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下肢深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療 DVT的介入治療內(nèi)容與方法較多，常需根據(jù)DVT的分型和臨床分期使用。幾種方法的綜合性介入治療可提高療效。須重視急性期和亞急性期DVT的導(dǎo)管溶栓治療，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期，堅(jiān)持溶栓治療后的全身用藥，減少深靜脈功能不全的發(fā)生。 下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，使血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞，DVT如在急性早期沒有得到有效的治療，常導(dǎo)致靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS）。DVT分為中央型、混合型和周圍型，其中中央和混合型對(duì)肢體功能危害較大。對(duì)DVT實(shí)施導(dǎo)管介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性等方面考慮。 （1）安全性：對(duì)長(zhǎng)段急性血栓介入治療前，植入濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。 （2）時(shí)效性：急性DVT一旦診斷明確，應(yīng)盡快做導(dǎo)管溶栓治療，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜黏連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。 （3）綜合性：對(duì)DVT常采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除術(shù)，對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。 （4）長(zhǎng)期性：在介入導(dǎo)管溶栓后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。 導(dǎo)管溶栓的適應(yīng)證 （1）急性DVT。 （2）亞急性DVT。 （3）DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 禁忌癥 （1）3個(gè)月內(nèi)有腦出血和手術(shù)史，1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史。 （2）患肢有較嚴(yán)重感染。 （3）急性髂股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者。 （4）難治性高血壓（血壓>180/110mmHg）。 （5）75歲以上慎重選擇。 溶栓途徑 順行溶栓：經(jīng)患肢腘靜脈穿刺置管；經(jīng)患肢股靜脈置管；患肢小隱靜脈切開置管。 逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管溶栓；經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 溶栓藥主要為r-tPA和尿激酶，溶栓時(shí)間不超過(guò)7天。 術(shù)后處理 （1）靜脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓2-3天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，這種情況通常不需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。 （2）要求術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診，彩超復(fù)查通暢情況。 并發(fā)癥的防治 （1）出血和溶血。在抗凝過(guò)程中，要密切觀察皮下、粘膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對(duì)出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除術(shù)。 （2）殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)。溶栓治療中血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在溶栓過(guò)程中宜同時(shí)注入肝素抗凝，皮下注射低分子肝素，保留導(dǎo)管3-7天。 （3）肺栓塞。在溶栓過(guò)程中如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咳血、動(dòng)脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞。在溶栓前，對(duì)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，植入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防肺栓塞的有效辦法。年齡較輕者，術(shù)后可視情況去除濾器。 療效評(píng)價(jià) DVT的導(dǎo)管溶栓治療可在出院前和出院后6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行，根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果將療效分為4級(jí)。 優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，治療后周徑差<> 良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，周徑差1.0-1.5 厘米，造影顯示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對(duì)比劑無(wú)明顯滯留，管壁光滑。 中：患肢周徑、張力、活動(dòng)度有較明顯改善，造影血流部分恢復(fù)，有較多的側(cè)支血管，對(duì)比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。 差：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無(wú)明顯改善，周徑差>2.0厘米，造影示血流無(wú)恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對(duì)比劑有明顯滯留，管壁不光滑。 評(píng)級(jí)為優(yōu)、良、中者治療有效。 作者：北 血管外科蘭勇 來(lái)源：選自醫(yī)學(xué)空間戰(zhàn)略合作伙伴《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處！ 醫(yī)學(xué)空間—醫(yī)療科技領(lǐng)域?qū)W術(shù)社群平臺(tái) 四大主版塊：MS.TV，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，行業(yè)資訊，醫(yī)友圈 長(zhǎng)按二維碼關(guān)注 ·END· |
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