上矢狀竇損傷引起的雙側(cè)硬膜外血腫非常罕見，且十分嚴(yán)重，幾乎均需要手術(shù)干預(yù)。更罕見的是由于上矢狀竇脫離原位而引起的血腫，從而需擬定更為復(fù)雜的治療計(jì)劃，已有少數(shù)病例報(bào)道通過手術(shù)治療得到良好的預(yù)后。

來自希臘拉米亞總醫(yī)院神經(jīng)外科 Giannakaki 教授，報(bào)道了目前第一例因上矢狀竇脫離引起硬膜外血腫通過保守治療恢復(fù)良好的病例，文章發(fā)表在近期的 World Neurosurgery 雜志上。

病例展示

患者男性，44 歲，因受傷機(jī)制不明的外傷急診入院，GCS 評(píng)分 14 分（E/V/M：3/5/6），左側(cè)下肢輕癱、動(dòng)作遲緩、輕微的言語(yǔ)功能障礙。矢狀位 CT 示額頂骨折距離上矢狀竇 2 mm，同時(shí)發(fā)生額頂部硬膜外血腫向雙側(cè)擴(kuò)展，最大厚度 30.7 mm（圖 1）。

圖 1 入院時(shí)頭 CT 檢查，A：矢狀位；B：冠狀位

隨后行 MRI 檢查，確認(rèn) CT 檢查結(jié)果，同時(shí)懷疑上矢狀竇脫離（圖 2）。行大腦 MRV 示上矢狀竇前三分之一阻塞，前三分之二完全脫離（圖 3），竇被壓迫于骨膜原位 30 mm 血腫下，后三分之一竇完好無損。

圖 2 頭 MRI 檢查示冠狀位（A）及矢狀位（B）上矢狀竇脫離

圖 3 大腦 MRV 顯示上矢狀竇脫離及閉塞部位

由于病人意識(shí)水平良好（GCS 14），運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)功能障礙較小，并且上矢狀竇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，因此決定暫不立即手術(shù)治療，嚴(yán)密關(guān)注患者病情進(jìn)展。但當(dāng)患者出現(xiàn) GCS 評(píng)分下降、神經(jīng)功能障礙較前惡化、出現(xiàn)新的和 / 或血腫大小增加時(shí)，應(yīng)考慮積極手術(shù)清除血腫。

目前暫藥物保守治療：甘露醇（50 ml/6 小時(shí)，靜脈滴注）并逐漸減量，左乙拉西坦（1000 mg/12 小時(shí)，口服），貝米肝素鈉（3500 IU/ 日，皮下注射）。8 小時(shí)后復(fù)查 CT，血腫大小未見明顯變化，也無腦疝跡象。患者意識(shí)水平未下降，運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)功能障礙未見明確下降。次日行顱神經(jīng)檢查，視力下降、全外周視野縮小，但并未發(fā)現(xiàn)眼外肌功能障礙。

隨后復(fù)查 CT 血腫量均保持不變，且病情也開始明顯好轉(zhuǎn)。四肢肌力及言語(yǔ)功能障礙一周內(nèi)已基本恢復(fù)正常，GCS 評(píng)分 15 分。入院 10 日后復(fù)查視野，未見明確的神經(jīng)功能障礙?；颊叱鲈汉?2 周時(shí) GOS 評(píng)分可達(dá) 5 分，原定的大腦 MRI 和 MRV 復(fù)查推遲至 2 個(gè)月后。

MRI 隨訪檢查僅見少量殘留慢性硬腦膜下血腫（圖 4），MRV 證實(shí)了上矢狀竇幾乎完全開放，且仍位于原位骨膜下幾毫米（圖 5）。傷后 18 周復(fù)查 MRV，上矢狀竇已經(jīng)完全恢復(fù)原位，徹底通暢（圖 6）。

圖 4 傷后 8 周矢狀位頭 MRI

圖 5 傷后 8 周矢狀位大腦 MRV

圖 6 傷后 18 周大腦 MRV 顯示上矢狀竇完全通暢

總結(jié)

上矢狀竇損傷單純引起雙側(cè)硬膜外血腫非常罕見，同時(shí)治療也是非常具有挑戰(zhàn)性。

Giannakaki 教授指出，需要急診手術(shù)清除血腫及控制出血時(shí)應(yīng)遵守基本原則，但該病例據(jù)目前所知應(yīng)該是第一例因上矢狀竇脫離引起雙側(cè)硬膜外血腫、保守治療預(yù)后良好的病例。

編者提醒：上矢狀竇損傷所致顱內(nèi)出血往往兇險(xiǎn)，此例為特例，借鑒須謹(jǐn)慎。