犬的擴張型心肌病綜述

1 概述

心肌病是不明病因引起的原發(fā)性心臟肌肉疾病。常常繼發(fā)于毒素、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌疾病以及傳染病等。犬的心肌病最常見于形成以進(jìn)行性左室、右室或雙心室擴大與心肌收縮功能障礙為特征的擴張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM），其主要表現(xiàn)為心臟擴大、左室收縮功能降低、充血性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞、猝死等。而肥大型心肌病（hypertrophic cardiomopathy，HCM）在犬上較為罕見，貓多見。

2 解剖

心臟是運輸血液的重要器官，是維持生命活動所必需的，心臟的輸血功能是通過心肌按照正常頻率不停地收縮和舒張來完成的。犬的心臟與人一樣，有4個室（左心房、左心室、右心房、右心室）心房之間以及心室之間以隔膜隔開，從左心室向全身輸送血液的動脈稱為主動脈。從右心室向肺輸送血液的動脈稱為肺動脈。正常血液循環(huán)順序是右心房－右心室-肺動脈－肺－左心房－左心室－主動脈，然后將血液輸送到全身。

DCM患犬因心肌病變，使心臟收縮功能障礙，心輸出量減少，心室殘余血量增多，左室舒張末壓升高，心腔被動擴張。又由于心腔極度擴張，心臟瓣膜周徑增大引起房室瓣閉鎖不全并產(chǎn)生相應(yīng)的收縮期雜音。久而久之，左心房、肺動脈壓力相繼升高，最后出現(xiàn)右心衰，右心室腔的擴大，心壁內(nèi)張力增加，從而形成左室或右室或雙室性擴張型心肌病。心肌病便累及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)時可引起各種心律失常。

圖1正常心臟與擴張型心臟（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

3 流行病學(xué)

在人類和犬上，DCM是一種很普遍并且通常是需要臨床治療管理的致命性疾病[1-2]。在犬上，DCM是犬類心臟疾病中第二大類最常見的疾病，以心室腔擴張和收縮功能障礙為特征的，通?？蓪?dǎo)致充血性心臟衰竭（CHF）[1]。DCM常見于大型犬和巨型犬，但可卡犬也易得。高發(fā)品種為杜賓犬、拳師犬、愛爾蘭獵狼犬、大丹犬、可卡犬、史賓格犬。平均年齡6～8歲，不過3歲和12歲的犬只也可見擴張型心肌病。雄犬發(fā)病率高于雌犬，尤其是杜賓犬。另外，擴張型心肌病患犬營養(yǎng)缺乏（?；撬岷?span>/或L-肉堿）在多個品種已被證實，包括金毛尋回獵犬、拳師犬、杜賓犬和可卡犬。

在調(diào)查發(fā)現(xiàn)每600只轉(zhuǎn)診病例中，有2～6只病犬被診斷為擴張型心肌病。某些品種的擴張型心肌病發(fā)病率非常高。如，愛爾蘭獵狼犬約為25 %、雄性杜賓犬為50 %、雌性杜賓犬為33%會有發(fā)生擴張型心肌病的可能[3]。同樣有報道稱，杜賓犬尤其容易患DCM，并且有非常高的流行性（歐洲杜賓犬58.2 %），嚴(yán)重的DCM相關(guān)性死亡通常發(fā)生在被診斷后的8周內(nèi)[4-5]。在犬上，去醫(yī)院診斷時通常動物已經(jīng)表現(xiàn)出了心臟衰竭癥狀，如果能夠在亞臨床階段給予治療將可以有效延長心臟衰竭的發(fā)展[6]。

4 病因?qū)W

DCM病因?qū)W復(fù)雜，相關(guān)的有遺傳因素、心臟瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌缺血、高血壓、毒素、傳染病以及新陳代謝缺陷[7]。大多數(shù)病例為特發(fā)性，但某些拳師犬及杜賓犬家族存在遺傳性DCM，其中在杜賓犬上已經(jīng)證實， 多基因效應(yīng)（PDK4缺失和CHr5變異）和一個可能的伴X染色體位點和患DCM風(fēng)險有關(guān)[8]。

?；撬峒?span>L-肉毒堿的缺乏可導(dǎo)致美國可卡犬、金毛獵犬及紐芬蘭犬的DCM。在患DCM的愛爾蘭獵狼犬上會引起?；撬岬娜狈Γ劣诰S護(hù)DCM的心肌功能沒有明顯表明[9]。其它常見病因如心內(nèi)膜炎，內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ軠p退，腎上腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)），化療藥物（如多柔比星），其他的心臟毒物包括有毒物質(zhì)（如紫杉屬、黑刺槐、毛茛屬、山谷中的百合花以及棉酚）、可卡因[10]、麻醉藥、鈷以及離子載體（如莫能菌素）等導(dǎo)致的繼發(fā)性心肌疾病。

5 病理生理學(xué)
DCM患犬主要以心室和心房擴張，心肌收縮力顯著降低為特征。心腔擴張和腔壁變薄是犬?dāng)U張型心肌病的典型變化，此變化在左心房及心室發(fā)生更顯著。心臟的收縮力降低導(dǎo)致心臟輸出不足，出現(xiàn)虛弱、昏厥心源性休克。舒張期心室壁僵硬度增加也可導(dǎo)致舒張末壓力的升高、靜脈充血，并最終可導(dǎo)致充血性心臟衰竭。大多數(shù)DCM患犬沒有嚴(yán)重的瓣膜病變，只是由于心室的擴張和乳頭肌障礙導(dǎo)致瓣膜閉鎖不全，造成二尖瓣和三尖瓣的反流。

隨著心輸出量減少，交感神經(jīng)、激素和腎臟補償機制被激活，這些機制加速心率、提高外周血管阻力和補充循環(huán)容量、進(jìn)一步加重了心室的擴張、心肌的進(jìn)行性損傷及舒張壓升高、誘發(fā)心肌缺血和充血性心衰，并易于引起心律失常。

6 臨床病理學(xué)

DCM的犬還會出現(xiàn)腎臟功能受損，常由于心臟收縮功能障礙和/或心律不齊引起心輸出量不足，進(jìn)而會造成腎動脈不充盈和腎血流量灌注不足而引起，盡管心臟衰竭使用腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS） 拮抗劑（如坎地沙坦、洛沙坦等）對治療心臟衰竭有利，但有可誘導(dǎo)腎臟功能惡化，并且由于心臟射血分?jǐn)?shù)的減少可能導(dǎo)致高鉀血癥[11-12]。

DCM患犬的腎臟灌注不足可引起腎前性氮質(zhì)血癥，肝臟被動充血引起肝酶活性輕度升高。嚴(yán)重的盡力衰竭可與低蛋白血癥和低鈉血癥相關(guān)。某些DCM患犬可發(fā)生與高膽固醇血癥相關(guān)的甲狀腺機能減退。DCM患犬在沒有發(fā)生甲減時血清中甲狀腺素濃度也會降低，因此，可進(jìn)行TSH刺激實驗或測定游離T4。有研究指出DCM患犬的血液中腎素活性、醛固酮濃度、尿液醛固酮/肌酐比值、心房肽（ANP）前體濃度、血清肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）都比正常犬高。其中，DCM患者中cTnT指標(biāo)的升高常常預(yù)示存活機會很小[13-14]。

7 臨床癥狀

臨床癥狀可能發(fā)展迅速，特別是對于蹲坐的犬，早期的癥狀通常不被發(fā)現(xiàn)。就診時主人描述包括：虛弱、呼吸急促或呼吸困難、咳嗽、厭食、腹部擴張和昏厥。背中線兩側(cè)肌肉組織的減少，目前更多的認(rèn)為是亞臨床的DCM，特別通過超聲可發(fā)現(xiàn)。個別患有輕中度左心室功能障礙的巨型犬卻沒有臨床癥狀，即使已出現(xiàn)房顫。

隨著心臟代償程度的不同，體格檢查結(jié)果具有很大的差異。伴有交感神經(jīng)緊張和外周血管收縮的心輸出量不足時可出現(xiàn)黏膜蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間延長。股動脈脈搏和心前區(qū)搏動通常弱而快，心臟快速性心律失常通常導(dǎo)致脈搏缺失。左側(cè)和/或右側(cè)充血性心衰時常出現(xiàn)呼吸急促，呼吸音升高，肺臟聽診呈捻發(fā)音，頸靜脈脈動，胸腔積液，肝脾增大的癥狀。心音降低常繼發(fā)于胸腔積液或心臟收縮強度弱?？陕犚姷湫偷牡?/span>3心音（S3奔馬律），但常被不規(guī)則的心律所掩蓋[15]。

8 疾病診斷

體格檢查患犬常見可視粘膜蒼白、毛細(xì)血管在充盈時間延長、精神沉郁、站立無力。聽診常見比較柔和二尖瓣反流和/或三尖瓣反流雜音，心率較快，嚴(yán)重患畜可聞奔馬律及急促呼吸音。觸診心前區(qū)震動明顯，股動脈脈搏微弱而快速。四肢溫度較低。涉及右心時，可見頸靜脈膨脹、肝腫大及腹水。
X線檢查顯示全心增大顯著，左心增大更為顯著（正常側(cè)位片，心臟45度傾斜，約為2.5～3.5個肋間寬；椎心和（VHS）為8.5～10.5。正常腹背位，心臟左側(cè)傾斜30度，心臟最寬處約占胸腔的60～65 %）。杜賓犬和某些拳師拳主要表現(xiàn)為左心房增大，而很少見明顯的全心增大。肺靜脈擴張、肺間質(zhì)或肺泡水腫X線透射性降低，提示出現(xiàn)左心衰竭和肺水腫。胸腔積液、后腔靜脈擴張、肝臟增大和腹水通常提示右心衰竭。
心電圖表現(xiàn)多樣，多數(shù)DCM患犬出現(xiàn)心律不齊，P波增寬，QRS波升高和變寬是常見的結(jié)果，暗示心臟的擴大和傳導(dǎo)異常[16]。QRS>60 ms在所有犬種上都表現(xiàn)為異常[17]，還有報道稱QRS波升高與射血分?jǐn)?shù)（EF，正常值為80 %左右）減少呈線性關(guān)系[18]。在人醫(yī)上有報道稱，QRS波群的增寬與心室容積增大、收縮功能減弱和提高發(fā)展為心臟衰竭風(fēng)險等有關(guān)，引起突發(fā)性死亡和心肌梗塞性心血管死亡，并且DCM患者QRS延長時有很高的死亡率，并且死亡的發(fā)生率比QRS變窄要高很多[19-20]。房顫常發(fā)生于心房過度擴張的患犬。杜賓犬及拳師犬常伴有陣發(fā)性室性心動過速，ST-T曲線下降，提示心肌疾病或左心室局部缺血。
超聲心動圖檢查是診斷DCM的最佳方法，可見心室、心房擴張，心室壁變薄。DCM的診斷基于M型超聲檢查左心室收縮期直徑（>41 mm）和左心室舒張期直徑（>60 mm），短軸縮短率降低（FS< 25 %，FS正常值為45 %～60 %）[21]。二尖瓣E點到室中隔間隔距離增加（EPSS＞6 mm）。多普勒超聲檢查可見輕度到中度的房室瓣反流。

9 疾病治療
治療的目的是改善充血性心衰、提高心輸出量、控制心律失常，改善動物生活質(zhì)量，并且盡可能的延長動物的存活時間。對于大多數(shù)DCM患犬常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、皮莫苯丹、地高辛、β-受體阻斷劑、抗心律失常藥物、左旋肉堿和?；撬岬?。在人的DCM上，利尿劑、ACE抑制劑、螺內(nèi)脂和B-腎上腺受體阻滯止劑對疾病的發(fā)展有一個很好的影響[22-23]。在犬上，ACEI也顯示能夠提高血液動力學(xué)指數(shù)和生活質(zhì)量[24]。最近也有研究證實ACEI也許能夠?qū)Χ刨e犬DCM的發(fā)展產(chǎn)生一個很好阻止效果[25]。在人上已有報道稱，ACEI和螺內(nèi)脂（1～2 mg/kg PO，q12 h）聯(lián)合使用時，有時可以引起嚴(yán)重的高鉀血癥，因此在對犬使用時一定要格外小心和用最小劑量[26-27]。臨床遇到DCM患犬可以從以下方面著手。

籠養(yǎng)限制運動和低鹽日糧有助于降低心臟負(fù)擔(dān)和水潴留。

發(fā)生急性心衰的病例，要及時輸氧和保溫。

如果有胸腔積液，則應(yīng)進(jìn)行穿刺引流排液，盡量排干凈，另外應(yīng)該送檢胸水做化驗。

如果X光片顯示有肺水腫時，可用速尿（1～4 mg/kg，IV或2～6 mg/kg，SC，q8-12h）。當(dāng)病情穩(wěn)定以后，速尿可改為（1～2 mg/kg，PO，q12-24h）。

存在嚴(yán)重的心力衰竭和心源性休克，可用多巴酚丁胺（5～15 μg/kg/min，IV），或多巴胺（5～10 μg/kg/min，IV）滴注以增加心肌收縮力。外涂2%硝酸甘油軟膏（一定要戴手套操作，涂抹于腹部無毛或毛發(fā)稀少處）。

出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，緩慢推注利多卡因2 mg/kg（總量可達(dá)8 mg/kg）糾正心律。

對心房顫動的病例，可通過長期聯(lián)合使用地高辛（0.011 mg/kg , q12h（<22kg）或0.22 mg/m2，q12h（>22kg），PO）或地爾硫卓（2～5 mg/kg，PO，q12 h）來降低心室應(yīng)答率。

臨床常采用慢性心衰的維持治療使用呋塞米（0.5～3 mg/kg，PO，q8～24 h）控制肺水腫、胸腔積液或腹水。依那普利（0.25～0.5 mg/kg，PO，q12 h）、貝那普利（0.5 mg/kg，PO，q24 h）或賴諾普利（0.5 mg/kg，PO，q24h）等血管擴張劑抑制神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。匹莫苯丹（0.25 mg/kg，PO，q12h）是一種正性肌力藥物，可使心肌蛋白對細(xì)胞內(nèi)鈣離子敏感性增加，從而增加心肌收縮力的作用，可以減少后負(fù)荷，改善前負(fù)荷或心輸出量，但該不能改變心肌的耗氧量[28]。該藥還具有擴張血管的作用，當(dāng)與呋塞米、ACE抑制劑聯(lián)合使用，可提高心輸出量增加DCM患犬的存活時間。

心動過速的長期控制可選用胺酮碘（5～10 mg/kg，PO，q24 h）或索他洛爾（1～2 mg/kg，PO，q12 h）控制心室應(yīng)答率。β-阻斷劑的選用應(yīng)在急性心力衰竭癥狀控制之后，并從最小劑量開始使用。
補充肉堿和?；撬嵩谥委?span>DCM中的作用已逐漸被確認(rèn)，可延長患犬的存活時間。有報道稱DCM患犬很大比例會有一定程度的?；撬崛狈Γ劣谂；撬釋S護(hù)心肌功能上沒有明顯說明，暗示在愛爾蘭獵狼犬可相對延遲疾病發(fā)展[9]。臨床常對患有擴張性心肌病的美國可卡犬補充?；撬幔?00 mg，PO，q8h）和L-肉毒堿（50～200 mg/kg，PO，q8h），動物主人反應(yīng)效果很好，補充2～3月后超聲心動圖數(shù)據(jù)會出現(xiàn)改善。

10 預(yù)后

DCM患犬一般預(yù)后謹(jǐn)慎或預(yù)后不良。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時，大部分患犬存活時間不超過3個月，如果最初治療效果良好，25%～40 %患犬存活時間超過6個月[15]。若出現(xiàn)胸腔積液、腹水或肺水腫，預(yù)后不良。一些品種的患犬如大丹犬、杜賓犬、圣伯納犬、德國牧羊犬和拳師犬與其它犬種如可卡犬和拉不拉多犬等相比有一個比較短的存活時間[29]。 DCM患犬心電圖QRS≥60 ms（191/226）與動物存活時間將減少的風(fēng)險和QRS<60 ms（75/226）相比是1.34（P＝0.02），而可卡犬的存活時間最長（風(fēng)險比為0.6），并且QRS<60 ms DCM患犬平均存活時間為25周，而QRS≥60 ms的DCM患犬平均存活時間卻是13周[30]。
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