xì)胞和眼表上皮細(xì)胞分泌。粘蛋白高度親水，并藉此增強(qiáng)其在擴(kuò)散覆蓋角膜表面的能力。結(jié)膜杯狀細(xì)胞一旦受損，如遭遇眼表燒傷，將會立即眼表干燥。

圖1 正常淚膜模式：脂質(zhì)層（黃色）含有極性和非極性脂類；水層（藍(lán)色）含有可溶性粘蛋白和其他蛋白、水和離子。多糖包被（glyocalyx ）是一些進(jìn)入水中斑點狀深藍(lán)色分散的跨膜分子，緊緊地錨住細(xì)胞膜。從灰色波浪形角膜上皮表面有許多微絨毛。

正常淚膜的pH大約在7.2左右，滲透壓302mOsm/升，角膜前淚膜容量約為7.0μl，淚膜的生成率約為每分鐘1.2μl，屈光指數(shù)1.336。

1）脂質(zhì)層淚液分泌：

瞼板腺富有神經(jīng)支配，圍繞它的神經(jīng)纖維系膽堿能纖維，含有膽堿脂酶。膽堿能顯效藥如匹羅卡品刺激瞼板腺分泌脂質(zhì)；然而，沒有證據(jù)表明，人類的瞼板腺分泌受交感或副交感神經(jīng)支配。激素可影響瞼板腺分泌，雄性激素如睪丸酮增加脂質(zhì)分泌，而抗雄性激素如雌激素抑制所有皮脂腺分泌。瞼板腺功能不全時，眼瞼的細(xì)菌菌落也會限制脂質(zhì)分泌。眨眼被認(rèn)為對瞼板腺的脂質(zhì)分泌十分重要，估計每次眨眼會給眼球施加50-70g重力，眼球在瞼板腺后方約1.5mm。

在眼睛睜開時，圍繞瞼板腺排出管道的Riolan肌收縮壓迫管道，防止脂質(zhì)外溢。輪匝肌的眼瞼部分可能通過收縮起到擠奶樣作用。眨眼將起到對瞼板腺壓迫或噴射脂質(zhì)進(jìn)入角膜前淚膜的作用。在兩次眨眼之間，通過Riolan肌收縮和輪匝肌松弛，分泌將被阻止。腺泡壁內(nèi)的細(xì)胞可能起瓣膜作用控制脂質(zhì)流出。

2）水性淚液分泌：

水性淚液分泌絕大部分為反射機(jī)制。第Ⅴ顱神經(jīng)在反射性淚液弧中是傳入途徑。角膜或鼻黏膜內(nèi)的第Ⅴ顱神經(jīng)分支受體的刺激誘導(dǎo)淚液從淚腺中分泌。傳出通道是很迂回的。副交感纖維離開第Ⅶ對顱神經(jīng)在較大的顳淺神經(jīng)內(nèi)穿過到達(dá)蝶腭骨神經(jīng)節(jié)。從那里，淚腺分泌神經(jīng)纖維神經(jīng)跟隨上頜分支（V2）的顴顳神經(jīng)通行，在進(jìn)入淚腺以前加入第Ⅴ顱神經(jīng)的眼分支。交感傳出通道可能被牽累。淚液分泌的減少和干眼相關(guān)綜合征可能與諸如家族性自主神經(jīng)功能異?；蛴绊懽灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的藥物關(guān)聯(lián)。

3）粘蛋白層淚液分泌：

粘蛋白被結(jié)膜杯狀細(xì)胞和眼表上皮細(xì)胞分泌，構(gòu)成淚膜的最內(nèi)層，對眼表組織的引濕至關(guān)重要。當(dāng)粘蛋白分泌缺乏時，諸如Stevens-Johnson綜合征或嚴(yán)重化學(xué)傷以后，即使有足夠的淚水產(chǎn)生，角膜表面很差的引濕功能仍然會使眼表干燥和上皮損傷。然而，有關(guān)受結(jié)膜杯狀細(xì)胞和眼表上皮細(xì)胞控制的粘蛋白分泌機(jī)制至今不明。淚膜粘蛋白呈現(xiàn)親水性，覆蓋眼表，為固體表面提供親水狀態(tài)。這個固有屬性是非常重要的，因為水性層淚膜太薄會自動破裂，連續(xù)的水層淚液才能維持一個親水表面。

4）淚膜破裂：

當(dāng)脂質(zhì)擴(kuò)散或被乳化時，就不再可能使含有表面活性劑的粘蛋白或水性淚膜向表面擴(kuò)散。淚膜破裂可歸因于親水支撐固體的被污染，使粘蛋白層從親水變?yōu)槭杷?；極性的脂質(zhì)能夠擴(kuò)散到粘蛋白層，在睜眼時造成局灶性淚膜破裂，特別是在角膜變薄上皮不規(guī)則的地方，或者造成淚液蒸發(fā)增加。一旦瞼板腺再次分泌脂質(zhì)，減少的淚膜破裂時間旋即恢復(fù)正常。瞼板腺分泌減少是瞼板腺排出管道阻塞或眨眼減少的一種后果，腺體因缺乏擠壓可能形成一種受損的脂質(zhì)層，隨著淚膜變薄和污染增加，水性淚液蒸發(fā)增加。

眨眼可清除脂質(zhì)污染的粘蛋白，而減少眨眼可以造成水性淚膜蒸發(fā)性丟失和粘蛋白層疏水性增加。眨眼增加代償。過多的淚膜脂質(zhì)也會通過疏水性增加污染角膜表面而降低淚膜的引濕作用。因此，脂質(zhì)的質(zhì)和量對決定淚膜擴(kuò)散、延緩蒸發(fā)至關(guān)重要。瞼板腺炎、Stevens-Johnson綜合征、化學(xué)傷、類天皰瘡等都會引發(fā)瞼板腺和脂質(zhì)異常，加速淚膜蒸發(fā)導(dǎo)致干眼。

圖2 連接眼表與淚腺分泌的神經(jīng)反射弧示意。角膜和結(jié)膜感覺傳入神經(jīng)的激活導(dǎo)致傳出交感和副交感神經(jīng)的神經(jīng)信號活化，促使淚腺分泌蛋白、電解質(zhì)和水（2）。

正常眼

干眼

圖3 正常眼與干眼的神經(jīng)反射弧和淚膜的分泌

淚液分泌的神經(jīng)弧涉及角膜感覺神經(jīng)、大腦和淚液分泌腺的相互作用。眼表神經(jīng)刺激向大腦發(fā)送信號，大腦對信號進(jìn)行處理，再發(fā)送到參與淚液分泌的腺體。如果神經(jīng)弧功能失調(diào)或損傷，這些信號就會減少。

造成淚膜異常的原因很多。淚膜異常可按其分泌量異常、淚膜面、淚膜引濕、淚膜基底和淚膜脂質(zhì)的根源分類。

1）分泌量異常：

分泌不足是最常見的原因，可因分泌不足或蒸發(fā)增加引起。與淚液分泌不足相關(guān)的先天性疾患包括淚腺發(fā)育不全、家族性自主神經(jīng)功能異常（Riley-Day綜合征）；后天獲得性淚液分泌減少可見于老年性或特發(fā)性淚腺萎縮和諸如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅班狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等自身免疫性疾?。灰饻I液分泌不足的全身病有淋巴瘤、血小板減少性紫癜、慢性肝膽疾病、肺纖維化和結(jié)節(jié)??；局部的淚腺疾病包括良性淋巴上皮病變（Mikulicz綜合征）、移植物抗宿主病、炎癥后萎縮和病毒性淚腺炎；放射傷、化學(xué)傷和機(jī)械性創(chuàng)傷也可以造成淚液分泌不足。

臨床上最常見的與淚液分泌不足相關(guān)的自身免疫性疾病要數(shù)Sj?gren綜合征。許多全身用藥影響淚液分泌。淚腺分泌受第Ⅶ顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維控制；淚腺和血管中的交感神經(jīng)纖維因控制血流，也影響淚液產(chǎn)生；抗毒蕈鹼藥物，如阿托品、東莨菪堿減少淚液分泌50-80%，抗組織胺類通過阿托品類似作用減少淚液分泌；其他藥物，包括鎮(zhèn)靜劑、抗抑制三環(huán)化物、鼻減輕充血劑、鎮(zhèn)咳劑、止痛劑、止瀉劑和利尿劑都會減少淚液分泌。β腎上腺素能受體阻滯劑心得寧減少淚液分泌和減少淚液溶菌酶含量，常常造成長期使用藥物的心臟病、高血壓或心律不齊病人罹患干眼。β腎上腺素能受體阻滯劑噻嗎洛爾能有效控制青光眼，也能引起眼部燒灼感和點狀角膜病變，有報道稱25%患者Schirmer試驗陽性（3）。

高蒸發(fā)率可能減少淚液量。干眼患者淚液動力學(xué)中蒸發(fā)作用超過常人，某些病人看起來在淚液分泌減少時蒸發(fā)增加，造成淚膜不穩(wěn)定，淚膜破裂時間縮短。因淚液蒸發(fā)增加導(dǎo)致干眼患者癥狀加重的情況：空調(diào)環(huán)境下大量空氣循環(huán)、在大樓辦公室工作或乘坐飛機(jī)等條件下，都會因為淚液蒸發(fā)過快造成干眼癥狀加重。有時，為代償淚液蒸發(fā)，患者甚至出現(xiàn)流淚，但這實際上是干眼對蒸發(fā)加速的一種代償性反應(yīng)。

2）過量淚液：

排除通道受阻或淚液產(chǎn)生太多都會造成過量淚液。淚液傳出反射弧刺激過大可造成淚液過量分泌。這些刺激可來自鼻黏膜、眼瞼、睫毛、結(jié)膜、角膜、網(wǎng)膜和情感中心。有些特別的神經(jīng)元淚腺高分泌病因來自強(qiáng)光刺激、眼調(diào)節(jié)過度、眼瞼痙攣造成三叉神經(jīng)緊張、三叉神經(jīng)毒性神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、鼻息肉、慢性蝶竇炎等鄰近于淚核部位的外傷、手術(shù)。甲狀腺炎和梅毒也和淚液分泌過量有關(guān)。

被油漆、新鮮紡織品、繪畫印油等污染的空氣也會刺激淚液產(chǎn)生過量，這些刺激就像局部滴眼劑中的防腐劑，對干眼的毒害作用超過常人，因為患者無法像正常人那樣使有毒物質(zhì)通過正常淚液分泌獲得稀釋。這些不良刺激引發(fā)患者過多的拭眼，給結(jié)膜加倍刺激；雪茄煙是另一種常見的造成反射分泌的刺激，有人發(fā)現(xiàn)，接觸雪茄煙十分鐘以后，淚膜破裂時間減少30-40%。煙霧和含有甲醛、丙烯醛、二氧化硫、過氧乙酰亞硝酸鹽和過氧苯甲酰亞硝酸鹽的家用去垢劑也會刺激淚液過量分泌。

藥物或過敏，直接或間接增加淚液：毒蕈堿、擬交感神經(jīng)藥和抗高血壓藥，包括利血平、肼苯噠嗪、氯甲苯噻嗪都能增加淚液產(chǎn)生。如上所述，淚液量不足時造成角結(jié)膜干燥，反過來又會引起淚液過量產(chǎn)生，因此，不難理解，為何有時干眼患者會產(chǎn)生周期性淚溢現(xiàn)象。

3）淚液質(zhì)的異常：

（1）異常的淚膜表面：正常的淚膜面能為角結(jié)膜提供一個光潔的表面。眼瞼在維護(hù)眼表潤濕過程中起主要作用。某些人在睡眠狀態(tài)時的兔眼和繼發(fā)于面神經(jīng)麻痹、瞼球粘連或瞼緣疾病的兔眼都會造成淚膜表面異常；胬肉、美容性眼瞼手術(shù)、和各種原因所致的兔眼均可能造成淚膜面異常，增加淚液的蒸發(fā)，損害淚膜均勻分布于眼表。此外，過度專注用眼、接觸鏡引發(fā)的不適、全麻、鎮(zhèn)靜劑、第Ⅴ、Ⅶ對顱神經(jīng)麻痹以及帕金森氏病等均可造成淚膜面異常。淚膜脂質(zhì)層不足加劇淚液的蒸發(fā)。

（2）淚液引濕異常：引濕異常導(dǎo)致眨眼后很快出現(xiàn)干班。干眼患者通常淚膜破裂時間少于10秒。粘蛋白在引濕過程中起關(guān)鍵作用，因此引發(fā)結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少的各種病因，諸如維生素A缺乏、眼類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、沙眼、化學(xué)傷等都會造成淚液中粘蛋白減少，臨床表現(xiàn)為淚膜破裂時間縮短。

（3）淚膜基底異常：角膜上皮細(xì)胞是支撐淚膜的基底，上皮細(xì)胞缺損減少了淚膜局部的附著，勢必產(chǎn)生引濕異常和干班。角膜糜爛、瘢痕、維生素A缺乏、化學(xué)傷等均會造成淚膜基底異常，使正常淚膜難以重建。

（4）淚膜脂質(zhì)異常：脂質(zhì)來源于瞼板腺的分泌，因此，瞼板腺受損勢必造成淚膜蒸發(fā)過快導(dǎo)致角膜變薄。長期洗眼或滴眼藥水可能造成淚膜脂質(zhì)減少。瞼腺炎和唑瘡由于瞼板腺分泌旺盛則造成淚膜脂質(zhì)過多，污染角膜面使成疏水狀態(tài)同樣降低淚膜的引濕能力。所以瞼板腺分泌異常必然導(dǎo)致淚膜蒸發(fā)過快和干班。

待續(xù)。。。