腦靜脈血栓較少見(jiàn)，并難以診斷，早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。影像學(xué)是診斷腦靜脈血栓的重要工具，臨床和影像醫(yī)生應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的影像征象。

腦靜脈血栓可分為三種類(lèi)型：靜脈竇血栓、深靜脈血栓和孤立的皮層靜脈血栓。下圖為腦靜脈的引流區(qū)示意圖。

靜脈引流區(qū)域示意圖：（紅色），皮層靜脈和上矢狀竇；（綠色）大腦中靜脈和海綿竇；（黃色）橫竇和 Labbe 靜脈；（紫色）大腦深靜脈。

注：文中所有圖片均可點(diǎn)擊后放大查看

靜脈竇血栓可以表現(xiàn)為局灶性癥狀或增高顱內(nèi)壓癥狀，影像上可以表現(xiàn)為血管源性水腫、細(xì)胞毒性水腫、以及腦實(shí)質(zhì)出血。

 1. CT 

非增強(qiáng) CT 中的「繩索征」并不常見(jiàn)，可見(jiàn)于 25-56% 的病人。在急性期和亞急性期可見(jiàn)，2 周后消失。密度改變因血清量的減少和血栓中纖維蛋白原和蛋白質(zhì)的增加引起。

「空三角」征為一個(gè)三角形的增強(qiáng)對(duì)比區(qū)組成，包圍著一個(gè)低衰減區(qū)，代表血栓。僅可見(jiàn)于 29-35% 的病人。

病例 1

27 歲男性，頭痛，既往可卡因?yàn)E用。

a、b 非增強(qiáng) CT 顯示右側(cè)橫竇（繩索征）和上矢狀竇異常信號(hào)影；c 軸位增強(qiáng) CT 顯示空三角征。

病例 2

85 歲男性，癲癇，既往結(jié)腸癌。

強(qiáng)化 CT 顯示上矢狀竇「空三角」征（箭頭），右側(cè)額葉出血（*）。

 2. MRI 

MRI 對(duì)靜脈血栓較 CT 敏感，T2 或 FLAIR 可見(jiàn)血管留空影，但慢血流或血液湍流可模擬靜脈竇血栓。

病例 3

29 歲，女性，頭痛。

a、b 圖 FLAIR 和 T2 顯示左側(cè)橫竇缺乏流空影，c 圖 MRV 顯示左側(cè)橫竇不顯影。為進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，給予增強(qiáng) MRV 檢查，顯示左側(cè)橫竇正常血流。

血栓信號(hào)隨著時(shí)間而改變，1-5 天為 T1 等信號(hào)，T2 低信號(hào)（脫氧血紅蛋白）；6-15 天為 T1、T2 高信號(hào)（高鐵血紅蛋白）；＞15 天為 T1 等信號(hào)，T2 等或高信號(hào)。

病例 4

27 歲，女性，嚴(yán)重頭痛 7 天。

a、b 圖顯示 T1、T2 右側(cè)橫竇高信號(hào)影（箭頭）；MRV 顯示右側(cè)橫竇不顯影。

靜脈竇血栓可引起腦實(shí)質(zhì)信號(hào)改變，并且根據(jù)病變位置可預(yù)測(cè)靜脈血栓的位置。雙側(cè)矢狀竇旁病變提示上矢狀竇血栓，顳枕葉和同側(cè)小腦病變提示橫竇病變。

腦實(shí)質(zhì)除表現(xiàn)為血管源性或細(xì)胞毒性水腫、出血外，還可表現(xiàn)為腦回水腫；彌漫性水腫伴腦溝消失；腦池和腦室縮??；腦回增強(qiáng)，可延伸至白質(zhì)；硬腦膜和軟腦膜增強(qiáng)；硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

有時(shí)，影像學(xué)診斷困難，平掃及時(shí)間飛躍法成像的 MRV 常存在偽影，增強(qiáng) MRV 是最佳的選擇。

病例 5

62 歲，女性，癲癇，既往胃癌晚期。

a、b 顯示 FLAIR 顳葉皮層下高信號(hào)，ADC 值增高；c 增強(qiáng) MRV 顯示左側(cè)橫竇充盈缺損；d 治療后 4 個(gè)月復(fù)查可見(jiàn)左側(cè)異常信號(hào)將近消失。

病例 6

41 歲，女性，頭痛，癲癇。

a 右側(cè)顳葉皮層腫脹；b MRV 顯示右側(cè)橫竇和乙狀竇顯影不良。

大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈匯合形成大腦大靜脈（Galen 靜脈），后又與下矢狀竇合并形成直竇。深靜脈系統(tǒng)引流丘腦，透明隔，基底節(jié)區(qū)，腦干上段，額頂顳葉深部白質(zhì)靜脈。

非強(qiáng)化 CT 可顯示腦靜脈和靜脈竇高密度，但需要強(qiáng)化 MRV 進(jìn)一步驗(yàn)證。MRI 平掃顯示雙側(cè)丘腦腫脹（86% 患者），可延伸至雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，可同時(shí)存在血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫，甚至存在出血轉(zhuǎn)化。單側(cè)受累較少見(jiàn)。

病例 7

50 歲，女性，精神萎靡。

a 圖 CT 顯示雙側(cè)丘腦低密度影；b 圖顯示大腦內(nèi)靜脈高密度影；c 圖 FLAIR 顯示雙側(cè)丘腦水腫；d 圖 T2*顯示左側(cè)丘腦出血。

病例 8

21 歲，女性，頭痛，既往口服避孕藥。

a、b 圖 DWI 顯示基底節(jié)區(qū)、丘腦高信號(hào)，ADC 顯示相對(duì)應(yīng)病灶顯示低信號(hào)，符合細(xì)胞毒性壞死；c 圖大腦內(nèi)靜脈及橫竇高信號(hào)影；d 圖 SWI 顯示大腦內(nèi)靜脈低信號(hào)，左側(cè)丘腦出血。

孤立的腦部深髓靜脈血栓和腦深靜脈血栓相關(guān)，深部髓靜脈血栓可以導(dǎo)致腦出血。下面介紹一例孤立的紋狀體上靜脈血栓。

病例 9

20 歲，女性，無(wú)既往史，吸煙和口服避孕藥史，頭痛，發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力和構(gòu)音障礙。

CT 顯示右側(cè)側(cè)腦室旁高密度。SWI 和 DWI 支持血栓信號(hào)，T1 MRPAGE 顯示右側(cè)紋狀體上靜脈顯影不良。

皮層靜脈包括側(cè)裂靜脈，Labbe 靜脈，Trolard 靜脈、凸面上靜脈。主要是引流皮層和皮層下白質(zhì)靜脈至靜脈竇。

皮層靜脈難以診斷，常根據(jù)間接征象來(lái)懷疑，例如水腫或局灶性皮層出血，側(cè)支靜脈突出或相鄰靜脈充血。

非增強(qiáng) CT 可以表現(xiàn)為「繩索」征，而在 MRI 平掃中可見(jiàn)因時(shí)間不同而信號(hào)改變的血栓影，SWI 較 MRV 和 CTV 診斷皮層靜脈血栓更敏感。

病例 10

11 歲，男孩，急性淋巴細(xì)胞白血病。

a 圖 CT 顯示皮層靜脈高密度「繩索征」；b 圖 T1 顯示靜脈高信號(hào)；c 圖 SWI 顯示皮層低信號(hào)；d 圖 FLAIR 顯示皮層下水腫。

病例 11

66 歲男性，癲癇發(fā)作 1 周入院，既往舌癌病史。

A-D 圖非增強(qiáng) CT 顯示 Labbe 靜脈高密度（容易誤診為硬膜下血腫）。

頭顱 MRI 和 MRV 驗(yàn)證診斷。

A-D 圖：T1 顯示等信號(hào)；T2 顯示低信號(hào)，F(xiàn)LAIR 顯示稍低信號(hào)伴左側(cè)顳葉水腫。E 圖：T2*序列顯示低信號(hào)；F 圖：相應(yīng)區(qū)域 DWI 表現(xiàn)為低信號(hào)；G-H 圖：冠狀位和軸位 MRV 顯示左側(cè) Labbe 靜脈消失。

練習(xí)題：

患者女，62 歲，主因頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐 5 天，加重 1 天入院。

查體：嗜睡，音調(diào)降低，可完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射存在，雙眼球各方向活動(dòng)可，無(wú)復(fù)視及眼震。

雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不偏，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射一致對(duì)稱，雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)一致對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

影像學(xué)見(jiàn)下圖：

該患者要如何診斷？