心肌病診斷與治療建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組

1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）／國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)ISFC）將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類［1］。原發(fā)性心肌病包括擴(kuò)張型心肌病(DCM）、肥厚型心肌?。℉CM）、致心律失常性右室心肌?。?ARVC）、限制型心肌?。≧CM）和未定型心肌病。十年來，該定義和分類被臨床和病理醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用。1999年11月中華心血管病雜志發(fā)表心肌炎和心肌病會(huì)議討論紀(jì)要建議我國(guó)臨床醫(yī)師采用上述標(biāo)準(zhǔn)［2]。

由于心臟超聲等影像技術(shù)的進(jìn)步，分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)理論和知識(shí)的應(yīng)用，多中心、大規(guī)模臨床“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù)的獲得，近年來科學(xué)家和臨床學(xué)家們對(duì)心肌病的發(fā)病、命名、診斷、治療及預(yù)后發(fā)表了許多新的見解。5年內(nèi)可查閱心肌病有關(guān)的文獻(xiàn)總量超過14 000篇，中、英文文獻(xiàn)13 279篇。其中中文237篇。DCM和HCM的患病率分別達(dá)到36．5和200／10萬人群，心肌病呈發(fā)病上升、年死亡率降低的趨降低的趨勢(shì)。影像發(fā)現(xiàn)提供診斷和分類依據(jù)，基因診斷和基因篩選近年已成為心肌病研究的新領(lǐng)域。臨床治療有多種選擇，三括藥物、介人、外科手術(shù)和心臟移植等方法，心肌病已成為可知原因、能夠診斷和治療的常見病。

心肌病基因和基因后修飾資料的累積和發(fā)現(xiàn)，心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致HCM發(fā)病超過50％，也有報(bào)道達(dá)到85%，因此HCM被定義和分類為遺傳性心肌疾病［6－9］。青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死與基因突變相關(guān)，已列人心肌病的范疇，歐美己形成“標(biāo)準(zhǔn)”和“指南”性文件［10］。因此，仍然沿用WHO／ISFC心肌病標(biāo)準(zhǔn)已不能涵蓋和反映心肌病臨床現(xiàn)實(shí)的需要，北美、歐洲已發(fā)布了多個(gè)相關(guān)指南、專家共識(shí)或聲明，起草專家們?cè)敿?xì)地闡述了HCM、DCM和ARVC多個(gè)方面的進(jìn)展，評(píng)估了基因篩選、基因診斷的現(xiàn)狀和重要性，置人性心臟除顫起搏器（ICD）可防治惡性心律失常導(dǎo)致的猝死，藥物難治性HCM的化學(xué)消融和外科干預(yù)，心臟再同步化治療(CRT)［11－14］。心肌病的基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐已超越了WHO／ISFC的文件范圍。2003年底AHA／ESC，2006年AHA的兩個(gè)文件對(duì)心肌病的分類、發(fā)病、臨床有更多描述，包括名稱、規(guī)范治療適應(yīng)證、強(qiáng)調(diào)基因在發(fā)病及早期病例篩查中的作用［3,15］。其中“當(dāng)代心肌病定義和分類”（Contemporary-Definitions and Classification of the Cardiomyopathies）強(qiáng)調(diào)以基因和遺傳為基礎(chǔ)，將心肌病分類為遺傳性、混合性和繼發(fā)性三大類，完全革新了WHO／ISFC的分類方法。

我國(guó)近年有關(guān)心肌病的基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)展很快，20世紀(jì)80年代末90年代初，南京地區(qū)兩組心肌病調(diào)查顯示HCM和DCM的年發(fā)病率分別為1.3［16]6－7和1．5／10萬人群［16］77。近年北京報(bào)道大規(guī)模、多中心以超聲檢查為依據(jù)的8080例流行病資料顯示HCM患病率為180／10萬人群，為全球范圍HCM發(fā)病提供了重要發(fā)病證據(jù)［17］。國(guó)內(nèi)報(bào)道漢族人群基因突變與臨床DCM和HCM發(fā)病相關(guān)已超過6家單位，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）Rl45W突變致HCM基因已經(jīng)克隆，并制各出含突變基因位點(diǎn)的HCM小鼠模型，并進(jìn)行了突變蛋白質(zhì)等功能改變的研究。ICD防治HCM猝死，化學(xué)消融、外科手術(shù)治療高危HCM，心臟減容、心臟輔助裝置及心臟移植治療終末階段心肌病等進(jìn)展很快，幾乎與國(guó)際同步。但大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)，基因和蛋白質(zhì)水平的發(fā)病學(xué)研究等方面有待加強(qiáng)和發(fā)展。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，全國(guó)從事心肌炎、心肌病診療和研究的部分專家組成了中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組。本建議起草遵循以下原則：吸收和借鑒歐美和國(guó)外新的觀念、治療方法，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)，并充分反映和應(yīng)用我國(guó)循證研究的發(fā)現(xiàn)與結(jié)論；建議從臨床實(shí)用出發(fā)，注意到國(guó)外分類動(dòng)向和致病基因研究的現(xiàn)狀，將原發(fā)性心肌病分類和命名為擴(kuò)張型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、限制型心肌?。≧CM）和未定型心肌病五類。病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病屬繼發(fā)性，左室心肌致密化不全納入未定型心肌病。有心電紊亂和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長(zhǎng)、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列人原發(fā)性心肌病分類。本建議只涉及DCM、HCM和ARVC的診斷和治療等方面。

擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的第三位原因。

自從1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)推薦1995年WHO心肌病診斷［1］作為我國(guó)參照?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)后，有關(guān)原發(fā)性心肌病的臨床診斷、治療、基因探索等方面的資料逐漸增多，2006年AHA發(fā)布心肌病當(dāng)代定義和分類［3］。根據(jù)近十余年有關(guān)DCM臨床研究和基礎(chǔ)研究的資料，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，特制定本建議為臨床醫(yī)師進(jìn)行DCM的臨床醫(yī)療和基礎(chǔ)研究提供參考。

一、病因和分類

1．特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50％。

2．家族遺傳性DCM：DCM中有30％～50％有基因突變和家族遺傳背景，部分原因不明，與下列因素有關(guān)：（1）除家族史外，尚無臨床或組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)家族性和非家族性的患者進(jìn)行鑒別，一些被認(rèn)為是散發(fā)的病例實(shí)際上是基因突變所致，能遺傳給后代。（2）由于疾病表型，與年齡相關(guān)的外顯率，或沒有進(jìn)行認(rèn)真全面的家族史調(diào)查易導(dǎo)致一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例。（3）DCM在遺傳上的高度異質(zhì)性，即同一家族的不同基因突變可導(dǎo)致相同的臨床表型，同一家族的相同基因突變也可能導(dǎo)致不同的臨床表型，除了患者的生活方式和環(huán)境因素可導(dǎo)致該病的表型變異外，修飾基因可能也起了重要的作用。

3．繼發(fā)性DCM：由其他疾病、免疫或環(huán)境等因素引起，參考Weigner和Morgan分析DCM并且列舉了眾多的原因，結(jié)合國(guó)人資料，常見以下類型：（1）缺血性心肌?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化是最主要的原因，有些專家們認(rèn)為不應(yīng)使用“缺血性心肌病”這一術(shù)語，心肌病的分類也不包括這一名稱。（2）感染／免疫性DCM：病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM，既有臨床診斷也有動(dòng)物模型的證據(jù)，最常見的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等，以及細(xì)菌、真菌、立克次體和寄生蟲（例如Chagas病由克氏錐蟲感染引起）等，也有報(bào)道可引起DCM，在克山病患者心肌中檢測(cè)出腸病毒。（3）中毒性DCM：包括了長(zhǎng)時(shí)間暴露于有毒環(huán)境，如酒精性、化療藥物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。（4）圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭，原因不明。（5）部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM：見于多種神經(jīng)肌肉疾病，如Duchenne肌肉萎縮癥、Backer征等均可累及心臟，出現(xiàn)DCM臨床表現(xiàn)。（6）自身免疫性心肌病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病等。（7）代謝內(nèi)分泌性和營(yíng)養(yǎng)性疾?。喝缡茹t細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、硒缺乏、淀粉樣變性、糖原累積癥等。

二、自然病程與流行病學(xué)資料

DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率為15％～50％［18］，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。美國(guó)對(duì)晚期DCM進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DCM患病率為36．5／10萬。北京阜外心血管病醫(yī)院采用超聲心動(dòng)圖的方法調(diào)查全國(guó)9個(gè)地區(qū)8080例患者，發(fā)現(xiàn)我國(guó)DCM患病率約為19／10萬［19］。

  三、發(fā)病機(jī)制

  DCM大多數(shù)是散發(fā)疾病。近十余年研究證實(shí)，DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系最為密切，認(rèn)為病毒持續(xù)感染對(duì)心肌組織的持續(xù)損害、誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)心肌損害可能是重要致病原因與發(fā)病機(jī)理，抗心肌抗體如抗ANT抗體、抗βl受體抗體、抗肌球蛋白重鏈（MHC）抗體和抗膽堿－2（M2）受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物［20］。仍然有一些DCM患者病因和發(fā)病機(jī)理不明。

DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢(shì)。不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)。到目前為止，在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，并從中成功找出22個(gè)致病基因［21］。研究表明，不伴有傳導(dǎo)障礙和（或）骨骼肌病變的致病基因通常定位于1q32（肌鈣蛋白T），2q31（肌聯(lián)蛋白），2q35（結(jié)蛋白），4q12（β－肌糖蛋白），5q33（δ-肌糖蛋白），9q13－22、10q21－23、14q11（β－肌球蛋白重鏈），15q2（α－原肌球蛋白），15q14（肌動(dòng)蛋白）；而伴傳導(dǎo)障礙的絕大多數(shù)與定位于1q21的核纖層蛋白基因（lamin A／C），伴隨骨骼肌病變的通常是Ⅹ染色體連鎖的遺傳方式，由定位于Ⅹ染色體的Xp21的肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因（dystrophin）及Xq28的tafazzin基因缺陷所致。DCM的心腔擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，心肌細(xì)胞減少、間質(zhì)增生、心內(nèi)膜增厚及纖維化，常有附壁血栓形成。心肌纖維化使心肌收縮力減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，收縮期末容積增大，舒張期末壓增高，靜脈系統(tǒng)淤血，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，常合并各種類型心律失常。

四、臨床診斷

DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0 cm（女性）和）5.5 cm（男性）。（2）LVEF＜45％和（或）左心室縮短速率（FS）＜25％。（3）更為科學(xué)的是LVEDd>2.7 ／cm2，體表面積（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529，更為保守的評(píng)價(jià)LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117％，即預(yù)測(cè)值的2倍SD＋5％［22］。臨床上主要以超聲心動(dòng)圖作為診斷依據(jù)，X線胸片、心臟同位素、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷，磁共振檢查對(duì)于一些心臟局限性肥厚的患者，具有確診意義。在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。

1．特發(fā)性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除任何引起心肌損害的其他疾病。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備和條件，暫保留特發(fā)性DCM的臨床診斷，有條件的單位應(yīng)盡可能進(jìn)行病因診斷。

2．家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。仔細(xì)詢問家族史對(duì)于DCM的診斷極為重要，家族遺傳性DCM的臨床和分子遺傳學(xué)研究方案見圖1。

3．繼發(fā)性DCM的診斷：繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是由其他疾病、免疫或環(huán)境因素等引起心臟擴(kuò)大的病變，心臟受累的程度和頻度變化很大。本建議僅列舉臨床常見的繼發(fā)性DCM。（1）感染／免疫性DCM：由多種病原體感染，如病毒、細(xì)菌、立克次體、真菌、寄生蟲等引起心肌炎而轉(zhuǎn)變?yōu)镈CM已有了充分的依據(jù)：有成功的動(dòng)物模型、患者心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、隨訪到心肌炎自然進(jìn)展到心肌病階段等。診斷依據(jù)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)②心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等。（2）酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；長(zhǎng)期過量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性＞40 g／d，男性＞80 g／d，飲酒5年以上）③既往無其他心臟病病史；④早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因．建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)。（3）圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。（4）心動(dòng)過速性DCM的診斷：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間超過每天總時(shí)間的12％～15％以上，包括竇房折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過速等；③心室率多在160次／min以上，少數(shù)可能只有110～120次／min，與個(gè)體差異有關(guān)。

部分患者因心力衰竭就診，超聲心動(dòng)圖檢查心臟擴(kuò)大、心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩，將其診斷為心肌致密化不全（遺傳性心肌病），由于這些患者臨床表現(xiàn)與DCM相似，應(yīng)當(dāng)重視DCM致密化不全病因的識(shí)別。

DCM的診斷

①左心室舒張末內(nèi)徑大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%

②左心室射血分?jǐn)?shù)<45%或左心室縮短率<25%

排除標(biāo)準(zhǔn)

①高血壓（>160／100mmHg.1mmHg=0.133KPa）

②冠心病（冠狀埃及主要分支管腔>50%）

③長(zhǎng)期過量飲酒史（女性>40g/d）,男性>80g/d,飲酒5年以上）

④持續(xù)性快速室上性心律失常

⑤系統(tǒng)性疾病

⑥心包疾病

⑦先天性心臟

⑧肺心病

先證者評(píng)價(jià)

——準(zhǔn)確的2代以上的家系圖

——體格檢查，尤其注意神經(jīng)肌肉特征

——X線胸片（心胸比）

——標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)心電圖

——超聲心動(dòng)圖（M型、二維和彩色多普勒）

——運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

——標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清肌酸激酶

——其他

家庭成員篩查                                                           

體格檢查                        DCM受累者                              

12導(dǎo)聯(lián)心電圖                                                           

超聲心動(dòng)圖                                                             

家庭遺傳性DCM的診斷，至少有兩個(gè)或以上累的DCM成員

數(shù)據(jù)庫

血清庫                  家庭成員隨訪

DNA庫

淋巴母細(xì)胞

圖1     家庭遺傳性DCM的臨床和分子遺傳學(xué)、研究方案

五、治療

治療目標(biāo)：阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效的控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率。

1．病因治療：對(duì)于不明原因的DCM要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、改變不良的生活方式等。有些DCM類型病因和發(fā)病機(jī)理基本明了，也具有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本建議將其病因治療方法放在探索性治療中。

2．藥物治療：心力衰竭的治療：2005年美國(guó)慢性心力衰竭診斷與治療指南將心力衰竭分為4個(gè)階段［23］。DCM初次診斷時(shí)患者的心功能狀態(tài)各異，近年來由于DCM得到早期診斷和治療，使患者的預(yù)后有了明顯改善。因此，有必要針對(duì)DCM心力衰竭各個(gè)階段進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)多中心資料將DCM分為3期。

在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極地進(jìn)行早期藥物干預(yù)治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展。在DCM早期針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理的治療更為重要。

在中期階段，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)慢性收縮性心力衰竭治療建議［24］進(jìn)行治療。（1）液體潴留的患者應(yīng)限制鹽的攝入和合理使用利尿劑：利尿劑通常從小劑量開始，如呋塞米每日20mg或氫氯噻嗪每日25 mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0．5～1．0 kg。（2）所有無禁忌證者應(yīng)積極使用ACEI，不能耐受者使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：ACEI治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適的劑量，從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量（表1），滴定劑量和過程需個(gè)體化。（3）所有病情穩(wěn)定、LVEF＜40％的患者應(yīng)使用β受體阻滯劑：目前有證據(jù)用于心力衰竭的β受體阻滯劑是卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑（無液體潴留、體重恒定），需從小劑量開始，患者能耐受則每2～4周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不小于55次／min為目標(biāo)劑量或最大耐受量（表2）。（4）在有中、重度心力衰竭表現(xiàn)又無腎功能嚴(yán)重受損的患者可使用螺內(nèi)酯20mg／d、地高辛0．125 mg／d。（5）有心律失常導(dǎo)致心原性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者可針對(duì)性選擇抗心律失常藥物治療（如胺碘酮等）。

表1 常用ACEI的參考劑量

藥物                            起始劑量                            目標(biāo)劑量

卡托普利                   6.25mg,  3次/d                   25~50 mg,      3次/d

依那普利                   2.5 mg,   1次/d                   10 mg,           2次/d

培哚普利                   2 mg，   1次/d                   4 mg，          1次/d

雷米普利                   1.25～2.5 mg，1次/d          2.5～5 mg，  2次/d

苯那普利                   2.5 mg， 1次/d                   5～10 mg，   2次/d

福辛普利                   10 mg，1次/d                     20～40 mg，  1次/d

西拉普利                   0.5 mg，1次/d                    1.0～2.5 mg，1次/d

賴諾普利                   2.5 mg，1次/d                    5～20 mg，   1次/d

表2        常用β受體阻滯劑的參考劑量

藥物                                   起始劑量                            目標(biāo)劑量

美托洛爾緩釋片           12.5～25 mg，      1次/d            200 mg，1次/d

比索洛爾                     1.25 mg，             1次/d            10 mg，  1次/d

卡維地洛                     3.125 mg，           2次/d            25 mg，  2次/d

在晚期階段，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段在上述利尿劑、ACEI／ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物3～5天，推薦劑量為多巴酚丁胺2～5ug/kg /min，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)50ug／kg負(fù)荷量，繼以0.315～0.750ug/kg/min。藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案。

栓塞的預(yù)防：DCM患者的心房心室，擴(kuò)大心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見，栓塞是本病的常見合并癥，對(duì)于有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林15～100 mg／d，預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在2.0～2.5之間。

改善心肌代謝：家族性DCM由于存在與代謝相關(guān)酶缺陷，改善心肌代謝紊亂可應(yīng)用能量代謝藥。輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用，用法為輔酶Q10片l0 mg，每日3次。曲美他嗪通過抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心肌功能的改善［25］，可以試用于缺血性心肌病，曲美他嗪20mg口服，每日3次。

3．非藥物治療：猝死的預(yù)防：室性心律失常和猝死是DCM常見癥狀，預(yù)防猝死主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素：（1）糾正心力衰竭，降低室壁張力；（2）糾正低鉀低鎂；（3）改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂，選用ACEI和β受體阻滯劑；（4）避免藥物因素如洋地黃、利尿劑的毒副作用；（5）胺碘酮（200 mg／d）有效控制心律失常，對(duì)預(yù)防猝死有一定作用。少數(shù)DCM患者心率過于緩慢，有必要置人永久性起搏器。少數(shù)患者有嚴(yán)重的心律失常，危及生命，藥物治療不能控制，LVEF<30％，伴輕至中度心力衰竭癥狀、預(yù)期臨床狀態(tài)預(yù)后良好的患者建議置人心臟電復(fù)律除顫器（ICD），預(yù)防猝死的發(fā)生［26］。

 CRT［27］：大約l／3 LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，QRS增寬大于120 ms，提示心室收縮不同步。有證據(jù)表明，心室收縮不同步導(dǎo)致心力衰竭死亡率增加，通過雙腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可糾正不同步收縮，改善心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)而不增加氧耗，并使衰竭心臟產(chǎn)生適應(yīng)性生化改變，能改善嚴(yán)重心力衰竭患者的癥狀、提高6分鐘步行能力和顯著改善生活質(zhì)量。8個(gè)全球大范圍隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料提示，LVEF<35％、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、QRS間期＞120 ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是CRT的適應(yīng)證。

4．外科治療：近年來，藥物和非藥物的治療的廣泛開展，多數(shù)DCM患者生活質(zhì)量和生存率提高，但部分患者盡管采用了最佳的治療方案仍進(jìn)展到心力衰竭的晚期，需要考慮特殊治療策略。

左室輔助裝置治療可提供血流動(dòng)力學(xué)支持，建議：（1）等待心臟移植；（2）不適于心臟移植的患者或估計(jì)藥物治療1年死亡率大于50％的患者，給予永久性或“終生”左室輔助裝置治療。

對(duì)于常規(guī)內(nèi)科或介人等方法治療無效的難治性心力衰竭，心臟移植是目前惟一已確立的外科治療方法。但目前我國(guó)心臟移植手術(shù)開展還較少，與技術(shù)因素、傳統(tǒng)觀念、供體缺乏和手術(shù)費(fèi)用昂貴等有關(guān)。心臟移植的絕對(duì)適應(yīng)證：（1）心力衰竭引起的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，包括難治性心原性休克、明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注、峰耗氧量低于10 ml／kg／min達(dá)到無氧代謝。（2）所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常。相對(duì)適應(yīng)證是：（1）峰耗氧量低于11~14ml/kg/min（或預(yù)測(cè)值的55％）及大部分日?；顒?dòng)受限。（2）反復(fù)發(fā)作癥狀又不適合其他治療。（3）反復(fù)體液平衡／腎功能失代償，而不是由于患者對(duì)藥物治療依從性差。未證實(shí)的適應(yīng)證是：（1）LVEF低。（2）有心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)的心力衰竭病史。（3）峰耗氧量大于15 ml/kg/min（大于預(yù)測(cè)值的55％）而無其他指征。

5．探索中的治療方法：目前DCM的治療主要針對(duì)心力衰竭和心律失常，現(xiàn)有的抗心力衰竭藥物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍無有效的治療措施從根本上逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞損害、改善心臟功能。對(duì)于DCM病因及發(fā)病機(jī)理的闡明，有助于探索針對(duì)DCM的早期防治。本建議列舉以下幾種治療方法。

免疫學(xué)治療：DCM患者抗心肌抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞損害機(jī)制已闡明，臨床常規(guī)檢測(cè)抗心肌抗體進(jìn)行病因診斷，有助于對(duì)早期DCM患者進(jìn)行免疫學(xué)治療。（1）阻止抗體效應(yīng)［28］：針對(duì)DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫蕈、抗β1受體抗體選用β受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程。MDC試驗(yàn)證明美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化、改善心功能。DiDi試驗(yàn)和中國(guó)ISDDC試驗(yàn)證明地爾硫草治療DCM降低其病死率、安全有效。（2）免疫吸附抗體［29］：幾項(xiàng)研究表明免疫吸附清除抗βl受體抗體使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明顯改善，臨床試驗(yàn)證明自身抗體在DCM發(fā)病中有作用。（3）免疫調(diào)節(jié)［30］：新近診斷的DCM（出現(xiàn)癥狀時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)）患者靜泳注射免疫球蛋白，通過調(diào)節(jié)炎癥因子與抗炎因子之間的平衡，產(chǎn)生良好的抗炎癥效應(yīng)和改善患者心功能。（4）抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生［31］：實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4＋Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展。

中醫(yī)藥療法［32］：臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)生脈飲、真武湯等中藥可以明顯改善DCM患者心功能。黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效。國(guó)家九五攻關(guān)進(jìn)行的多中心臨床試驗(yàn)證明中西醫(yī)結(jié)合療法治療DCM有一定希望。

細(xì)胞移植［33－34］：骨髓干細(xì)胞具有多向分化能力，可產(chǎn)生與親代表型和基因一致的子代細(xì)胞。有報(bào)道骨髓干細(xì)胞移植到心臟可以分化為含連接蛋白（connexin 43，CX43）的肌細(xì)胞而與原心肌細(xì)胞形成縫隙連接，參與心臟的同步收縮抑制左室重構(gòu)，還可分化為內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）在缺血區(qū)能形成新的營(yíng)養(yǎng)血管，促使心臟功能的恢復(fù)。在美國(guó)，DCM心力衰竭細(xì)胞治療已初步形成規(guī)則，部分市場(chǎng)化，F(xiàn)DA已介人。用統(tǒng)一的細(xì)胞株培養(yǎng)、擴(kuò)增后由導(dǎo)管或手術(shù)時(shí)注人心臟，主要用肌原細(xì)胞作為研究實(shí)踐應(yīng)用，部分進(jìn)人Ⅱ期臨床。

基因治療［35－37］：隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)DCM認(rèn)識(shí)的深人，發(fā)現(xiàn)基因缺陷是部分患者發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，通過基因治療DCM也成為了目前研究熱點(diǎn)。近年實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充正常delta－SC基因、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因治療DCM倉鼠，可改善心功能、延長(zhǎng)壽命；轉(zhuǎn)染單核細(xì)胞趨化蛋-1基因治療可明顯減輕自身免疫性心肌炎?；蛑委煼椒ǖ奶剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法。

          （廖玉華 楊英珍 王朝暉 整理）

肥厚型心肌病

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種原發(fā)于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是診斷依據(jù)，需排除高血壓等疾病和運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚。臨床表現(xiàn)多樣，無癥狀，輕度胸悶、心悸、呼吸困難，惡性室性心律失常，心力衰竭，心房顫動(dòng)伴栓塞，青少年時(shí)期猝死等［38］。病理改變涉及心肌細(xì)胞和結(jié)締組織兩個(gè)方面，心肌結(jié)構(gòu)紊亂、間質(zhì)纖維化，肥大心肌細(xì)胞與無序的核相互卷曲，局限性或彌散性間質(zhì)纖維化，膠原骨架無序和增厚，心肌內(nèi)小血管壁增厚等形態(tài)異常［39］。

19世紀(jì)中期Liouville和Halloupeau分別描述了室間隔不對(duì)稱肥厚，1958年，TEARE報(bào)道了38例臨床猝死患者尸檢結(jié)果（1951至1956年），其室間隔或室壁明顯肥厚，心肌細(xì)胞排列高度紊亂，周圍結(jié)締組織增殖［40］。這些描述奠定了HCM的形態(tài)基礎(chǔ)，是HCM概念的里程碑性發(fā)現(xiàn)。M型超聲出現(xiàn)和應(yīng)用能夠無創(chuàng)確定室間隔肥厚、主動(dòng)脈梗阻、二尖瓣前葉收縮期移動(dòng)。二維超聲技術(shù)應(yīng)用，能更準(zhǔn)確辨認(rèn)多種類型的心肌肥厚、確定靜態(tài)時(shí)流出道梗阻，磁共振、PET－CT技術(shù)能準(zhǔn)確顯示心肌代謝及功能狀態(tài)。20世紀(jì)80年代始，臨床醫(yī)師和分子生物學(xué)家注意到HCM的家族性，并第一次報(bào)道β－肌球蛋白重鏈基因突變致HCM［41］。目前，至少已有15個(gè)突變基因，超過400個(gè)位點(diǎn)突變與HCM的臨床表型相關(guān)（見http：／／www.hgmd.cf.ac.uk／ac／search.php）。

20世紀(jì)90年代我國(guó)較大樣本的流行病調(diào)查報(bào)道：南京地區(qū)（108萬）HCM年發(fā)病率l.5／10萬人群［16］。晚近，我國(guó)最大一次以超聲心動(dòng)圖檢查為基礎(chǔ)的8080例調(diào)查表明，中國(guó)HCM的患病率為180／10萬人群，至少有100萬HCM患者［17］。如將尚未就診的HCM患者、家族性肥厚型心肌?。╢amily hypertrophic cardiomyopathy，F(xiàn)HCM）家族成員無癥狀但心肌肥厚基因突變的患者計(jì)算在內(nèi)，患病率會(huì)更高。從1980年WHO發(fā)布的第一個(gè)心肌病分類和診斷文件以來，至今年4月美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）文件，為HCM的診斷和治療提供了規(guī)范和指導(dǎo)性原則。多數(shù)HCM是已知原因可以治療的心臟病之一。

  1996年WHO／ISFC分類中，HCM是心肌病的主要一類。在⒛03年AHA／ESC文件以前，HCM的名稱多達(dá)59種。工作組建議統(tǒng)一使用肥厚型心肌?。℉CM）的名稱，它闡述和涵蓋了本病的結(jié)構(gòu)和功能范圍，易于接受和應(yīng)用。HCM診斷依靠二維超聲心動(dòng)圖資料，HCM的定義不依賴左室流出道是否梗阻或有無臨床癥狀。流出道梗阻是一個(gè)不變性的描述，HCM時(shí)左室與流出道壓力階差是變異參數(shù)，利于評(píng)估梗阻存在及梗阻嚴(yán)重度，指導(dǎo)診療。大部分HCM患者安靜狀態(tài)壓差正常，運(yùn)動(dòng)或藥物應(yīng)激可能出現(xiàn)異常升高，甚至超過30 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。對(duì)擬診HCM患者超聲檢查時(shí)，必須報(bào)告左室流出道壓力階差參數(shù)。心尖肥厚型心肌病包含在大的HCM范疇之內(nèi)，本建議不將左室心肌致密化不全列入HCM，臨床診斷統(tǒng)一用名為肥厚型心肌病，不沿用解剖學(xué)或個(gè)人報(bào)道為依據(jù)的命名。少數(shù)HCM患者（約5％），最后出現(xiàn)收縮功能下降，室壁變薄，左室腔擴(kuò)大，類似DCM，稱為終末期疾病。治療與DCM相同，是心臟移植的適應(yīng)證。

近年來心肌病專家和分子生物學(xué)者特別關(guān)注心肌蛋白基因突變與HCM發(fā)病關(guān)系，已發(fā)現(xiàn)和報(bào)道15個(gè)突變基因，超過400個(gè)位點(diǎn)突變導(dǎo)致HCM，中國(guó)漢族人中至少有6個(gè)基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)?；跉W美指南和文獻(xiàn)已將HCM定義為遺傳性疾病，在臨床確診HCM后，將其分為散發(fā)和家族性兩類。HCM先證者的三代直系親屬中有兩個(gè)或以上的HCM臨床表型，或與先證者具有同一基因同一位點(diǎn)變異無心臟表型的家族成員診斷為FHCM。診斷FHCM后，對(duì)患者直系三代成員基因篩選，闡明其基因背景并隨訪臨床發(fā)病。

一、自然病程

HCM的自然病程可以很長(zhǎng)，呈良性進(jìn)展，最高年齡超過90歲，75歲以上的達(dá)到23％。心臟表型見于從嬰幼兒到成年年齡段，年死亡率成年人占總HCM的2％，死亡高峰年齡在兒童和青少年，達(dá)到總數(shù)的4％～6％。HCM的主要死亡原因是心原性猝死51％，心力衰竭36％，卒中13％。16％猝死者在中等到極量體育活動(dòng)時(shí)發(fā)生「42］。HCM是一種病因已明，有多種途徑能夠治療和預(yù)防的疾病。

HCM死亡危險(xiǎn)因素包括診斷時(shí)的年齡、癥狀、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女臨床表型差異顯著，女性發(fā)病高于男性、早于男性，多表現(xiàn)流出道梗阻、心力衰竭，心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死終點(diǎn)發(fā)生率男女相同［43］。我國(guó)尚缺少大樣本HCM病程和預(yù)后的前瞻性長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

二、臨床表現(xiàn)

呼吸困難：90％以上有癥狀的HCM患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難，陣發(fā)性呼吸困難、夜間發(fā)作性呼吸困難較少見。

胸痛：1／3的HCM患者勞力性胸痛，但冠狀動(dòng)脈造影正常，胸痛可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間或間發(fā)，或進(jìn)食過程引起。HCM患者胸痛與以下因素相關(guān)：心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲(chǔ)備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變。

心律失常：HCM患者易發(fā)生多種形態(tài)室上性心律失常，室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心原性猝死，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等房性心律失常也多見。國(guó)內(nèi)報(bào)道HCM伴發(fā)心動(dòng)過緩，24小時(shí)心電圖記錄到室上性心動(dòng)過速，惡性室性心律失常是安置ICD的適應(yīng)證之一。

暈厥：15％～25％的HCM至少發(fā)生過一次暈厥。約20％患者主訴黑朦或短瞬間頭暈。左室舒張末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速等因素與暈厥發(fā)生相關(guān)。

猝死：HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因，占50％。惡性心律失常、室壁過厚、流出道階差超過50 mm Hg是猝死的主要危險(xiǎn)因素。

三、診斷

診斷HCM應(yīng)包括：臨床診斷，基因表型和基因篩選，猝死高危因素評(píng)估等方面。

（一）臨床診斷HCM的主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲心動(dòng)圖左心室壁或（和）室間隔厚度超過15 mm。（2）組織多普勒、磁共振發(fā)現(xiàn)心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或間質(zhì)排列

紊亂。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）35歲以內(nèi)患者，12導(dǎo)聯(lián)心電圖I、aVL、V4～6導(dǎo)聯(lián)ST下移，深對(duì)稱性倒置T波。（2）二維超聲室間隔和左室壁厚11～14 mm。（3）基因篩查發(fā)現(xiàn)已知基因突變，或新的突變位點(diǎn)，與HCM連鎖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）系統(tǒng)疾病，高血壓病，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病，先天性心臟?。ǚ块g隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。（2）運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚。臨床確診HCM標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一項(xiàng)者：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋排除標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋次要標(biāo)準(zhǔn)3即陽性基因突變；1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋排除標(biāo)準(zhǔn)2；次要標(biāo)準(zhǔn)2和3；次要標(biāo)準(zhǔn)1和3。

（二）診斷FHCM：除發(fā)病就診的先證者以外，三代直系親屬中有兩個(gè)或以上成員診斷HCM或存在相同DNA位點(diǎn)變異。FHCM診斷后對(duì)其遺傳背景篩查和確定，隨訪無臨床表現(xiàn)的基因突變攜帶者，及時(shí)確定臨床表型十分重要，建議參照?qǐng)D2所示程序進(jìn)行基因診斷和評(píng)估。

HCM 或FHCM家庭戚員

收集遺傳與臨床信息，篩查基因突變，

進(jìn)行基因型與臨床評(píng)估（以內(nèi)科醫(yī)生和分子生物學(xué)家）

采集血標(biāo)本分離白細(xì)胞并儲(chǔ)存

分子生物學(xué)撿測(cè)（首先集中在最常見的心肌蛋白基因突變MYH7,MYBPC3， TNNT2，然后其他）

診斷

診斷后的基因評(píng)估和對(duì)話

通知結(jié)果(由心內(nèi)科醫(yī)師和分子生物學(xué)家參加)

圖2        FHCM基因診斷和評(píng)估程序示意圖

鑒于2006年AHA有關(guān)新的心肌病分類，以基因和遺傳作為基礎(chǔ)，HCM是一種遺傳的心肌疾病，鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)大的醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室建立規(guī)范的心肌病基因診斷和實(shí)驗(yàn)中心，培養(yǎng)和訓(xùn)練一批心肌病臨床專家，熟知分子生物學(xué)理論和技術(shù)的醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)確診斷HCM患者。對(duì)FHCM家系心理談話一定要把握尺度。

（三）HCM猝死高危因素評(píng)估。

1．超聲心動(dòng)圖檢查HCM患者時(shí)，必須測(cè)定左室流出道與主動(dòng)脈壓力階差，判斷HCM是否伴梗阻。安靜時(shí)壓力階差超過30 mm Hg為梗阻性HCM。隱匿型梗阻負(fù)荷運(yùn)動(dòng)壓差超過30 mm Hg，無梗阻性安靜或負(fù)荷時(shí)壓力階差低于30 mm Hg。

2．識(shí)別和評(píng)估高危HCM患者，判斷高?；颊叩闹饕罁?jù)是：（1）主要危險(xiǎn)因素：心臟驟停（心室顫動(dòng)）存活者；自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速；未成年猝死的家族史；暈厥史；運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高或反而降低，運(yùn)動(dòng)前至最大運(yùn)動(dòng)量負(fù)荷點(diǎn)血壓峰值差小于20mm Hg；左室壁或室間嗝厚度超過或等于30 mm；流出道壓力階差超過50 mm Hg。（2）次要危險(xiǎn)因素：非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)；FHCM惡性基因型，如α－MHC、cTnT和cTnI的某些突變位點(diǎn)。

（四）心尖HCM的診斷：肥厚病變集中在室間隔和左室心尖部，心電圖I，avL，V4～6導(dǎo)聯(lián)（深度、對(duì)稱、倒置T波）提供重要診斷依據(jù)，確定診斷依靠二維超聲心動(dòng)圖、多普勒、磁共振等影像檢查。

（五）梗阻性HCM應(yīng)該包括在HCM大類中，其特點(diǎn)為左室與主動(dòng)脈流出道壓差超過30 mm Hg，文獻(xiàn)及教科書仍獨(dú)立稱之為梗阻性肥厚型心肌病。該類患者呼吸困難、胸痛明顯，是發(fā)生暈厥和猝死的HCM高危人群。

（六）FHCM診斷和隨訪。

已發(fā)現(xiàn)15個(gè)基因，400個(gè)以上的突變位點(diǎn)可以導(dǎo)致HCM。仍有新的基因突變位點(diǎn)作為HCM的疾病相關(guān)基因被報(bào)道。FHCM占HCM病例65％以上，有報(bào)道認(rèn)為達(dá)到55％。診斷FHCM依據(jù)如下：（1）依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲診斷的HCM患者，除本人（先證者）以外，三代直系親屬中有兩個(gè)或以上被確定為HCM或HCM致猝死患者。（2）HCM患者家族中，兩個(gè)或以上的成員發(fā)現(xiàn)同一基因，同一位點(diǎn)突變，室間隔或左室壁超過13 mm，青少年成員11～14 mm。（3）HCM患者及三代親屬中有與先證者相同基因突變位點(diǎn)，伴或不伴心電圖、超聲心動(dòng)圖異常者。符合三條中任何一條均診斷為FHCM，該家族為FHCM家系。

對(duì)FHCM家系中12歲以下兒童，詳細(xì)詢問、記錄其親屬中未成年HCM猝死和其他惡性并發(fā)癥，12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，每1年或1年半評(píng)估1次。有未成年死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥等惡性家族史的親屬，職業(yè)和競(jìng)賽型體育運(yùn)動(dòng)員，HCM心臟癥狀出現(xiàn)以及懷疑左室肥厚者，應(yīng)隨時(shí)診治。

18～21歲之間，1.0～1.5年檢查登記和評(píng)估1次。

21歲以上，無特殊發(fā)現(xiàn)，可每隔5年檢查1次。

如果12歲之前發(fā)現(xiàn)攜帶與家系中相同基因突變，隨訪至成年，近年報(bào)道有個(gè)別基因位點(diǎn)變異50歲以后發(fā)病。

FHCM的家庭成員和親屬有基因突變者不影響婚姻和三育。HCM婦女，除有惡性型表現(xiàn)外，妊娠和分娩不受HCM影響和限制。

      HCM的基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前現(xiàn)階段尚不能作為臨床常規(guī)檢測(cè)，從技術(shù)上已能夠通過基因篩查、基因控制，試管嬰兒技術(shù)達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，是探索的范圍之一。

四、治療

  診斷HCM后，按危險(xiǎn)因素治療分為三類：室間隔或左室肥厚不伴明顯自覺癥狀，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不受限制的患者的治療；胸悶、心悸、運(yùn)動(dòng)受限、壓力階差30 mm Hg以內(nèi)，無暈厥、無

嚴(yán)重室性心律失?；颊叩闹委煟涣鞒龅拦Ｗ?、心肌缺血、二尖瓣反流、惡性心律失常等藥物難治，高危的HCM患者的治療［13，44］。

1．無癥狀HCM患者治療：對(duì)無癥狀的HCM患者是否用藥存在分歧，部分學(xué)者主張無癥狀不用藥。HCM病程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)進(jìn)程，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議服用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25～50 mg／d。地爾硫草30～90 mg／d，維拉帕米240～480 mg／d，緩釋片更好。

2．癥狀明顯HCM患者治療：對(duì)已出現(xiàn)呼吸困難，運(yùn)動(dòng)受限患者，建議用丙吡胺（disopyramide），100～150 mg每天4次，治療流出道梗阻效果優(yōu)于β受體阻滯劑。最長(zhǎng)觀察用藥3.1年，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。對(duì)有癥狀又有室上性心動(dòng)過速的HCM患者建議用胺碘酮，通常不與丙吡胺合用。不推薦ACEI，出現(xiàn)明顯心功能不全，心臟擴(kuò)張的終末階段疾病時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用。不用硝酸甘油、利尿劑等降低前后負(fù)荷藥。

      3．藥物難治性HCM和HCM特殊問題的治療：HCM患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、心絞痛、暈厥前期和暈厥表示存在或出現(xiàn)明顯梗阻，通常由于前負(fù)荷下降，β受體阻滯劑，維拉帕米減量或停藥等引起。藥物治療后不能改善，并出現(xiàn)診斷一節(jié)中主要危險(xiǎn)因素中一條，如心臟驟停、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、流出道壓差超過30 mm Hg、心室壁厚超過30 mm等，屬于藥物難治性患者。妊娠婦女和兒童HCM，抗凝與預(yù)防心內(nèi)膜炎是HCM治療的特殊問題。

急性梗阻由二維超聲心動(dòng)圖確定后，應(yīng)緊急臥位，抬高雙腿，如有貧血，糾正貧血。靜脈給予苯腎上腺素升高血壓，10 mg／500 ml葡萄糖溶液，5～9 ml／min或100～180滴／min。血壓穩(wěn)定后，維持40～60滴／min。靜注β受體阻滯劑、普萘洛爾1 mg。臨時(shí)雙腔起搏。

HCM伴心房顫動(dòng)患者易發(fā)栓子及脫落，推薦用華法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心內(nèi)膜炎，10年隨訪資料統(tǒng)計(jì)發(fā)生率1.4‰，伴HCM梗阻型發(fā)生率4.3‰，此類患者在手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

藥物難治性HCM只占總數(shù)的5％左右，他們是HCM患者中高危人群，其中大部分發(fā)生心原性猝死、心力衰竭及卒中等生命終點(diǎn)事件。

治療：（1）臨時(shí)或埋藏式雙腔起搏。對(duì)于發(fā)生急性呼吸困難、胸痛、超聲證實(shí)流出道壓力階差大于30 mm Hg患者，雙腔起搏能降低壓力階差。但永久起搏，其緩解梗阻的效果與安慰組相同。不鼓勵(lì)置人雙腔起搏器作為藥物難治性HCM患者的首選方案。（2）外科手術(shù)，切除最肥厚部分心肌，解除機(jī)械梗阻，修復(fù)二尖瓣反流，能有效降低壓力階差，明顯解除或緩解心力衰竭，延長(zhǎng)壽命，是有效治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。由于手術(shù)難度大，死亡率高，40年來全球只有1000多例。好的治療中心手術(shù)死亡在1％以下。工作組建議國(guó)內(nèi)大區(qū)和省建立中心，集中收治HCM患者，累積國(guó)人資料。嚴(yán)格控制適應(yīng)證，流出道壓力階差大于50 mm Hg、青少年大于75～100 mm Hg，有明顯心功能不全者入選。（3）酒精消融。通過冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)人間隔分支，在分支內(nèi)注人100％乙醇1～3 ml，造成該血供區(qū)間隔心肌壞死。達(dá)到減緩和解除流出道壓差。由于其微創(chuàng)和相對(duì)安全，隨著技術(shù)和操作熟練，成功率增加，并發(fā)癥降低。其主要并發(fā)癥為即刻發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯。由于瘢痕引起的室性心律失常。酒精消融適應(yīng)證與外科手術(shù)相同。但下列患者不建議做消融治療：40歲以下，室間隔30 mm以下，左室流出道壓力階差低于50mm Hg，無心力衰竭的患者。（4）ICD置人。資料顯示HCM猝死高?；颊撸绕淝嗌倌旰透?jìng)賽運(yùn)動(dòng)員，其惡性室性心律失常是主要猝死原因。置人ICD，能有效終止致命性室性心律失常，恢復(fù)竇性心律，使25％HCM高?；颊呱?。ICD置入后，能有效改善心功能，緩解流出道梗阻。但I(xiàn)CD十分昂貴，青少年HCM置人后的長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)和隨訪是另一個(gè)新問題。HCM患者ICD置入前，要經(jīng)過專家會(huì)診，嚴(yán)格界定。裝置ICD的適應(yīng)證：心臟驟停存活者，有家族成員猝死記錄，惡性基因型患者，暈厥，多形反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室性心動(dòng)過速，運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓。其他如終末階段心臟酒精消融致惡性室性心律失常，冠狀動(dòng)脈疾病，彌散性肥厚。排序越前，適應(yīng)證越明顯。工作組建議在置人ICD前觀察腦鈉肽（BNP）水平，可作為定量參照指標(biāo)。（5）心臟移植，治療有效和最后的選擇。受供體不足、經(jīng)費(fèi)過高、排斥反應(yīng)等制約，不能普遍開展。

五、HCM的幾個(gè)特殊問題

青少年、未成年HCM患者處于高危猝死年齡階段。已存在HCM的青少年運(yùn)動(dòng)員，訓(xùn)練前未獲診斷，他們極易在高運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練時(shí)猝死。美國(guó)和歐洲對(duì)青少年運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練和HCM的問題已發(fā)布多個(gè)指南和建議，2005年AHA、ACC專家共識(shí)明確規(guī)定，一旦診斷HCM，青少年不得參加競(jìng)賽性體育活動(dòng)和訓(xùn)練。

我國(guó)已是世界體育大國(guó)和強(qiáng)國(guó)，千百萬現(xiàn)職運(yùn)動(dòng)員，心臟肥厚與猝死問題研究資料很少。工作組建議，可開展青少年和運(yùn)動(dòng)員HCM猝死的回顧性和前瞻性研究?，F(xiàn)時(shí)參照2005年AHA相關(guān)文件執(zhí)行。

婦女HCM發(fā)病，臨床及妊娠和分娩。美國(guó)和意大利兩個(gè)地區(qū)資料比較性別與HCM的臨床，女性發(fā)病高于男性，猝死和心力衰竭表現(xiàn)明顯大于男性，終點(diǎn)時(shí)間相似。

生育期婦女診斷HCM前（FHCM成員）或后，面對(duì)婚姻、妊娠、分娩后代的問題，國(guó)內(nèi)缺乏可參考資料。依據(jù)國(guó)外較大范圍女性HCM患者妊娠的隨訪發(fā)現(xiàn)（100例），猝死和死亡率1％，絕大部分患者能順利完成妊娠和分娩。

工作組建議對(duì)無明顯呼吸困難、缺血、心功能不全的女性HCM患者不限制妊娠和分娩。妊娠前從病史、臨床、心電圖、超聲心動(dòng)圖及家族成員猝死記錄等多方面估價(jià)其心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，由心臟科隨訪。對(duì)HCM患者本人和直系親屬基因檢測(cè)和篩查，努力找到已知和未知的相關(guān)突變位點(diǎn)。按FHCM患者診斷和隨訪原則，產(chǎn)后對(duì)嬰兒進(jìn)行基因檢測(cè)，確定有無與父母或家族中相關(guān)突變基因。對(duì)未婚和已婚未妊娠HCM婦女及配偶確認(rèn)某個(gè)突變基因后，建議用基因檢測(cè)、基因控制和試管嬰兒技術(shù)優(yōu)生優(yōu)育，確認(rèn)受精卵不含有與父或母相同的基因突變。

               （張寄南  惠汝太 整理）

致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌?。╝rrhythmogemc right ventricular cardiomyopathy，ARVC）又稱為右室心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良，是一種右室發(fā)育不良導(dǎo)致的心肌疾病。1977年Fontaine等首次描述該病。ARVC是一種以心律失常、心力衰竭及心原性猝死為主要表現(xiàn)的非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，多見于青少年時(shí)期?；颊哂倚氖页４嬖诠δ芗敖Y(jié)構(gòu)異常，以右室心肌，特別是右室游離壁心肌逐漸被脂肪及纖維組織替代為特征。ARVC遺傳和家族背景明顯［45］。1995年WHO在心肌疾病的分型中將ARVC列出，作為心肌病的一類［1］。

一、病程

ARVC的患病率估計(jì)在0.02％至0.1％之間，某些地區(qū)的發(fā)病率較高（如意大利北部），在青年人群中男女患病率之比約為2.7:1，我國(guó)尚缺乏大樣本流行病學(xué)資料［46］。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床資料觀察，將ARVC的病程發(fā)展分為四個(gè)時(shí)期［47］，即隱匿期（concealed phase）：右室結(jié)構(gòu)僅有輕微改變，室性心律失?？梢源嬖诨虿淮嬖?，突發(fā)心原性猝死可能是首次表現(xiàn)，且多見于劇烈活動(dòng)或競(jìng)爭(zhēng)性體育比賽的年輕人群。心律失常期（overt arrhythmia phase）：表現(xiàn)為癥狀性右室心律失常，這種心律失常可以導(dǎo)致猝死，同時(shí)伴有明顯的右心室結(jié)構(gòu)功能異常。右心功能障礙期（global right ventricular dysfunctional phase）：由于進(jìn)行性及遷延性心肌病變導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重，左心室功能相對(duì)正常。終末期（final phase）：由于累及左室導(dǎo)致雙室泵功能衰竭，終末期患者較易與雙室擴(kuò)張的DCM混淆。左室受累與年齡、心律失常事件及臨床出現(xiàn)的心力衰竭相關(guān)，病理研究證實(shí)大多數(shù)患者均存在不同程度左室內(nèi)脂質(zhì)纖維的浸潤(rùn)現(xiàn)象。

二、病因及發(fā)病

ARVC常表現(xiàn)為家族性，家族性發(fā)病約占30％～50％，由于疾病常常無臨床癥狀，因此需要親屬接受心血管系統(tǒng)的檢查以排除家族史，避免得出散發(fā)的錯(cuò)誤結(jié)論［48］。家系研究已經(jīng)證實(shí)9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關(guān)，已確定5種基因突變與ARVC發(fā)病相關(guān)，突變位點(diǎn)及基因見表3。

心肌雷諾丁受體基因（ryanodine receptor－2，RYR－2）是首先被發(fā)現(xiàn)的致病突變基因，該基因突變使細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)控蛋白功能失衡導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。其他4個(gè)突變基因是desmoplakin－2（ARVC8）、plakophilin－2（ARVC9）、plakoglobin(Naxos?。┮约癟GFβ－3（ARVCI）。所有基因中除了TGFβ－3外都涉及細(xì)胞橋粒板的形成，推測(cè)ARVC可能是由細(xì)胞橋粒病變所致［49］。

炎癥反應(yīng)在ARVC的發(fā)病中起相當(dāng)大的作用，顯示約2/3 ARYC患者的心肌細(xì)胞內(nèi)存在散發(fā)或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維脂質(zhì)浸潤(rùn)可能是慢性心肌炎癥的修復(fù)現(xiàn)象［50］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)柯薩奇B3病毒的感染可出現(xiàn)選擇性右室心肌細(xì)胞死亡以及右室室壁瘤形成等ARVC特征性表現(xiàn)，但在臨床矸究中，對(duì)心肌細(xì)胞病毒基因片段的檢測(cè)結(jié)果尚存在差異，家族性病例中檢測(cè)到病毒基因片段的陽性率低于散發(fā)病例［51］。病毒的類型多為腸道病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、丙型肝炎病毒以及細(xì)小病毒B19等。

表3 ARVC突變位點(diǎn)及基因

ARVC類型                                 染色體定位                         基因

ARVC1                                       14q23－24                          TGFβ-3

ARVC2                                       1q42－43                            RYR－2

ARVC3                                       14q12－22                         

ARVC4                                       2q32.l－32.3                       

ARVC5                                       3p23                                  

ARVC6                                       10pl2－14                          

ARVC7                                       10q22                                

ARVC8                                       6p24                                   Desmoplakin

ARVC9                                       12p11                                  plakophilin－2

Naxos病                                    17q21                                 plakoglobin

僅根據(jù)目前已知的ARVC基因突變尚不能完全解釋本病的發(fā)病機(jī)制。不同的致病基因可以導(dǎo)致不同類型的ARVC，但有相似的組織和電生理變化。有多種理論解釋發(fā)病機(jī)制，包括基因發(fā)育不良假說、轉(zhuǎn)分化假說以及凋亡假說。ARVC中發(fā)生的室性心律失常可能涉及多種機(jī)制，通常認(rèn)為常見的持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速是由于纖維脂肪組織替代了心肌細(xì)胞，產(chǎn)生了折返所致［47］。

三、病理改變

典型病理變化呈現(xiàn)透壁的脂肪或纖維脂肪組織替代了右室心肌細(xì)胞。脂肪或纖維脂肪組織主要位于流出道、心尖或在前下壁即所謂的“發(fā)育不良三角”區(qū)。也可以發(fā)現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張或膨脹，瘢痕及室壁變薄等病理改變。病理表現(xiàn)主要可分為兩種：?jiǎn)渭冎窘M織和纖維脂肪組織，孤立的脂肪浸潤(rùn)較為罕見，心室擴(kuò)張也較為常見。

四、診斷及鑒別診斷

ARVC臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，約半數(shù)以上患者有不同程度心悸，l／3患者發(fā)生過暈厥，近1／10的患者以惡性心臟事件為首發(fā)癥狀，家系患者中半數(shù)左右可出現(xiàn)心原性猝死［52］,心力衰竭較為少見，發(fā)生率不足1／l0。診斷ARVC應(yīng)排除右室心肌梗死、瓣膜病、左向右分流、其他先天性疾病如Ebstein畸形及ny 臟結(jié)節(jié)病等罕見疾病。部分患者可出現(xiàn)胸痛和呼吸困難等非特異性癥狀，所有癥狀易出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)［53］。

當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者臨床擬診ARVC：（1）中青年患者出現(xiàn)心悸、暈厥癥狀，排除其他心臟疾??；（2）無心臟病史而發(fā)生心室顫動(dòng)的幸存者；（3）患者出現(xiàn)單純性右心衰竭，排除引起肺動(dòng)脈高壓的其他疾病；（4）家族成員中有已臨床或尸檢證實(shí)的ARVC患者；（5）家族成員中有心原性猝死，尸檢不能排除ARVC；（6）患者親屬中有確診DCM者；（7）無癥狀患者（特別是運(yùn)動(dòng)員）心臟檢查中存在ARVC相應(yīng)表現(xiàn)者，通過超聲心動(dòng)圖、磁共振等臨床確診，心電圖作為重要輔助證據(jù)。

常規(guī)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：ARVC的主要心電圖特征包括除極異常和復(fù)極異常［54］。除極異常的表現(xiàn)有：（1）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（2）無右束支傳導(dǎo)阻滯患者右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～3）QRS波增寬，超過110ms，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)由于具有較高的特異性，已作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。（3）右胸導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)率較低。（4）部分患者常規(guī)心電圖可以出現(xiàn)epsilon波，是由部分右室纖維延遲激活形成，使用高倍放大及校正技術(shù)心電圖可以在75％的患者中記錄到epsilon波。復(fù)極異常的心電圖表現(xiàn)為：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～3）出現(xiàn)倒置的T波，與右束支傳導(dǎo)阻滯無關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除了右束支傳導(dǎo)阻滯引起的T波改變，并規(guī)定年齡大于12歲，因?yàn)檫@種變化在兒童中可以作為正常變異出現(xiàn)，T波的異常改變也可在正常加勒比黑人的后裔中出現(xiàn)。ARVC患者常存在室性心律失常，嚴(yán)重程度可存在個(gè)體差異。多數(shù)患者Holter檢查有頻發(fā)室性早搏（大于1000個(gè)／24h），伴有非持續(xù)性和（或）持續(xù)性室性心動(dòng)過速，多呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，但這并非ARVC的特征，因?yàn)樵S多其他的疾病也呈左束支阻滯形態(tài)，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中作為次要標(biāo)準(zhǔn)［55］。信號(hào)平均心電圖晚電位異常發(fā)生率50％～80％，提示存在引起折返性心動(dòng)過速的先決條件——緩慢傳導(dǎo)區(qū)［56］。室性心律失常由兒茶酚胺刺激引起，半數(shù)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可誘發(fā)室性心動(dòng)過速，應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)率增加到85％。

影像學(xué)檢查：采用多種影像學(xué)手段檢測(cè)ARVC患者右室結(jié)構(gòu)和功能異常，這些改變從小的室壁瘤伴有局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常直到明顯的心腔擴(kuò)張伴有彌漫的收縮功能異常，功能異常從輕度室壁運(yùn)動(dòng)障礙直至廣泛室壁運(yùn)動(dòng)功能減退，右室肥厚及小梁形成也見于報(bào)道。

二維超聲心動(dòng)圖是臨床廣泛使用的影像學(xué)方法，在圖像質(zhì)量不理想（如存在胸部畸形或肥胖時(shí)）或結(jié)構(gòu)異常較為局限時(shí)，其敏感性和特異性會(huì)降低。因此，二維超聲心動(dòng)圖通常作為疑似患者的篩查，對(duì)中度以上病變效果最佳，結(jié)合脈沖組織多普勒技術(shù)可以提高診斷的準(zhǔn)確性［57］。

右室造影可以發(fā)現(xiàn)多種異常：彌漫或局限性擴(kuò)張、舒張期膨隆、室壁運(yùn)動(dòng)異常以及其他非特異性表現(xiàn)，由于右室造影是創(chuàng)傷性技術(shù)，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用［58］。心肌活檢對(duì)于證實(shí)脂質(zhì)的存在具有較好的特異性，但敏感性較低，活檢時(shí)需要采集到異常的區(qū)域，往往錯(cuò)過了小的纖維脂肪組織，且活檢多在室間隔上取樣，該部位少有病變累及，而右室游離壁活檢易引起穿孔及心臟壓塞，右室游離壁活檢的敏感性約為67％，特異性約為92％［59］。

電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及多層CT同樣可以發(fā)現(xiàn)脂肪組織的浸潤(rùn)、血流動(dòng)力學(xué)異常及心腔的擴(kuò)張。多層CT比電子束CT具有更高的空間清晰度，可以減少移動(dòng)偽差，由于尚未廣泛應(yīng)用，診斷的精確性缺乏相應(yīng)的臨床資料［60］。

心臟核磁共振檢查（CMR）較早應(yīng)用于ARVC的診斷，該檢查可揭示右室流出道的擴(kuò)張，室壁的厚薄程度，發(fā)現(xiàn)舒張期膨隆以及左右心室游離壁心肌脂質(zhì)浸潤(rùn)，在臨床廣泛應(yīng)用。CMR被證實(shí)能準(zhǔn)確描述診斷標(biāo)準(zhǔn)中各種形態(tài)及功能異常。但對(duì)于脂質(zhì)浸潤(rùn)特別是孤立脂肪組織的判斷須謹(jǐn)慎，50％以上的健康老年人也可以出現(xiàn)類似表現(xiàn)，且CMR由心電圖門控，頻發(fā)室性早搏同樣會(huì)使得圖像的質(zhì)量降低。所有影像學(xué)檢查在診斷ARVC中均有一定的局限性，正常的影像學(xué)檢查結(jié)果并不能排除ARVC，對(duì)微小室壁運(yùn)動(dòng)異常的判定較為困難，且具有一定的主觀性，與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［61］。

歐洲心臟協(xié)會(huì)（1994年）制定了ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或四項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可診斷本?。?2］，建議參考和采用這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）家族史：①主要標(biāo)準(zhǔn)：外科或尸檢證實(shí)為家族性疾病。②次要標(biāo)準(zhǔn)：家族史有早年猝死者（<35歲），臨床疑似ARVC導(dǎo)致；存在家族史（臨床診斷由目前診斷標(biāo)準(zhǔn)確定）。（2）心電圖除極／傳導(dǎo)異常：①主要標(biāo)準(zhǔn)：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～3）的QRS波群終末部分出現(xiàn)epsilon波，或QRS波群；局部性增寬（＞l 10 ms）。②次要標(biāo)準(zhǔn)：平均信號(hào)心電圖提示晚電位陽性。（3）心電圖復(fù)極異常：①次要標(biāo)準(zhǔn)：右胸導(dǎo)聯(lián)（V2,V3）T波倒置（年齡12歲以上，且無右束支傳導(dǎo)阻滯）。（4）心律失常：①次要標(biāo)準(zhǔn)：室性心動(dòng)過速伴持續(xù)或非持續(xù)左束支阻滯形態(tài)，可為體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記錄；頻發(fā)室性早搏，動(dòng)態(tài)心電圖大于1000個(gè)／24 h。（5）普遍性及（或）局限性功能障礙與結(jié)構(gòu)改變：①主要標(biāo)準(zhǔn)：右心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，右室射血分?jǐn)?shù)降低，無或僅有輕度左心室異常；右心室局限性室壁瘤（運(yùn)動(dòng)喪失或運(yùn)動(dòng)障礙呈舒張期膨出）；右心室嚴(yán)重節(jié)段性擴(kuò)張。②次要標(biāo)準(zhǔn)：右心室輕度普遍性擴(kuò)張及（或）射血分?jǐn)?shù)降低，左心室正常；右心室輕度節(jié)段性擴(kuò)張；右心室節(jié)段性活動(dòng)減弱。（6）心室壁組織學(xué)特征：①主要標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)膜活檢顯示心肌被纖維脂肪組織取代；證據(jù)由心臟二維超聲、心臟造影、磁共振或心肌核素掃描獲得。

有癥狀患者不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以置入事件記錄器，特別是心悸或暈厥呈散發(fā)性而不易被心電監(jiān)護(hù)或動(dòng)態(tài)心電圖捕捉到者。

ARVC需與Uhl畸形及特發(fā)性右室流出道室性心動(dòng)過速鑒別，特別是早期ARVC患者。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速多數(shù)預(yù)后良好，12導(dǎo)聯(lián)心電圖、信號(hào)平均心電圖及超聲心動(dòng)圖均正常，應(yīng)用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑可能有效。Uhl畸形較為少見，臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，病程進(jìn)展快，病理上右心室游離壁呈羊皮紙樣改變，尚無證據(jù)表明有家族性傾向。Brugada綜合征多見于東南亞地區(qū)，男性多見，常于夜間發(fā)病，心電圖有特征性改變，心臟組織學(xué)檢查無異常，與ARVC不難鑒別。此外，尚需與侵犯右心室的DCM相鑒別［16］143。

五、危險(xiǎn)度分層

危險(xiǎn)度分層主要是評(píng)估ARVC患者心原性猝死的危險(xiǎn)度，以下情況屬于高?；颊撸?3］：（1）以往有心原性猝死事件發(fā)生。（2）存在暈厥或者記錄到伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速。（3）QRS波離散度增加。（4）經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心臟核磁共振證實(shí)的嚴(yán)重右心室擴(kuò)張。（5）累及左室，如局限性左室壁運(yùn)動(dòng)異?；驍U(kuò)張伴有收縮功能異常。（6）疾病早期即有明顯癥狀，特別是有暈厥前癥狀者。

六、治療

抗心律失常藥物治療：抗心律失常藥物治療目前尚缺乏前瞻性對(duì)照研究［63］。藥物治療的主要目的在于減輕癥狀，例如頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致的反復(fù)性心悸。由于缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，藥物治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)。室性心律失常通常出現(xiàn)于快速心室率之后，提示交感神經(jīng)的興奮是一個(gè)重要的參與因素［65］，臨床常常使用β受體阻滯劑，可能是抑制了交感神經(jīng)。如果β受體阻滯劑無效，可以應(yīng)用或加用胺碘酮以抑制室性心律失常。索他洛爾對(duì)于治療室性心律失常的效果也較好，但需要監(jiān)測(cè)QT間期，有專家認(rèn)為其效果可能優(yōu)于胺碘酮及β受體阻滯劑。少數(shù)患者可考慮應(yīng)用I類抗心律失常藥物或幾種抗心律失常藥物聯(lián)用，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)下進(jìn)行，不推薦常規(guī)使用?；颊呷绯霈F(xiàn)心房顫動(dòng)、明顯的心室擴(kuò)張或室壁瘤時(shí)應(yīng)抗凝治療［66］。

ICD治療可以增加生存率，是目前惟一明確有效預(yù)防心原性猝死的治療措施。臨床研究證實(shí)ICD治療可以改善預(yù)后，降低死亡率［67－68］。建議在高?；颊撸貏e是存在室性心動(dòng)過速或暈厥證據(jù)患者中安裝ICD，推薦等級(jí)擬為II A類，其他高危患者擬為Ⅱb類。ARVC患者的ICD在參數(shù)設(shè)置中應(yīng)注意區(qū)分室上性心動(dòng)過速及接近正常竇性心率的室性心動(dòng)過速。

射頻消融可以用于治療ARVC室性心動(dòng)過速［69－70］，但成功率多數(shù)不到50％，往往易復(fù)發(fā)或形成新的室性心動(dòng)過速，因此不作為首選治療措施。由于相關(guān)研究病例數(shù)少，缺乏統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)及前瞻對(duì)照隨機(jī)研究，目前推薦僅在有經(jīng)驗(yàn)的大中心應(yīng)用，高?；颊咴诎惭bICD下行射頻消融，以減少ICD放電次數(shù)，延長(zhǎng)ICD使用壽命。

以上治療無效的終末期患者建議外科心臟移植治療。

（曹克將 張寄南 李隆貴 整理）

專家組成員（按姓氏拼音排序）：曹克將 陳灝珠    葛均波    黃峻       惠汝太    蔣文平 李隆貴     李新立    廖玉華    劉治全       馬愛群    馬文珠    寧田海    唐朝樞    汪道文 王朝暉 吳學(xué)思       楊英珍    袁祖貽    張寄南    張運(yùn)       鄒云增

參考文獻(xiàn)（略）