解剖學(xué)是疼痛診斷治療的基礎(chǔ)，但只學(xué)好解剖并不等于會(huì)正確地治療疼痛。必須要把學(xué)到的解剖知識(shí)與臨床疾病結(jié)合起來(lái)，理論聯(lián)系實(shí)際，才能學(xué)有所用，如果只會(huì)記一些解剖標(biāo)志而不運(yùn)用于臨床，仍然對(duì)治療疾病沒(méi)有什么幫助。以后我將側(cè)重于臨床疾病的治療與大家討論，在治病過(guò)程中學(xué)習(xí)解剖，這樣不但記的牢固，還有實(shí)用價(jià)值。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療疼痛的簡(jiǎn)單有效的治療方法，今天我首先談一下它在治療腰骶部疾病中的運(yùn)用方法，朋友們有這方面經(jīng)驗(yàn)的，也可寫出來(lái)與大家分享，讓我們大家一起學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。

人體關(guān)節(jié)都是能活動(dòng)的，有些屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。有不同的骨連結(jié)方式構(gòu)成了多種關(guān)節(jié)，每個(gè)骨有許多肌肉和韌帶相連，正常時(shí)起著固定和運(yùn)動(dòng)骨骼的作用，當(dāng)肌肉和韌帶發(fā)生病變時(shí)，又會(huì)影響到骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。通過(guò)被動(dòng)地運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)，不但可恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，而且可使骨連接的肌肉和韌帶受到牽拉伸展，從而對(duì)肌肉韌帶病變起到治療作用。對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)可以使許多肌肉軟組織受到牽伸，雖然肌肉軟組織是疼痛產(chǎn)生的根本原因，但恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可間接地治療了肌肉的病變，確實(shí)是臨床治療疼痛的一種好方法，能起到事半功倍的臨床效果。仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，疼痛大多數(shù)都伴有關(guān)節(jié)功能異常，通過(guò)檢查和治療病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是診斷和治療疼痛疾病的捷徑，值的我們?nèi)W(xué)習(xí)和研究。

在臨床工作中，我們不但要觀察整體活動(dòng)范圍，還要觀察某一節(jié)段的活動(dòng)角度，例如腰椎前屈，雖然能達(dá)到正常的前屈角度，但在前屈過(guò)程中，可觸摸到腰椎4和5節(jié)之間沒(méi)有或很小的活動(dòng)，它是靠其它關(guān)節(jié)的代償才能達(dá)到整體前屈角度正常，腰椎4節(jié)和5節(jié)的活動(dòng)范圍是受限的，需要通過(guò)治療恢復(fù)它的活動(dòng)范圍。臨床實(shí)踐證明，關(guān)節(jié)松動(dòng)療法有很好的臨床療效，尤其是長(zhǎng)期效果比較好。在實(shí)際運(yùn)用中，關(guān)節(jié)的松動(dòng)可借助長(zhǎng)杠桿和短杠桿來(lái)施行，國(guó)內(nèi)常用長(zhǎng)杠桿，作用距離遠(yuǎn)而省力，但受力部位不準(zhǔn)確。國(guó)外常用短杠桿，作用距離近而費(fèi)力，但受力部位精確。

腰椎整體有前屈，后伸，左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的功能，每個(gè)脊椎關(guān)節(jié)也一樣有這些活動(dòng)范圍，只不過(guò)角度小一些，每節(jié)椎骨的棘突在生理狀態(tài)下直立時(shí).不容易摸的很清晰，在前屈彎腰時(shí)瘦人可清晰摸到，當(dāng)腰椎生理曲度變小，腰椎有后突情況時(shí)病變椎體的棘突會(huì)明顯顯露出來(lái)，不屈曲時(shí)也容易摸到，俯臥時(shí)也明顯高于其他椎體的棘突，大多數(shù)情況還伴有左右偏歪。這時(shí)用右手拇食二指很容易地就可深入到皮下捏住高起的棘突，抓住病變棘突進(jìn)行左右上下晃動(dòng)，可使與這個(gè)椎骨相連的肌肉軟組織得到牽張拉伸，還可使椎間孔得到松解，使神經(jīng)和椎間盤都受到影響，只要沒(méi)有引起劇烈的下肢放射疼麻都可操作，當(dāng)出現(xiàn)下肢放射性疼麻感覺(jué)加重時(shí)要小心，這時(shí)說(shuō)明無(wú)菌性炎癥嚴(yán)重或壓迫神經(jīng)歷害，要先消炎活血后再運(yùn)用此法。人體很容易摸到的椎體結(jié)構(gòu)還有兩側(cè)的橫突，尤其是在椎體旋移時(shí)，所以對(duì)棘突和橫突的觸摸一方面用于診斷，還可用于治療。

腰椎的病變是腰部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)位置發(fā)生改變，組織器官的活動(dòng)范圍受到限制，進(jìn)而影響到功能，在診斷上要重點(diǎn)通過(guò)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觸診，找出位置變化和活動(dòng)范圍異常的結(jié)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行糾正修復(fù)，從而恢復(fù)組織器官的功能。

腰椎的松動(dòng)除了上下左右的扳動(dòng)，整個(gè)椎體與上下椎體的相互分離是臨床常用的治療腰椎病的方法，即牽引療法。充分伸展腰椎會(huì)使每個(gè)腰椎關(guān)節(jié)閉鎖，因關(guān)節(jié)表面充分接觸且韌帶變的緊張，完全前屈時(shí)，韌帶再次變的緊張，從而阻止了特定的運(yùn)動(dòng)，腰椎分離的最佳體位是處于伸展和屈曲的中間位，牽引可用于腰椎的多種體位，但要避免腰椎過(guò)度伸展和屈曲，以防止腰椎關(guān)節(jié)閉鎖而影響牽引效果。

仰臥或俯臥位時(shí)，對(duì)骨盆或下肢施加牽引力使腰椎關(guān)節(jié)分離，俯臥位時(shí)要在腹部下方墊個(gè)枕頭以防止腰椎過(guò)度伸展。徒手牽引可讓病人取坐位或站立位，站在病人后面雙手抱住病人腋下或與病人背靠背雙臂從后方挎著病人上臂腋下，向上方用力端提，讓骨盆和下肢固定作為牽引力，通過(guò)提升上部軀干達(dá)到腰椎分離的目的。

骨盆由髖骨和骶骨，尾骨圍成，髂骨恥骨坐骨互相連結(jié)形成髖骨。髂骨在后面與中間的骶骨形成骶髂關(guān)節(jié)，是一個(gè)非常穩(wěn)固的囊面滑膜關(guān)節(jié)，由強(qiáng)大的骨間韌帶和附屬韌帶支持，允許骶骨有一個(gè)小幅度旋轉(zhuǎn)。放一個(gè)枕頭在腹部下方，摸到髂后上嵴，在其外側(cè)1Cm處找到骶髂關(guān)節(jié)，它位于一個(gè)上下延伸2Cm多的斜線上，一般從笫5腰椎棘突外側(cè)5Cm處到髂后下嵴外側(cè)，該關(guān)節(jié)不能被觸及。

骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

1搖動(dòng)。一手放骶骨尖，另一手放骶骨底，交替用力按壓，這樣骶骨在髂骨之間就產(chǎn)生了輕微的搖擺運(yùn)動(dòng)。

2運(yùn)動(dòng)定位。一手放在骶骨尖上，另一手放在髂嵴后方，或一手放在骶骨底上，另一手放在坐骨粗隆，用力向下，朝向?qū)Ψ剑坎糠诌\(yùn)動(dòng)方向都一致，二者就能產(chǎn)生相反的運(yùn)動(dòng)。

3分離。仰臥位，骶髂關(guān)節(jié)的后面可正常分離，利用股骨的杠桿作用可完成。病人對(duì)側(cè)下肢屈髖屈膝，向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)下肢和骨盆，當(dāng)骨盆轉(zhuǎn)動(dòng)到大約45度時(shí)，在股骨髁處向?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)用力。

身體前面的兩側(cè)恥骨在恥骨聯(lián)合處相關(guān)節(jié)，是軟骨關(guān)節(jié)，有一個(gè)變性的纖維軟骨盤。在腹部最低部中間，外生殖器上方，在中線兩邊的恥骨體上緣可摸到恥骨結(jié)節(jié)。恥骨結(jié)節(jié)之間有一條低線，下方2.5Cm處，即是恥骨聯(lián)合的前面標(biāo)志，恥骨體的內(nèi)側(cè)面被位于中間的關(guān)節(jié)盤分開(kāi)。

骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動(dòng)時(shí)，力傳遞于骶骨和骨盆，恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)有輕微的旋轉(zhuǎn)和分離運(yùn)動(dòng)。

1旋轉(zhuǎn)和分離:壓力施于一側(cè)的骶骨體的上表面，會(huì)產(chǎn)生輕微滑動(dòng)。

2側(cè)向擠壓:側(cè)臥位，向下擠壓髂嵴處，可擠壓到恥骨聯(lián)合和骶髂后韌帶。

3橫向加壓:仰臥位，在兩骼嵴上施加一個(gè)向外下方的力量，兩手分別按壓兩側(cè)髂骨外側(cè)，可使恥骨聯(lián)合分離，骶關(guān)節(jié)前韌帶緊張并分離。

在做關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要注意檢查以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

一要注意觀察活動(dòng)范圍是否有變化。

二要注意觀察在活動(dòng)過(guò)程中有無(wú)異常感覺(jué)出現(xiàn)，或疼痛，或酸脹麻木，發(fā)涼等。

三要觀察檢查肌肉收縮，舒張和過(guò)度伸展三方面的情況。.

四要觀察檢查肌肉的肌力大小。

五要檢查檢查肌肉的起止點(diǎn)和肌腹有無(wú)壓疼，條索結(jié)節(jié)，肌張力改變的情況。

治療體會(huì)

1.治療頸肩腰腿疼首先查疼點(diǎn)，針對(duì)疼點(diǎn)進(jìn)行治療。疼點(diǎn)有三種檢查方式。一種是靜態(tài)壓痛。二是動(dòng)態(tài)疼。三是叩擊疼。根據(jù)疼點(diǎn)部位診斷病變部位，以消除疼點(diǎn)為目的針對(duì)性治療。

2.當(dāng)疼點(diǎn)比較多或治療后緩解，馬上又疼的，或疼點(diǎn)不能解除的，要想到骨骼的問(wèn)題，骨骼復(fù)位后，有些壓痛點(diǎn)會(huì)自動(dòng)消失。

3.對(duì)一些頑固性疼痛，病變部位不容易找到，或多種治療不見(jiàn)效的，要想到神經(jīng)的問(wèn)題，根據(jù)疼痛部位找到支配神經(jīng)治療，見(jiàn)效快，是一種簡(jiǎn)單有效的治療好方法。

4.對(duì)疼痛范圍廣，游走性疼痛，疼點(diǎn)不固定，有時(shí)疼有時(shí)不疼，疼痛時(shí)間不規(guī)律，各種檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，情緒憂郁，這時(shí)要排除心因性疼痛。

5.臨床上的腰腿疼疾病，多與骨盆和腰椎的位置改變有關(guān)。骨盆和腰椎的位置是由以下幾塊肌肉來(lái)固定的，臀大肌和腹直肌是使骨盆后傾的力。髂腰肌和腰方肌，豎脊肌是讓骨盆前傾的力，這兩股力量相互對(duì)抗，正常時(shí)處于平衡狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)力學(xué)失衡時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)病變，產(chǎn)生臨床癥狀。當(dāng)病人出現(xiàn)腰腿疼時(shí)，要注意對(duì)這兩股力量進(jìn)行調(diào)整，如同電線桿的拉繩，該松的松，該緊的緊，拉力平衡了，一切就正常了。

6.臨床還有一種疼痛，治療后疼痛消失，但有無(wú)力感或干活不能持久，易勞累，這是某些肌肉力量小的緣故，應(yīng)找出弱小的肌肉，激活強(qiáng)化，針對(duì)性地鍛煉這塊肌肉，尤其是對(duì)核心肌群的鍛煉，對(duì)消除無(wú)力的癥狀是很有幫助的。

7.中醫(yī)講究不要犯虛虛實(shí)實(shí)之誡，說(shuō)的是虛證用瀉法，實(shí)證用補(bǔ)法是完全錯(cuò)誤的，疼痛治療也一樣，首先要分清肌肉是亢進(jìn)的還是軟弱的，亢進(jìn)的要放松它，軟弱的要強(qiáng)化它，二者平衡才能達(dá)到好療效，如亢進(jìn)的繼續(xù)鍛煉使其更興奮有力，軟弱的繼續(xù)放松，則會(huì)加重病情。(未完待續(xù))

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談疼痛