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文／金華市中醫(yī)醫(yī)院 臧敏 近因一老病人的舌、脈、癥不相符，處方用藥一時不知該“舍脈從證”亦或“舍證從脈”，于是見縫插針地啃起李士懋教授的《平脈辨證脈學(xué)心得》。剛翻開前言提要，便似胸有明燈，豁然開朗。教授言其臨床前十幾年主要倚重舌診，因舌診比較直觀、易於觀察，臨證既久，發(fā)現(xiàn)一些舌證不符的現(xiàn)象，漸漸轉(zhuǎn)而倚重脈診，反復(fù)驗證于臨床，發(fā)現(xiàn)“以脈診為中心”的辨證論治方法，多能取得預(yù)期效果。尤其對一些疑難久治不愈的病人，常能另辟蹊徑，取得較好療效。 平者，憑也，平脈辨證就是以脈為主要依據(jù)進(jìn)行辨證論治，以脈定證，以脈定方。平脈辨證也是李士懋教授最具代表性的學(xué)術(shù)思想。證是如何確立的呢？仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，說明仲景辨證，雖也四診合參，但開首即設(shè)“辨脈法”與“平脈法”兩篇，說明仲景對脈診的重視。李士懋教授在五十年讀經(jīng)典、勤臨床的基礎(chǔ)上，博采眾長、崇尚經(jīng)方，不斷深入挖掘仲景開創(chuàng)之辨證論治理論體系，最終形成了“以脈診為中心”的平脈辨證法。 通覽《平脈辨證脈學(xué)心得》全書，教授側(cè)重于闡述他對于脈的認(rèn)識，故言“脈學(xué)心得”。教授告誡臨床當(dāng)胸有全局，首辨虛實，倡平脈辨證，方無定方，法無定法，動態(tài)診治。全文深入淺出，系統(tǒng)闡述了平脈辨證的原理、方法等。首先分析脈如何形成——脈之形成，一言以蔽之，乃氣與血耳。脈乃血脈，賴血以充盈，靠氣以鼓蕩。氣血是打開脈學(xué)迷宮的鑰匙。余嘗讀《傷寒》，知平脈之法有陰陽脈法、五行脈法、臟腑脈法、三部九候獨取寸口等。后世醫(yī)家對于平脈，也多有發(fā)揮。但大道至簡，要之不外氣與血。寸為陽，尺為陰，左手心肝腎，右手肺脾命。引入陰陽化生五行、五行運化六氣的理論來理解，心主血脈，肝藏血，心為君火，肝腎同源藏相火，水生木，木生火，所以切左手脈所應(yīng)為“血與火”的問題；肺主氣司呼吸，脾主后天之氣，升清運化，是中氣健、宗氣密，命門之火能生土，土能生金，脾主運化水濕，肺為水之上源，命門藏于腎，腎主水，所以切右手脈所應(yīng)為“氣與水”的問題。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之徵兆也”，故脈之象，象的是全身的陰陽氣血的問題。這也符合現(xiàn)代科學(xué)的全息原理，從一段脈的資訊表型我們可以推斷整個生物體的資訊表達(dá)。 余自思忖，辨脈的過程，實似西醫(yī)的循證的過程。我們的各種檢驗、檢查時循證的手段，也可以理解為中醫(yī)四診的延伸。教授在書中也提到他對于類似問題的看法。他常因覺得學(xué)得不夠而遺憾，因為這些診查的手段對了解病情、判斷療效預(yù)后非常有益。 在書的后半部分醫(yī)案中，教授對于患者心電圖的變化也是記錄得非常詳盡的。教授自然是經(jīng)歷過中醫(yī)、西醫(yī)大爭論的年代，如書中言，雖努力學(xué)習(xí)運用西醫(yī)知識，仍為純中醫(yī)，純在“我辨證用藥時，絕不用西醫(yī)理論摻和，嚴(yán)格按照中醫(yī)理論體系辨證論治”。而今放眼中醫(yī)界，雖科班學(xué)習(xí)中醫(yī)數(shù)年，仍不能言其入中醫(yī)之門。全盤否定中醫(yī)者有之，用西醫(yī)理論牽強附會者也有之，或許李士懋教授的追求真理、實事求是的作風(fēng)能給我們現(xiàn)代中醫(yī)生提供一個中醫(yī)、西醫(yī)匯通的思路。 明白了脈診的原理，認(rèn)識了辨脈的目的，最重要是掌握診脈的方法。教授將脈象分解為脈位、脈體、脈力、脈率、脈幅、脈形七個要素。脈位分浮中沉，脈體分長短、闊窄，脈力分有力無力、當(dāng)以沉候為準(zhǔn)，脈率有徐疾之別，脈律有齊歇之分，脈幅分大小，脈形有常、變。并提出虛實為診脈之大綱，又指出“無論浮取脈力如何，只要沉取無力即為虛，沉取有力即為實”。 書中對于“遲脈、數(shù)脈不以至數(shù)論”的觀點，也吸引了我。教授分析，若僅以至數(shù)分，脈書皆有“寸遲、關(guān)遲、尺遲”之分，再如《金柜要略·胸痹心痛短氣》篇有“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，寸關(guān)尺本一脈相貫，一氣而動，三部脈率應(yīng)是相等的，不可能出現(xiàn)各部至數(shù)不一的情況。故遲脈、數(shù)脈不以至數(shù)論，而把脈的每次搏動、來去皆遲而慢的脈，不論至數(shù)為三至、四至、五至皆曰遲。我的理解，正常成人平均心率（即脈率）60-100次/分，平均呼吸16-18次/分，可以算出一息（即一呼一吸）當(dāng)中脈率可為三至到六至，這是人的體質(zhì)、基礎(chǔ)狀況。若平素一息三至者，若變?yōu)橐幌⑽逯?，則必有脈來去加速的現(xiàn)象，是為數(shù)脈；同理相反，平素一息六至者，若變?yōu)橐幌⑷⑺闹?，則必有脈來去減速的現(xiàn)象，是為遲脈。這樣理解也符合動態(tài)診治的原則。結(jié)合書后半部分的脈案，時常見教授描述“脈減”，脈減一分、減三分、減五分，這正是動態(tài)診治原則的體現(xiàn)。就好比我們用動態(tài)心電圖評估病情、隨訪其變化，其實非常符合中醫(yī)恒動、“變?yōu)椴蛔儭钡恼軐W(xué)觀。 診脈是為弄清楚三指之下為何種脈，即脈象的分類。教授對于脈象的分類，有其自己的見解，認(rèn)為就后世較多尊崇的《頻湖脈學(xué)》27種脈中，可刪減儒、伏、牢、革、長、短這6種脈。對于此，余自身學(xué)識淺薄，目前未能體會。但從中我學(xué)會了“師古而不泥古”的思想，也算有所得吧。 閱讀李士懋教授《平脈辨證脈學(xué)心得》一書，初步領(lǐng)會到他的脈學(xué)思想有：脈是辨證論治的靈魂、核心；脈有其形成的物理生物學(xué)原理、非玄學(xué)；臨床可以脈定病性、定病位、定病情程度、定病勢預(yù)后，即以脈的四定來定證；四診之中切脈的權(quán)重最大；脈無假，所謂從舍，關(guān)鍵在於是否識脈；脈診提綱當(dāng)取太過不及，以沉候有力無力為辨。 讀書之余，難免感慨。中醫(yī)傳承到我們手里，適逢講科學(xué)、講大數(shù)據(jù)的時代。對于脈診，我們要繼承、要思考的東西很多，力求既不夸大其作用、也不否定其作用?？茖W(xué)有兩個很重要的精神，一是自我質(zhì)疑、二是自我進(jìn)化。我們應(yīng)引入這兩個精神來看待脈診。臺灣中山大學(xué)物理學(xué)創(chuàng)系主任王唯工教授在《氣的樂章》中對脈診進(jìn)行了這樣的解釋，“心臟把血液打出來，之所以能夠送到器官和血管中去，跟共振有關(guān)，而氣就是一種共振。”王唯工教授以壓力和共振理論來類比氣血在人體中的運作，成功的找出了脈搏與生理現(xiàn)象的關(guān)聯(lián)，不僅為西醫(yī)迴圈理論找到一個新的出口，也為中醫(yī)脈診理論建立了一套現(xiàn)代化語言。也許突然有一天，我們用更結(jié)構(gòu)化、數(shù)據(jù)化的模型來表達(dá)中醫(yī)思維，中醫(yī)理論就完成了傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)的對接。
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