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《病機(jī)匯論·陸序》：“醫(yī)者道慣三才，必明乎先天后天之理，陰陽變化，與夫賦稟清濁，人事進(jìn)退，古今強(qiáng)弱，分?jǐn)?shù)九土高下燥濕之異，而后可以究其變，而不窮于法。若僅襲師說，睹形似求去病也遠(yuǎn)矣！……治病之道，不知方者固非，執(zhí)古方者亦非，其機(jī)至神，不可執(zhí)直，與禪機(jī)相合，以圓通無礙為妙諦?！瞬豢梢詿o學(xué)，尤不可以無悟也。夫理非學(xué)不精，機(jī)非悟不活，唯博極群書，融會貫通，如蜜之成，包諸所有，亦復(fù)真諸所有，隨機(jī)印合，神妙莫測，如是而后為真學(xué)，如是而后化為神?！?br> 中醫(yī)學(xué)理論以活生生的人為客觀，建立在多維時(shí)空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命基礎(chǔ)之上，把生命看成是天地氣交的生命，把人看成是天人相應(yīng)的人，辨證論治是中醫(yī)理論運(yùn)用到實(shí)踐中去的基本途徑，同樣以活生生的人為實(shí)際對象，以動態(tài)關(guān)聯(lián)性的多維時(shí)空為客觀基礎(chǔ)。辨證論治面對的是活生生的人，每一個(gè)人都有著自己的生命特殊性，“隨證治之”的臨床決策，存在因人制宜的隨機(jī)性。如婦女多生氣，肝易郁也，故勿忘肝氣之條達(dá)，當(dāng)疏肝則需疏肝；女子以血為本，血脈容易失和，故要注意血脈之虛實(shí)，或活之、或補(bǔ)之。老人易滯，經(jīng)絡(luò)血脈不暢，故補(bǔ)勿忘其通；小兒易積，神氣稚弱，易寒易熱，故和神氣、消積滯，寒溫要適可而止。電腦手機(jī)控者，督脈、太陽經(jīng)氣易傷，或風(fēng)入而阻滯，或精虧而腎弱，脊柱病也，故當(dāng)通陽氣以疏風(fēng)，溫督補(bǔ)精以強(qiáng)脊。好飲酒者，濕熱積于肝脾，元?dú)庖滋摚食凉駸岙?dāng)佐益氣；好喝飲料者，痰濁內(nèi)生于肌腠，而成肥胖，皆阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，故化痰濕應(yīng)佐活絡(luò)。 辨證論治沒有一成不變的證候標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一成不變的治法方藥。舉個(gè)例子吧。有段時(shí)間流傳很火的一句話：“早吃生姜如參湯，晚吃生姜似砒霜”，理論上頭頭是道，但在每一個(gè)活生生的人，就不一定正確了。活生生的人的體質(zhì)稟賦有寒熱之偏，疾病有陰陽之分，脫離活生生的人，孤立地根據(jù)生姜的性能，機(jī)械地按早晚而分為“參湯”和“砒霜”，是很不科學(xué)的。生姜調(diào)料幾乎家家在用，若作為保健和治病，那就因人而異、因病而異了，絕不能把用早晚時(shí)間絕對化。如果把早晚的時(shí)間，作為吃姜的標(biāo)準(zhǔn)，那么，冬天無論早晚是不是都“吃生姜似砒霜”呢？因應(yīng)自然時(shí)空的生長收藏的生命活動，春天猶如一天的早上，陽氣生發(fā)，冬天猶如同一天的晚上，陽氣潛藏，把時(shí)間絕對化，冬天也就不能吃姜了。 《霍亂論》：“凡一病有一病之宜忌，先議病后議藥，中病即是良藥。故投之而當(dāng)，硝黃即是補(bǔ)藥；投而不當(dāng)，參朮即是毒藥”。病機(jī)不同、體質(zhì)不同，生姜宜忌不同。該不該吃姜，不是時(shí)間決定的，而是活生生的人的陰陽寒熱的體質(zhì)和病機(jī)決定的。體寒之軀，性寒之證，只要用之得當(dāng)，無論早晚、冬夏，吃姜都如“參湯”，若熱性之軀，性熱之證，無論早晚、春秋，吃姜都是“砒霜”。從具體的人出發(fā)，以體質(zhì)和證候病機(jī)為依據(jù)，該吃姜?jiǎng)t吃姜，不該吃姜?jiǎng)t不吃姜，這就是圓機(jī)活法。不論體質(zhì)之寒熱，不分證候病機(jī)之陰陽，以為早吃生姜就如參湯，晚吃生姜就似砒霜，就可能不是養(yǎng)生治病，而是傷生害命了。 中醫(yī)數(shù)千年，有無數(shù)行之有效的處方，為什么許多疾病的療效還是不盡人意？方藥是死的，而人是活的，用死方治活人的病，沒有圓機(jī)活法療效很差。圓機(jī)活法本質(zhì)上就是一個(gè)用的問題，把用的問題解決了，臨床療效才能提高。辨證論治用方，不按照癥狀標(biāo)準(zhǔn)對號入座，而是根據(jù)“觀其脈證，知犯何逆”的臨床證候“隨證治之”。方藥是治病的工具，在技術(shù)高超的人手里，可有事半功倍之效，在不懂辨證論治的人手里，效果就很差，還可能發(fā)生表里虛實(shí)之相反，傷害無辜后患無窮。 辨證論治的臨床模式，強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，從理論到臨床，要以就診病人的生命客觀為依據(jù)，以“辨癥求機(jī)”形成的證候病機(jī)為目標(biāo)。圓機(jī)活法不是無原則、無規(guī)范地隨心所欲，醫(yī)生的臨床思維必須服從病機(jī)邏輯規(guī)范，在中醫(yī)藥理論框架內(nèi)，遵循理、法、方、藥、護(hù)的病機(jī)對應(yīng)原則，該吃姜，無論早晚都是“參湯”，不該吃，無論早晚都是“砒霜”。姜是“參湯”還是“砒霜”，取決于體質(zhì)稟賦，取決于證候病機(jī)性質(zhì)，關(guān)鍵在“適”與“不適”。 臨床的證候病機(jī)，與就診病人所在的自然環(huán)境、文化環(huán)境及其生活習(xí)慣有關(guān)。生活環(huán)境是多樣的，自然環(huán)境是變化的，飲食起居是不同的，只有根據(jù)就診病人的生命實(shí)際來決定治法方藥，才合乎多維聯(lián)系的自然客觀。運(yùn)用過去的方藥治療今天的疾病，不管是經(jīng)方還是時(shí)方，或自己的經(jīng)驗(yàn)方，都必須遵循“隨證治之”原則，該用原方就用原方，該加減就加減，皆以病機(jī)為準(zhǔn)繩。 圓機(jī)活法是中醫(yī)藥理論規(guī)范下的圓機(jī)活法，是以證候病機(jī)為對應(yīng)的圓機(jī)活法，不是隨心所欲的圓機(jī)活法！以病邪之內(nèi)外，氣血之寒熱，病勢之傳變等病機(jī)為目標(biāo)，四氣五味、升降浮沉等方藥性味為指南，隨臨床證候病機(jī)性質(zhì)立法、處方、用藥，就是圓機(jī)活法。癥狀不是“隨證治之”的目標(biāo)，“病”也不是“隨證治之”的目標(biāo)，只有“證”才是“隨證治之”的目標(biāo)?！白C”有表里寒熱、氣血虛實(shí)，藥有寒熱溫涼、升降浮沉，方藥之性味對應(yīng)證候之病機(jī)，是圓機(jī)活法的臨床原則。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有藥物氣味病機(jī)效應(yīng)的基本規(guī)范：“陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”辛味多散多升，苦味多寒多沉，甘味多補(bǔ)多緩，酸味多收多斂，咸味多滋多降。在這里舉例談?wù)劮剿幣c病機(jī)的對應(yīng)關(guān)系。 羌活、獨(dú)活、防風(fēng)散肌表風(fēng)寒，銀花、連翹、薄荷疏上焦風(fēng)熱；胃中積滯，焦麥芽、焦山楂、焦神曲消之；積在腸，大黃、檳榔、枳實(shí)下之。氣虛者黨參、黃芪補(bǔ)之，氣郁者制香附、烏藥行之，血虛加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)之，血瘀用紅花、桃仁活之。肝郁用柴胡、青皮，脾郁用木香、菖蒲，腎郁用澤瀉、豬苓，肺郁用麻黃、杏仁，心郁用丹參、檀香。風(fēng)痰用制南星、白附子，濕痰用半夏、蒼術(shù)，燥痰用川貝、天花粉，熱痰用青黛、海蛤殼。病在下者，久病則莫忘其升，如癃閉用桔梗提壺揭蓋；病在上者，久病莫忘其降，如膀胱咳而用春澤湯（豬苓，白術(shù)，澤瀉，桂枝，人參，茯苓）。 通經(jīng)絡(luò)以豨簽草、威靈仙，活血脈用紅花、雞血藤。柴胡、升麻、桔梗升也，枳實(shí)、沉香、檳榔降也。羌活、獨(dú)活、麻黃走表，熟地、山藥、白術(shù)守中，宣肺宜麻黃、杏仁，納氣用五味子、山茱萸?；鹉鏆饽嬲弋?dāng)降當(dāng)泄，黃柏、大黃、沉香；氣陷不升者當(dāng)升當(dāng)補(bǔ)，黃芪、升麻、柴胡。養(yǎng)肝益脾勿忘疏泄，則逍遙散之君柴胡；養(yǎng)陰復(fù)脈不忘心陽，故炙甘草湯佐桂枝。養(yǎng)脾陰者當(dāng)佐去濕之藥，故參苓白術(shù)散用薏苡仁；補(bǔ)腎陰者當(dāng)助藏納之味，故六味地黃丸之用山茱萸。當(dāng)泄才泄，地黃丸用丹皮、澤瀉、茯苓，防止留邪為患；當(dāng)藏勿泄，如左歸飲、右歸飲，以奏補(bǔ)陰補(bǔ)陽之功。外感者，氣虛不補(bǔ)恐邪內(nèi)陷而成留邪之患，故敗毒散之用人參；內(nèi)傷者，氣滯不行恐虛者難復(fù)，故歸脾湯之用木香。 再如降胃氣莫如枳實(shí)、大黃，通心陽莫如桂枝、薤白，宣肺氣莫如麻黃、桔梗，疏肝氣莫如柴胡、香附。通血絡(luò)以穿山甲，行肌表以羌活，通經(jīng)絡(luò)以威靈仙，通督脈以獨(dú)活，達(dá)四肢用桂枝，上頭目以白芷，引藥下行者牛膝，載藥上行者桔梗。風(fēng)藥多升浮，滋膩多沉降，辛味多升，苦味多降，甘味多補(bǔ)，酸味多收。氣虛者溫補(bǔ)防其熱燥，血虛者滋養(yǎng)避免寒凝，精虧者滋補(bǔ)宜沉，但勿傷脾胃之運(yùn)化，液枯者清潤當(dāng)養(yǎng)，但勿礙經(jīng)隧之通暢……，“隨證治之”諸多變化，無不遵循中醫(yī)藥理論的原則，循規(guī)蹈矩而又靈活對應(yīng)。 病有其常，也有其變。一般病機(jī)規(guī)律易知，特殊病機(jī)情況難辨，但原則就是一個(gè)，只要證候病機(jī)需要，有汗用麻黃汗才能止，如陽虛肺寒，麻黃配附子寒散陽復(fù)則汗止；腹瀉用大黃瀉才能愈，如積滯在腸，大黃配檳榔積去腸寧則瀉愈；若風(fēng)寒在表營血虧虛，無汗不能發(fā)汗，發(fā)汗則生變，養(yǎng)營血自能得汗；火熱上沖口鼻出血，單單止血無功，泄火降氣則血自止。故見咳休止咳，發(fā)燒莫退燒，方貴對“證”，藥貴活用，何愁立竿見影之效。 上醫(yī)醫(yī)命，中醫(yī)醫(yī)病，下醫(yī)醫(yī)癥！《醫(yī)學(xué)源流論·治病不必顧忌論》：“如怯弱之人，本無攻伐之理，若或傷寒而邪入陽明，則仍用硝黃下藥，邪去而精氣自復(fù)；如或懷妊之婦。忽患癥瘕，必用桃仁、大黃以下其瘕，瘀去而胎自安；或老年及久病之人，或宜發(fā)散，或宜攻伐，皆不可因其血?dú)庵?，而兼用補(bǔ)益；如傷寒之后，食復(fù)、女勞復(fù)，仲景皆治其食，清其火，并不因病后而用溫補(bǔ)?！北孀C論治的人性靈魂，就是尊重活生生的人的生命，以恢復(fù)因應(yīng)協(xié)調(diào)性的生命之和為根本，重建病人的自然順應(yīng)性和社會適應(yīng)性。中醫(yī)經(jīng)典理論和中藥氣味功效，是圓機(jī)活法的理論基礎(chǔ)，不知中藥之四氣五味不能為醫(yī)，不了解經(jīng)典理論之天人相應(yīng)不能為醫(yī)。 中醫(yī)不能像西醫(yī)那樣醫(yī)藥分家，分家不利于中醫(yī)臨床發(fā)展?！夺t(yī)學(xué)源流論·卷上·醫(yī)必備藥論》：“古之醫(yī)者，所用之藥皆自備?！运我院?，漸有寫方不備藥之醫(yī)，其藥皆取之肆中，今則舉世皆然。夫賣藥者，不知醫(yī)，猶之可也；乃行醫(yī)者，竟不知藥，則藥之是非真?zhèn)?，全然不同，醫(yī)者與藥不相謀，方即不誤，而藥之誤多矣?！敝嗅t(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的第一站應(yīng)該是中藥房，識飲片、知炮制，對中藥氣、味有比較實(shí)在的了解之后，再跟師學(xué)習(xí)臨床辨證論治。獨(dú)立臨床的醫(yī)生，應(yīng)時(shí)常到藥房去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，看看藥材，嘗嘗飲片，熟悉熟悉中藥材品質(zhì)的實(shí)際狀況?，F(xiàn)在市場經(jīng)濟(jì)，為了效益而不顧質(zhì)量的情況時(shí)有發(fā)生，要是對飲片質(zhì)量沒有一個(gè)基本的了解，不道地的用量小了無效，道地的用量大了有害。中醫(yī)對于中藥，就像士兵對于武器，不知武器的狀況，如何治病逐寇！ 圓機(jī)活法的基本特征，就是方無死方，法無定法，法因“證”而立，藥因人而施。有人把《傷寒論》的處方神圣化，不僅藥不能加減，量也絕對不能變。不可否認(rèn)，確有以《傷寒論》原方治病效果非凡者，但太過絕對，恐怕有失仲景之旨。不說《傷寒論》原方本有加減，如小青龍湯、小柴胡湯、四逆散等，就是學(xué)習(xí)《傷寒論》原條文，也應(yīng)該知道辨證論治的基本原則，是“見病知源”而“隨證治之”，不能墨守成方。歷代總有將《傷寒論》方絕對化的觀點(diǎn)，就是今天有人講到《傷寒論》處方，也過度地強(qiáng)調(diào)立規(guī)矩、定準(zhǔn)繩的一面，而忽視了“隨證治之”的圓機(jī)活法。 學(xué)習(xí)《傷寒論》在于學(xué)辨證論治的病機(jī)法度，掌握“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的內(nèi)在精神，修煉辨證論治的邏輯思維。辨癥而求病機(jī)，因病機(jī)而立法，因法而組方，這才是《傷寒論》的精神實(shí)質(zhì)。為了克服固守古方而治今病帶來的弊端，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》專門論述“古今元?dú)獠煌保f：“古人有言，‘用古方療今病，譬之拆舊料改新房，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎？’是有察于古今元?dú)庵煌病！斓爻蹰_，氣化密濃，則受氣常強(qiáng)；及其久也，氣化漸薄，則受氣常弱。故東漢之世，仲景處方，轍以兩計(jì)；宋元而后，東垣、丹溪不過錢計(jì)而已。豈非深明造化，與時(shí)皆行者歟？今去朱李之世，又五百年，元?dú)廪D(zhuǎn)薄，乃必然之理，所以抵擋承氣，日就減削，補(bǔ)中歸脾，日就增多。臨證施治，多事調(diào)養(yǎng)，專防攻伐；多事溫補(bǔ)，痛戒寒涼，此今時(shí)治法之變通也?！彼J(rèn)為中醫(yī)是“與時(shí)皆行”的醫(yī)學(xué)，臨床必須根據(jù)具體的情況來確定治法方藥。 圓機(jī)活法不僅體現(xiàn)在“辨癥求機(jī)”和處方用藥上，還體現(xiàn)在中藥煎服上。由于證候標(biāo)準(zhǔn)、證候規(guī)范的機(jī)械、僵化之風(fēng)，加上煎藥機(jī)的推廣普及，中藥的煎服基本不講圓機(jī)活法了，要么一劑藥二煎，混合分兩次服；要么一劑藥加多少碗水，煎取多少碗，一次服多少毫升；要么規(guī)定一劑藥服幾天，無論病勢之緩急，患病之久暫，統(tǒng)統(tǒng)按照標(biāo)準(zhǔn)叮囑病人，病人因此形成了一種固有的服藥觀念。很多病人在拿到處方之后，并不問怎么煎怎么服，直接就問一劑藥服多少天，好像服中藥就必須跟西藥一樣，嚴(yán)格劑量、嚴(yán)格時(shí)間，至于病情如何、脾胃如何、治法如何、服藥后反應(yīng)如何等，一律不管不顧，按照時(shí)間就好。 根據(jù)證候病機(jī)、病人體質(zhì)、藥材毒性、服后反應(yīng)等等具體情況，確定具體的煎服方法，圓機(jī)活法才能落到實(shí)處。張仲景用桂枝湯，服后啜熱稀粥，微汗出愈則停后服，不汗，則續(xù)服“小促其間”，而“病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑”；用抵當(dāng)湯，“不下，更服”；用十棗湯，“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下后，病不除者，明日更服加半錢，得快利下后，糜粥自養(yǎng)”；用烏頭湯，先用蜜二升煎烏頭，煎至一升取出烏頭，和其它四味藥同煎，“以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中更煎之，服七合。不知，盡服之?！睂W(xué)習(xí)《傷寒論》可以深深感受到，作為中醫(yī)，要真正地辨證論治，一切都必須從病人的實(shí)際情況出發(fā)，尊重活生生的人的生命客觀，該續(xù)服則續(xù)服，該止后服則止后服，該大劑量則大劑量，該頻服就頻服，不能用統(tǒng)一模式去治療活生生的人的疾病。 辨證論治貴在圓機(jī)活法，沒有圓機(jī)活法，就不是辨證論治?！稖夭l辨》：“治外感如將，治內(nèi)傷如相，治治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)?！瓱o不偏之藥，則無統(tǒng)治之方。……天下有一方而可以統(tǒng)治四時(shí)者乎？宜春者即不宜夏，宜春夏者更不宜秋冬。余一生體認(rèn)物情，只有五谷作飰（fan），可以統(tǒng)治四時(shí)餓病，其它未之聞也。”不僅天下無一方可以通治所有疾病，而且無一法可以通用于所有疾病，證候能夠標(biāo)準(zhǔn)乎？處方能夠僵化乎？ ——病機(jī)與臨床·53 |
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